Item 235 - Palpitations

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Mises à jour

13/07/2017

ESA = onde P' prématurée et inhabituelle (et non normale)

11/11/2015

MAJ

Résumé

Objectifs CNCI
  • Chez un sujet se plaignant de palpitations, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • ESA: P prématurée / QRS fin / repos
  • Flutter: tachycardie régulière à 150/min / QRS fins / toit d’usine (D2)
  • TJ: QRS fins / 200/min / paroxystique / manoeuvres vagales
  • Intranodale: P invisibles (≠ Kent)
  • WPW: PR court / QRS large / delta
  • ESV: QRS larges / repos / pronostic
  • TV: QRS larges / réguliers / > 120
  • CAT: amiodarone IV puis pose DAI
  • TDP: QRS larges / polymorphes
  • Flutter = anticoagulation
  • Traitement selon gêne fonctionnelle
  • TDP: allongement du QT
  • Tachycardie à QRS larges = TV JPDC

Généralités

Définition

  • Palpitationsperception par le patient de ses propres battements cardiaques
  • Elles sont dites
    • hyperkinétiques: si battements ressentis « plus fort » que d’habitude
    • arythmiques: si battements ressentis comme surajoutés ou trop rapides

Anti-arythmiques (AA)

  • classe I: flécaïnide (inhibiteur de canaux sodiques)
  • classe II: propranolol (béta-bloquants)
  • classe III: amiodarone (inhibiteur des canaux potassiques)
  • classe IVvérapamil (inhibiteur des canaux calciques)

Troubles supra-ventriculaires du rythme

Fibrillation auriculaire (FA)

Extra-systoles auriculaires (ESA)

  • Définition
    • Dépolarisation au niveau d’un foyer auriculaire ectopique
    • → conduisant un QRS de façon prématurée et aberrante
  • Etiologies
    • Idiopathique +++
    • Stimulation sympathique: tabac / caféine / stress / cocaïne
    • Coeur pulmonaire aigu ou chronique: EP / BPCO, etc.
  • Diagnostic
    • Examen clinique
      • Pas de cardiopathie sous-jacente le plus souvent
      • Palpitation décrite comme un « raté » ou un « saut »
      • (cf: repos compensateur: diastole ↑ donc VES ↑)
    • ECG de repos (5)
      • Onde P prématurée (PP’ < PP) / morphologie inhabituelle
      • QRS fin (< 80ms; ≠ ESV !) et de morphologie normale
      • « Repos compensateur » après le QRS de l’ESA (P’P > PP)
      • Bi ou trigéminisme: 1 ESA tous les 1 ou 2 P normales
      • Double ou triplet: 2 ou 3 ESA à la suite
  • Prise en charge
    • Si pauci-symptomatique
      • Abstention thérapeutique +++
    • Si symptomatique / handicapant
      • en 1ère intention: AA classe Ic (Flécaïnamide) +/- BB
      • en 2eme intention: AA classe Ia (Sérécor®)

Flutter

  • Définition
    • Tachycardie supra-ventriculaire (donc à QRS fins)
    • par circuits de macro-réentrée auriculaires (dans OD)
  • Diagnostic
    • Examen clinique
      • Si paroxystique: déclenchement et fin progressifs
      • Tachycardie régulière typiquement à 150/min (flutter 2/1)
    • ECG de repos
      • Fréquence atriale à 300/min filtrée en 2/1 (ou 3/1, 4/1, etc)
      • Rythme non sinusal / QRS fins et réguliers (≠ FA +++)
      • Activité atriale typique en « toits d’usine » (« ondes f »)
      • QRS négatifs en inférieur: D2-D3-Vf (flutter anti-horaire)
      • !! Remarque: ondes de flutter pas forcément partout (D2 ++)
  • Evolution
    • !! le risque est emboligène (risque identique à une FA +++)
  • Prise en charge = idem FA ++
    • Traitement anti-coagulant: HNF puis AVK en urgence devant tout flutter (à savoir)
    • Traitement bradycardisant: béta-bloquants (selon FEVG) pour ralentir le flutter
    • Contrôle du rythme
      • Cardioversionmédicamenteuse ou électrique / après 3S d’AVK
      • Ablation de flutter +++
        • indicationaprès anticoagulation efficace +/- ETO / si récidive ++
        • modalitésbrûlure de l’isthme cavo-tricuspide par radiofréquence
        • au décours: poursuivre AVK (INR = 2-3) pendant ≥ 1 mois

Tachycardie auriculaire (= tachysystolie auriculaire)

  • = tachycardie supra-jonctionnelle par foyers ectopiques intra-auriculaires
  • ECG
    • ondes P monomorphes mais non sinusales (foyer ectopique)
    • QRS fins et irréguliers (espace RR non constant)
  • CAT
    • anticoagulation / cardioversion / prévention des récidives par AA Ic
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Date: 13/07/2017

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