Item 236 - Souffle cardiaque chez l'enfant
Dernière mise à jour le 24/04/2018 par Alexandre NAVIDI
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définitions
- souffle fonctionnel (anorganique / « innocent »): pas de lésion sous-jacente
- souffle organique: secondaire à une cardiopathie congénitale
Epidémiologie
- Souffle chez l’enfant extrêmement fréquent: > 50% des nourrissons (!)
- Cardiopathies congénitales beaucoup plus rares: 1% des patients
- Dans le cadre d’anomalies chromosomiques: T21 (50% de CC) / Turner (coarctation)
- Fréquence: souffle fonctionnel >> CIA – CIV > coarctation de l’aorte
Physiopathologie
- !! Toute différence de gradient de pression entre 2 cavités et 2 parties d'un vx donne un souffle
- Dans la grande majorité des cas, aucune cardiopathie sous-jacente: souffle bénin
- Nné : turbulences cardiocirculatoires lors de la systole
- Grand enfant : vitesse de sang élevée / diamètre aorte réduit / paroi thoracique fine (stétho)
NB : Il faut savoir que les CC sont en général dépistées tôt (95% avant 4 ans), et les anomalies acquises sont exceptionnelles dans les PD (RAA...)
Classification des cardiopathies congénitales
- Shunts G/D
- Communication interventriculaire (CIV)
- Communication interauriculaire (CIA)
- Persistance du canal artériel (PCA)
- Canal atrio-ventriculaire (CAV)
- Obstacle
- Coeur gauche
- sténose valvulaire aortique
- coarctation de l'aorte
- Coeur droit
- sténose valvulaire pulmonaire, sténose supravalvulaire pulmonaire
- sténose des 2 branches pulmonaires
- Tétralogie de Fallot
- Coeur gauche
- Fuite des valves auriculo-ventriculaires
- Insuffisance mitrale
- Insuffisance tricuspide
Particularité pédiatriques :
- Sémio cardiovacsulaire :
- Auscultatoires :
- Bruits du cœur bien frappés
- Arythmie sinusale (+++) : accélère à l’inspi, ralenti à l’expi
- Dédoublement variable du B2 au foyer pulmonaire
- B3 physio variable en protodiastole (remplissage rapide du VG)
- Hémodynamiques :
- FR / FC / PA : fonction de l’âge
- Marbrures physio (livedo) : sans lien systématique avec insuffisance circulatoire périphérique
- Bord inferieur du foie 1-2 cm sous le rebord costal
- !! pièges diagnostiques:
- HMG (IC) : foie débordant à gauche de la ligne médiane
- Foie ptosé (≠ HMG) (distension pulmonaire) : bord sup du foie abaissé / bord inf palpable / ne dépasse pas à gauche de la ligne médiane +++
- Auscultatoires :
- ECG :
- FC rapide (même au repos)
- Rythme cardiaque sinusal (!! arythmie respiratoire)
- QT dépend de la FC (donc QTc +++)
- Prépondérance électrique du VD : aspect d’HVD (axe D, ondes T – de V1 à V4)
Orientation diagnostique
Circonstances de découverte
- Fortuite : lors d'une consultation
- Nné / NRS: Allaitement → dyspnée + sueurs / mauvaise prise de poids / cassure pondérale
- Enfant : dyspnée d'effort / RCSP / palpitations / malaise-syncope / douleurs thoraciques
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: atcd familiaux (CC, maladie génétique, mort subite, HTA) / grossesse (toxique, OH, infections, diabète) / naissance / carnet de santé (à savoir)
- Anamnèse: atcd d’angines / croissance staturo-pondérale / terme, poids, taille et PC de naissance
- Signes fonctionnels (souvent absents)
- Nourrisson: dyspnée / stagnation pondérale / épisodes de cyanose-sueurs
- Enfant: douleur thoracique, dyspnée, syncope ou malaises à l’effort
- Examen physique
- Prise des constantes
- PA aux 4 membres (différentielle MS-MI) / FC / FR-SpO2 (à savoir)
- Prise du poids: recherche d’un retard/cassure staturo-pondéral +++
- Examen cardiovasculaire
- Caractériser le souffle
- = foyer / temps / durée / timbre / irradiation / intensité / variabilité
- Temps :
- Systolique : holo (CIV) / méso (éjectionnel) / télé (prolapsus valvulaire)
- Diastolique seul : TJRS pathologique (fuite Aortique ou pulmo)
- Continu : systolo-diastolique
- Intensité :
- Forte si > 3/6e (pas de corrélation avec la gravité)
- Variabilité : position / repos-effort / fièvre (+++)
- Localisation maximale :
- Foyer pulmonaire : sténose pulmonaire / CIA
- Dos : coarctation Ao / sténose de la branche pulmonaire
- Xiphoïde : CIV
- Foyer Ao : sténose Ao / sténose art. pulmonaire droite
- Irradiation :
- Rayon de roue : CIV
- Cou : sténose valve aortique
- Dos : CIA / sténose pulmonaire
- Rechercher des signes associés
- Pouls: hyperpulsatilité / abolition pouls fémoraux +++(coarctation) (à savoir)
- Auscultation: éclat du B2 (HTAP) / galop proto-diastolique (B3)
- Signes d’IC: hépatomégalie douloureuse / OMI / crépitants
- Elements dysmorphiques : T21 (CAV) / Turner (Coarctation de l'Ao)
- Coloration : cyanose (shunt D/G) +++
- Caractériser le souffle
- Examen général
- Recherche d’une cyanose / d’une polypnée / de crépitants
- Recherche d’une dysmorphie faciale: T21 ++ / Turner / Marfan
- Prise des constantes
Orientation étiologique (9) +++
- !! parfaitement connaître les caractéristiques d'un souffle fonctionnel
- 1 seul critère absent = organique probable (à savoir) → avis cardiopédiatrique + ETT
Symptomatologie | Aucune |
Temps | Bref, mésosystolique |
Intensité | Faible (< 3/6), non frémissant |
Variabilité | ↓ orthostatisme ou repos / ↑ fièvre ou effort |
Irradiations | Aucune |
Intensité maximale | Endapex (= bord gauche du sternum) ou foyer pulmonaire |
Auscultation cardio | B1 + B2 normaux, RIEN en diastole |
Reste de l'examen | Normal (pouls + PA + circulation périphérique) |
Examens complémentaires
- AUCUN n’est systématique: diagnostic de souffle fonctionnel = clinique
- En pratique: bilan paraclinique si doute clinique +++
- ECG : n'élimine pas une anomalie si négatif / rassurant si normal
- !! ECG systématique si enfant > 12 ans + sport de compétition + souffle (même d'allure fonctionnel) +++
- ETT +++ (TM + Doppler) :
- Indications:
- souffle (même fonctionnel) < 1an
- souffle d'allure organique (tout âge)
- ATCD familiaux de mort subite ou cardiomyopathie
- Indications:
- Radiographie thorax face/profil: n'est plus systématique
- ECG : n'élimine pas une anomalie si négatif / rassurant si normal
Conduite à tenir en pratique:
- < 1 an : souffle = ETT + avis cardiopédiatrique (organique JPDC)
- > 1 an : si tous les signes d'un souffle fonctionnel sont présents = RIEN (peu de risque qu'un souffle organique n'ai pas été diagnostiqué)
Contenus liés
Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015
Détail de la dernière mise à jour
Refonte complète de la fiche via le collège de pédiatrie 2017: - informations supplémentaires sur la physiopathologie selon les âges - ajout d'un paragraphe sur les particularités pédiatriques hémodynamiques / auscultatoires / ECG - ajout d'un paragraphe "circonstance de découverte" - précision sur les caractéristiques des souffles et signes associés - tableau tiré du bourrillon sur les caractéristiques d'un souffle fonctionnel - mise à jour des examens complémentaires et de la conduite à tenir pratique - précision sur les différentes étiologies et amélioration de la clarté des informations - Ajout d'une partie entière consacrée aux explications sur la physiopathologie des différentes anomalies les plus tombables, ainsi que sur les mécanismes d'apparition des shunts G-D puis D-G et la clinique en découlant