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Item 234 - Troubles de la conduction intracardiaque
Dernière mise à jour le 06/05/2018 par Alexandre NAVIDI
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | À savoir |
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Généralités
Conduction intra-cardiaque normale
- 1. Nœud sinusal (NS) : dans oreillette droite (OD), proche de la veine cave supérieure (VCS)
- 2. Nœud auriculo-ventriculaire (NAV) : bas de l’OD, proche de l'ostium du sinus coronaire (40-50 bpm)
- 3. Faisceau de His : haut du septum inter-ventriculaire (SIV) (35-45 bpm)
- 4. Branches du faisceau de His : droite et hémibranches ant/post gauches (< 30 bpm)
- 5. Réseau de Purkinje : dans endocarde (< 30 bpm)
Classification
- Troubles de conduction de haut degré
- = BSA 2 et 3 / BAV2 Mobitz 2 et BAV 3 (blocs infra-nodaux)
- → symptomatiques / indication formelle à un pace-maker (PM) en l'absence d'un facteur déclenchant curable (à savoir)
- Troubles de conduction de bas degré
- = BSA 1 / BAV1 et BAV 2 Mobitz 1 (blocs nodaux) / BBG-BBD isolés
- → asymptomatiques / pas d’indication à un pace-maker hors complication
Physiopathologie
- Type de mécanisme = 3 : dysfonction sinusale, blocs atrioventriculaires, blocs de branches
- Remarque : de façon générale, retenir :
- atteinte infra-nodale = échappement hissien ou infra-hissien → grave : PM
- atteinte nodale = échappement jonctionnel → bénin : pas de PM
- Dysfonction sinusale
- Arrêt du NS ou bloc sino-atrial → non transmission de l'activité du NS
- Fréquent chez le sujet âgé, prévalence augmente avec l'âge (associé à une FA = maladie de l'oreillette)
- Parfois, mécanisme vagal (surtout chez le sujet jeune +++) car le NS dépend du nerf vague
- Rythme d'échappement dans l'OD ou le NAV
- NS vascularisé par une branche de la coronaire droite ou par la Cx
- Arrêt du NS ou bloc sino-atrial → non transmission de l'activité du NS
- NAV
- Conduction décrémentielle dépendante du courant entrant de Ca des cellules nodales
- Dépendance du système nerveux autonome
- Vascularisé par l'artère interventriculaire postérieure (branche de la coronaire droite)
- !! faisceau de HIS : vascularisé par l'IVA (coronaire gauche)
- En cas de BAV complet → échappement dans le faisceau de HIS
- Mécanisme dans blocs de branche
- Blocage ou ralentissement = retard à la dépolarisation d’un ventricule → QRS élargis
- Onde retard vers le ventricule bloqué → aspect RR’ en V1/2 si BBD et V5/6 si BBG
- "WiLLiaM" : BBG = W en V1/2 et M en V5/6
- "MoRRoW" : BBD = M en V1/2 et W en V5/6
Étiologies
Troubles de conduction aigus
- Infarctus du myocarde +++
- BSA (IDM inf) / BAV2 M1 (IDM inférieur : nodal donc régressif)
- BAV2 M2 ou BAV3 (sur IDM antérieur : infra-nodal : persistant et parfois étendu avec IC ou choc cardiogénique)
- Hypertonie vagale : athlète ou malaise vasovagal
- Iatrogène : médicamenteux
- Blocs nodaux (BAV1 – BAV2 M1) : digitaliques / BB / amiodarone / ICa bradycardisants
- Blocs infra-nodaux (BAV2 M2 – BAV3) : tricycliques / AA classe I
- Métaboliques : hyperkaliémie ++ (cf hypoexcitabilité cardiaque) / hypothyroïdie
- Infectieux : abcès septal sur endocardite / diphtérie / M. de Lyme (myocardite)
- Traumatique : post-opératoire (chirurgie de la valve aortique ++) / post-KT
- Autres : hypoxie, hypercapnie, HTIC ...
Troubles de conduction chroniques
- Dégénératifs +++ :
- Maladie de Lenègre = étiologie la plus fréquente de BAV
- Fibrose du tissu de conduction intraventriculaire liée à l'âge responsable d'un bloc intraventriculaire d'installation lente et progressive jusqu'au BAV complet
- Certaines formes sont autosomiques dominantes
- Maladie de Lenègre = étiologie la plus fréquente de BAV
- Congénital : exemple : agénésie du NAV (longtemps asymptomatique)
- Valvulopathie : RAo serré ++ (par extension des calcifications)
- Autres : maladies systémiques, neuromusculaires, néoplasies...
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Détail de la dernière mise à jour
Date: 06/05/2018
Mise à jour selon collège de cardio: -ajout de précision sur la physiopathologie et l'anatomie -mise à jour des étiologies -précisions sur la sémiologie des BAV -ajout de certaines formes cliniques -mise à jour des traitements -précision sur les PM