Item 235 - Palpitations

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13/07/2017

ESA = onde P' prématurée et inhabituelle (et non normale)

11/11/2015

MAJ

Résumé

Objectifs CNCI
  • Chez un sujet se plaignant de palpitations, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • ESA: P prématurée / QRS fin / repos
  • Flutter: tachycardie régulière à 150/min / QRS fins / toit d’usine (D2)
  • TJ: QRS fins / 200/min / paroxystique / manoeuvres vagales
  • Intranodale: P invisibles (≠ Kent)
  • WPW: PR court / QRS large / delta
  • ESV: QRS larges / repos / pronostic
  • TV: QRS larges / réguliers / > 120
  • TDP: QRS larges / polymorphes
  • Flutter = anticoagulation
  • Traitement selon gêne fonctionnelle
  • TDP: allongement du QT
  • Tachycardie à QRS larges = TV JPDC

Généralités

Définition

  • Palpitations
    • Perception anormale par le patient de ses propres battements cardiaques
    • Sensation que le coeur bat trop fort, trop vite ou irrégulièrement 
    • → trouble SUBJECTIF / anxiogène ++
  • Elles sont dites
    • hyperkinétiques: si battements ressentis « plus fort » que d’habitude
    • arythmiques: si battements ressentis comme surajoutés ou trop rapides

Diagnostic de gravité 

  • A l'interrogatoire :
    • ATCD personnels :
      • Infarctus / autre cardiopathie 
      • Trouble du rtyhme 
      • Appareillage par un stimulateur / défibrillateur 
    • ATCD familiaux de mort subite (arythmie de cause génétique ++)
  • A l'examen clinique :
    • Pouls > 150 bpm
    • Hypotension artérielle 
    • Signes d'hypoperfusion périphérique 
    • Angor 
    • Signes d'insuffisance cardiaque 
    • Signes neurologiques évocateurs d'AVC
    • Trouble de la conscience 
  • A l'ECG :
    • Tachycardie régulière à QRS large (TV JPCD ++)
    • Anomalie de repolarisation évoquant un SCA
    • Tachycardie >150 bpm avec signes cliniques de gravité 

Diagnostic étiologique 

  • Distinguer palpitations sur cardiopathie sous-jacente ou sur coeur sain ++
  • Rechercher cause extracardiaque si état cardiovasculaire normal !!
  • Si possible → obtention d'un ECG en même temps que les palpitations 
  • Interrogatoire et examen clinique :
    • Caractéristiques palpitations : durée / permanent ou paroxystique / fréquence / à l'effort ou repos  / régularité 
    • Signes cliniques d'orientation étiologique :
      • Fièvre
      • Déshydratation 
      • Signes de SAOS 
      • Signes de grossesse 
      • Crise polyurique finale évoquant trouble du rythme 
    • ATCD personnel et familiaux : cardiopathie, hyperthyroïdie, etc
    • TTT : sympathomimétiques, hormones thyroïdiennes, etc
    • Excitants : alcool, tabac, cocaïne, amphétamines, etc
  • ECG percritique :
    • RAREMENT obtenu / palpitations cèdent souvent spontanément 
    • Méthode Holter (enregistrement de 24 à 96h) en cas de palpitations fréquentes 
    • ECG ambulatoire de longue durée (jusqu'à 21J) en cas de palpitations peu fréquentes 
    • Sur avis spécialisé :
      • Etude électrophysiologique endocavitaire (EPP) 
      • Moniteur ECG implantable sous-cutané (jusqu'à 3 ans)
  • ECG en dehors de la crise : HVG ? BBG ?
  • Bilan biologique : NFS / ionogramme / alcoolémie / β-HCG / TSG +/- d'autres selon le contexte 
  • Echocardiographie ++
  • Test d'effort en cas de doute sur angor ou si palpitations à l'effort 

Diagnostic d'élimination = névrose cardiaque

  • Auto-entretenu par la PEC, consultations, examens 
  • Fréquent ++ / crainte irraisonnée de mourrir subitement 
  • ECG normal 
  • Y penser quand :
    • Examens cliniques et paracliniques normaux 
    • PAS de pathologie extracardiaque identifiée 
    • Patient dépressif ou anxieux 
  • CAT : Stopper les investigations +/- avis psychiatrique 

Classification anti-arythmiques (AA)

  • classe I: flécaïnide (inhibiteur de canaux sodiques)
  • classe II: propranolol (béta-bloquants)
  • classe III: amiodarone (inhibiteur des canaux potassiques)
  • classe IVvérapamil (inhibiteur des canaux calciques)

Tachycardie sinusale et troubles supra-ventriculaires du rythme

Tachycardie sinusale 

  • Définition 
    • Accélération du rtyhme sinusal avec rythme > 100 bpm 
  • Etiologies 
    • Pathologies cardiaques au cours de l'insuffisance cardiaque / EP / épanchement péricardiques 
    • Pathologies extracardiaques :
      • Fièvre, sepsis
      • Anémie, déshydratation
      • Hypoxie 
      • Hyperthyroïdie / phéocromocytome
      • Grossesse 
      • Alcoolisme
      • Hypotension artérielle 
      • SAOS
      • Sevrage brutal en β-bloquant 
      • Pathologie psy / sevrage alcoolique 
      • Médicaments 
    • Exceptionnellement isolée : tachycardie sinusale inappropriée

Fibrillation auriculaire (FA)

Extra-systoles auriculaires (ESA)

  • Définition
    • Dépolarisation au niveau d’un foyer auriculaire ectopique
    • → conduisant un QRS de façon prématurée et aberrante
  • Etiologies
    • Idiopathique +++
    • Possible dans toute cardiopathie
    • Stimulation sympathique: tabac / caféine / stress / cocaïne
    • Coeur pulmonaire aigu ou chronique: EP / BPCO, etc.
    • Alcool / électrocution / hyperthyroïdie / grossesse / anxiété / dépression / etc
  • Diagnostic
    • Examen clinique
      • Pas de cardiopathie sous-jacente le plus souvent
      • Palpitation décrite comme un « raté » ou un « saut »
      • (cf: repos compensateur: diastole ↑ donc VES ↑)
    • ECG de repos (5)
      • Onde P prématurée (PP’ < PP) / morphologie inhabituelle
      • QRS fin (< 80ms; ≠ ESV !) et de morphologie normale
      • « Repos compensateur » après le QRS de l’ESA (P’P > PP)
      • Bi ou trigéminisme: 1 ESA tous les 1 ou 2 P normales
      • Double ou triplet: 2 ou 3 ESA à la suite
  • Prise en charge
    • Si pauci-symptomatique
      • Abstention thérapeutique +++
    • Si symptomatique / handicapant
      • Anti-arythmiques

Flutter

  • Définition
    • Tachycardie supra-ventriculaire (donc à QRS fins)
    • par circuits de macro-réentrée auriculaires (dans OD)
  • Diagnostic
    • Examen clinique
      • Si paroxystique: déclenchement et fin progressifs
      • Tachycardie régulière typiquement à 150/min (flutter 2/1)
    • ECG de repos
      • Fréquence atriale à 300/min filtrée en 2/1 (ou 3/1, 4/1, etc)
      • Rythme non sinusal / QRS fins et réguliers (≠ FA +++)
      • Activité atriale typique en « toits d’usine » (« ondes f »)
      • QRS négatifs en inférieur: D2-D3-Vf (flutter anti-horaire)
      • !! Remarque: ondes de flutter pas forcément partout (D2 ++)
  • Evolution
    • !! le risque est emboligène (risque identique à une FA +++)
  • Prise en charge = idem FA ++
    • Traitement anti-coagulant: HNF puis AVK en urgence devant tout flutter (à savoir)
    • Traitement bradycardisant: béta-bloquants (selon FEVG) pour ralentir le flutter
    • Contrôle du rythme
      • Cardioversionmédicamenteuse ou électrique / après 3S d’AVK
      • Ablation de flutter +++
        • iIndicationaprès anticoagulation efficace +/- ETO / en 1ère intention 
        • Modalitésbrûlure de l’isthme cavo-tricuspide par radiofréquence
        • Au décours: poursuivre AVK (INR = 2-3) pendant ≥ 1 mois

Tachycardie auriculaire (= tachysystolie auriculaire)

  • = tachycardie supra-jonctionnelle par foyers ectopiques intra-auriculaires
  • ECG
    • Ondes P monomorphes mais non sinusales (foyer ectopique) / morphologie différente de l'onde p sinusale
    • QRS fins et irréguliers (conduction ventriculaire variable → espace RR non constant)
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Date: 13/07/2017

ESA = onde P' prématurée et inhabituelle (et non normale)