Item 234 - Troubles de la conduction intracardiaque
Dernière mise à jour le 06/05/2018 par Alexandre NAVIDI

Signaler

Mises à jour

06/05/2018

Mise à jour selon collège de cardio: -ajout de précision sur la physiopathologie et l'anatomie -mise à jour des étiologies -précisions sur la sémiologie des BAV -ajout de certaines formes cliniques -mise à jour des traitements -précision sur les PM

27/04/2017

Corrections de coquilles ; Moyen mnémotechnique bloc de branche ; Précisions maladie de Lenègre

05/11/2016

- MAJ de la classification du BAV - Complément sur la dysfonction sinusale ( clinique, DS dégénérative vs DS par hypervagotonie )

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
  • Collège des enseignants de cardiologie - 3ème édition (2019)
Mots-clés À savoir
  • IDM / hyperK / infectieux / iatro.
  • BSA2: absence intermittente de P
  • BAV1: allongement du PR > 200ms
  • BAV2M1: allongement progressif
  • BAV2M2: onde P non suivie de QRS
  • BAV3: dissociation auriculo-ventriculaire
  • BB complet (QRS>120) / incomplet
  • BBG: RR’ en V5 / qS en V1
  • BBD: S en V5 / RSR’ en V1 
  • HBAG: axe hypergauche / BBD
  • EEP endocavitaire: ↑ HV 
  • Atropine / isoprénaline / SEES
  • Prise médicamenteuse
  • Arrêt traitement bradycardisant
  • TdC haut degré = PM
  • TdC bas degré = abstention
  • Traitement étiologique si TdC II

Généralités

Conduction intra-cardiaque normale

  • 1. Nœud sinusal (NS) : dans oreillette droite (OD), proche de la veine cave supérieure (VCS)
  • 2. Nœud auriculo-ventriculaire (NAV) : bas de l’OD, proche de l'ostium du sinus coronaire (40-50 bpm)
  • 3. Faisceau de His : haut du septum membraneux inter-ventriculaire (SIV) (35-45 bpm)
  • 4. Branches du faisceau de His : droite et hémibranches ant/post gauches (< 30 bpm)
  • 5. Réseau de Purkinje : dans endocarde (< 30 bpm)
  • Remarques:
    • Jonction atrioventriculaire = NAV + faisceau de His 
    • Catégorisation en 3 étages des voies de conduction par rapport au NAV :
      • Etage supra-nodal
      • Etage nodal 
      • Etage infra-nodal 
    • 2 types de tissus
      • Tissu nodal: NS + NAV
      • Tissu type "Purkinje" (T myocardiques différenciés ayant perdu F° contractile): faisceau de His + réseau de Purkinje 

Classification

  • Troubles de conduction de haut degré
    • = BSA 2 et 3 / BAV2 Mobitz 2 et BAV 3 (blocs infra-nodaux)
    • → symptomatiques / indication formelle à un pace-maker (PM) en l'absence d'un facteur déclenchant curable (à savoir)
  • Troubles de conduction de bas degré
    • = BSA 1 / BAV1 et BAV 2 Mobitz 1 (blocs nodaux) / BBG-BBD isolés
    • → asymptomatiques / PAS d’indication à un pace-maker hors complication

Physiopathologie

  • Type de mécanisme = 3 :
    • Dysfonction sinusale (DS)
    • Blocs atrioventriculaires (BAV)
    • Blocs de branches
  • De façon générale, retenir :
    • Atteinte infra-nodale = échappement hissien ou infra-hissien → grave : PM
    • Atteinte nodale = échappement jonctionnel → bénin : pas de PM
  • Dysfonction sinusale
    • Pathologie du NS
    • Arrêt du NS ou bloc sino-atrial → non transmission de l'activité du NS à l'atrium D
    • Fréquent chez le sujet âgé (prévalence ↑ avec l'âge)
    • DS + FA = maladie de l'oreillette (= syndrome bradycardie-tachycardie)
    • Parfois uniquement de mécanisme vagal (sujet jeune +++) car NS dépend du SN autonome
    • Rythme d'échappement peut éclore du NAV ++
    • NS vascularisé par une branche de la coronaire droite ou par la Cx
  • BAV (fréquent chez le sujet âgé ++)
    • Pathologie de la jonction atrioventiculaire 
      • Atteinte suprahissienne = nodale (NAV)
      • Atteinte hissienne et infra-hissienne
    • Cellules nodales = conduction décrémentielle dépendante du courant entrant de Ca 
    • NAV sous la dépendance du système nerveux autonome
    • Vascularisation:
      • NAV par branche de la coronaire droite (a. du NAV)
      • Faisceau de HIS  par 1ère branche septale de l'IVA et par a. du NAV
    • En cas de BAV
      • Nodal complet → échappement dans le faisceau de His (35-50 bpm)
      • (Infra-)hissien → échappement instable et lent (15-30 bpm)
  • Blocs de branche
    • Pathologie des branches du faisceau de His 
      • Blocage ou ralentissement = retard à la dépolarisation d’un ventricule → QRS élargis
    • Caractéristiques des branches :
      • PEU sensibles au SN autonome (=/= DS et BAV)
      • PEU sensibles à l'ischémie 
      • C dépourvues d'activité mécanique 

Dysfonction sinusale

Clinique 

  • Asymptomatique ++
  • Parfois lipothymies / syncopes / aggravation IC 
  • Symptômes trompeurs: faux vertiges / dyspnée d'effort / asthénie chronique / angine de poitrine 
  • Si associée à une FA : palpitations / embolie artérielle 
  • /!\ Possible tableau de troubles cognitifs chez le sujet âgé 

Etiologies 

  • Médicaments: 
    • β-bloquants 
    • IC bradycardisant 
    • Amiodarone ou autre antyarythmique 
    • Ivabradine 
    • Digitalique 
    • Clonidine 
  • Mécanisme vagal ++ (athlète, malaise vasovagal)
  • Causes cardiaques:
    • Mécanisme dégénératif idiopathique liée à l'âge +++
    • Maladie coronarienne 
    • Cardiomyopathies 
    • HTA 
    • Myocardite / péricardite 
    • Tumeurs cardiaques
    • Malformations 
  • M systémiques / cardiopathies de surcharge (amylose, etc)
  • M neuromusculaires 
  • Post-chirurgicale  
  • HTIC /Sd méningés 
  • Autres: hypothermie / septicémie / ictères rétentionnels sévères / hypoxie / hypercapnie / acidose sévère / hypothyroïdie

Diagnostic 

  • ECG ++ 
    • Bradycardie sinusale 
      • ECG : FC < 60 bpm
    • Pause sinusale 
      • ECG : pause avec onde P non visible (pathologique si > 3s)
    • BSA de type 1 
      • Définition : allongement de la conduction dans le tissu auriculaire
      • ECG : !! pas d’anomalie à l’ECG
    • BSA de type 2 
      • Définition : blocage complet et intermittent de la conduction intra-auriculaire
      • ECG :
        • Type 1 = allongement du PP jusqu'à blocage onde P = pause (pause < 2x PP le plus court)
        • Type 2 = pause intermittente (pause = multiple x PP)
    • BSA de type 3
      • Définition : blocage complet et permanent de la conduction intra-auriculaire
      • ECG : absence totale d’onde P → échappement jonctionnel (FC ~ 45/min) 
  • Holter-ECG 
    • Permet de confirmer la corrélation entre les symptômes (jounal des symptômes) et les anomalies ECG ++
  • Enregistreur externe de longue durée 
    • En cas de symptômes peu fréquents pour démontrer la corrélation 
  • Echographie cardiaque
    • Systématique pour le bilan étiologique 
    • Complétée par d'autres examens selon signe d'appel 
  • Test d'inclinaison (= Till-test)
    • En cas de mécanisme vagal suspecté chez un sujet jeune 
  • Recherche hypersensibilité sino-carotidienne 
    • Chez le sujet âgé ++
    • /!\ Vérifier l'absence de souffle (auscultation carotidienne) avant de réaliser la manoeuvre
    • Compression prudente d'une a. carotide durant 5s
    • Positif: pause > 3s ou ↓PAS > 50 mmHg 
  • EPP 
    • NON recommandée en cas de DS !!

Formes cliniques principales

  • Dysfonction sinusale du sujet âgé
    • Sujet âgé, polymédiquée ++ 
    • Rechercher la prise de bêtabloquants sous toutes leurs formes
    • Se méfier des signes trompeurs chez le sujet âgé : chutes à répétition, déclin cognitif
    • DS svt associée à des troubles conductifs du NAV ++
      • Car extension de la fibrose du NS au NAV avec le temps !!
    • Traitement ++ (cf. infra)
  • Dysfonction sinusale par hypervagotonie
    • Souvent un sportif ou jeune athlète (sports d'endurance)
    • Asymptomatique !!
    • Découverte fortuite d'une bradycardie ou à l'occasion d'une réaction vasovagale
    • NE PAS traiter ++
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 06/05/2018

Mise à jour selon collège de cardio: -ajout de précision sur la physiopathologie et l'anatomie -mise à jour des étiologies -précisions sur la sémiologie des BAV -ajout de certaines formes cliniques -mise à jour des traitements -précision sur les PM