Item 232 - Insuffisance cardiaque de l'adulte
Dernière mise à jour le 20/06/2018 par Alexandre NAVIDI

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Mises à jour

20/06/2018

Mise à jour mineure : -partie stratégie thérapeutique dans l'insuffisance cardiaque chronique -partie dispositifs implantables et notamment resynchronisation

27/01/2018

Mise à jour selon dernières recommandations en date ESC 2016 : - nouvelle nomenclature selon FEVG ajoutée - modifications étiologies avec ajout partie iatrogène/toxique au vu de la prévalence en augmentation - partie signes cliniques et examen physique plus complète avec notamment ceux atypiques - arrivée et ajout à la fiche de l'IRM cardiaque - modification du bilan biologique avec apparition de l'Hb1aC, importance du bilan martial devant des études en faveur d'une réduction de la mortalité en cas de correction par ferrinject même en l'absence d'anémie - ajout et modification des indications de la resynchronisation et des DAI (changements de l'ESC )

27/04/2017

Spironolactone contre-indiquée si DFG < 30 mL/min

06/11/2016

- MAJ concernant le retour à domicile des patients insuffisants cardiaques ( programme PRADO)

08/10/2016

08/10/16 : modification modalité vaccination anti pneumo dans ICC

17/04/2016

Corrections minimes

15/02/2016

Item revu et conforme au programme

30/10/2015

MAJ fiche Modification de l'algorithme thérapeutique Ajout de 2 tableaux

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une insuffisance cardiaque chez l'adulte.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • CM ischémique ++ / hypertrophique / dilatée / valvulaire / restrictive (ICD)
  • Crépitants / PA pincée / tachyC / galop
  • OMI / RHJ / TJ / HMG / éclat du B2
  • ETT / RTx / ECG / biologie (BNP)
  • MHD: restriction sodée (< 4g/J)
  • Réadaptation cardiovasculaire
  • Traitement médicamenteux selon NYHA
  • PM de resynchronisation / DAI
  • Transplantation cardiaque: seul traitement
  • Prise en charge 100% / vaccinations
  • OAP: RTx alvéolo-interstitiel bilatéral
  • BNP: < 100pg/ml 
  • Bilan infectieux: BU-ECBU – hémoC
  • ECG-tropo + ETT systématiques
  • USIC / assis / restriction hydro-sodée
  • O2: CPAP / diurétique / dérivés nitrés
  • Introduction de l’IEC au décours
  • FEVG < 45% =  ICG
  • Dyspnée d’effort: stade NYHA
  • ETT / RTx / ECG / BNP
  • Prise en charge des FdR CV
  • Education du patient
  • CI formelle à l’alcool
  • IEC / BB / anti-AldoS / furosémide
  • OAP = facteur déclenchant
  • Prise des constantes (T-SpO2)
  • Troponine + GDS devant OAP
  • Arrêt des BB- à discuter si OAP
  • Furosémide = supp. en K+
  • Diurétiques et DN CI si choc

A. INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

Généralités

Définition

  • Insuffisance cardiaque (IC) = inadaptation du débit cardiaque aux besoins
  • En pratique, insuffisance cardiaque systolique
    • IC = symptômes d’IC (dyspnée/asthénie/OMI) au repos ou à l’effort
    • et preuve objective d’une dysfonction cardiaque (FEVG < 40% +++) / BNP augmenté (ESC 2016 ) / anomalie structurelle cardiaqe
  • !! Remarque
    • Dans 50% des cas: IC diastolique: fonction systolique préservée (FEVG > 45%)
    • Fréquent mais traitement très peu codifié: on ne parlera que de l’IC systolique ici
  • Depuis ESC 2016 : 3 types d'insuffisance cardiaque : FEVG conservée > 50% (personnes agées++) / modérément altérée 40- 49% / altérée < 40%

Epidémiologie

  • Fréquentp = 1 à 2% en Europe / patients âgés ++ : âge moyen = 74ans
  • Gravesurvie < 50% à 5ans (tout patient) et < 2ans (si hospitalisation pour IC)
  • Incidence en augmentation
  • …et consensuel (recommandations ESC/HAS): donc tombable +++

Physiopathologie

  • Qc = FC x VES ; VES déterminé par: pré-charge / contractilité (inotropisme) / post-charge
  • Mécanismes de l’IC
    • ↓ pré-charge: par anomalie de remplissage (↓ compliance donc ↓ VTD)
    • ↓ l’inotropisme: par altération de la contractilité (ex: sur IDM ou HVG)
    • ↑ post-charge: par HTA ++ ou RAo pour IVG (EP ou HTAP pour IVD)
  • Mécanismes de compensation
    • ↑ pré-charge: par dilatation ventriculaire (loi de Frank-Starling)
    • ↑ FC et inotropisme: par sécrétion de catécholamines (stimulation SRAA)
    • ↓ post-charge: par hypertrophie ventriculaire (loi de Laplace)

Etiologies

Insuffisance cardiaque gauche (ICG)

  • !! toutes les cardiopathies peuvent évoluer vers une ICG
  • Cardiopathies avec dysfonction systolique (et diastolique associée +++)
    • ischémiques: infarctus du myocarde = 1ère cause d’IC en Europe (> 50%)
    • dilatées: ischémiques ++ / alcool / hypothyroïdie / myocardites
    • valvulaires: RAo (Valvulopathies - Rétrécissement aortique) (!! RM: ICG avec VG normal)
    • hypertrophiques: HTA → HVG: dysfonction diastolique et systolique
    • autres: 
      • rythmique : troubles du rythme (FA ++)
      • iatrogènes/toxiques/radique : place de plus importantes liées aux séquelles de traitement du cancer anthracyclines++ / AINS / anesthésiques / alcool.. 
      • immunes : lupus/ sarcoidose/ C&S...
  • Cardiopathies avec dysfonction diastolique isolée

Insuffisance cardiaque droite (ICD)

  • ICG +++ : la 1ère cause d’ICD est l’ICG: par ↑ de la post-charge du VD
  • Etiologies cardiaques droites: IDM du VD / valvulopathie (tricuspide)
  • Etiologies pulmonaires (« coeur pulmonaire chronique »)
    • → TVO (BPCO ++ / asthme) / TVR (fibrose) / post-EP / HTAP
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 20/06/2018

Mise à jour mineure : -partie stratégie thérapeutique dans l'insuffisance cardiaque chronique -partie dispositifs implantables et notamment resynchronisation