Item 236 - Souffle cardiaque chez l'enfant
Dernière mise à jour le 24/04/2018 par Alexandre NAVIDI

Signaler

Mises à jour

24/04/2018

Refonte complète de la fiche via le collège de pédiatrie 2017: - informations supplémentaires sur la physiopathologie selon les âges - ajout d'un paragraphe sur les particularités pédiatriques hémodynamiques / auscultatoires / ECG - ajout d'un paragraphe "circonstance de découverte" - précision sur les caractéristiques des souffles et signes associés - tableau tiré du bourrillon sur les caractéristiques d'un souffle fonctionnel - mise à jour des examens complémentaires et de la conduite à tenir pratique - précision sur les différentes étiologies et amélioration de la clarté des informations - Ajout d'une partie entière consacrée aux explications sur la physiopathologie des différentes anomalies les plus tombables, ainsi que sur les mécanismes d'apparition des shunts G-D puis D-G et la clinique en découlant

13/07/2017

Minime modif mise en page (code couleurs)

13/11/2015

MAJ fiche

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
  • Polycopié National Pédiatrie 2017
Mots-clés A savoir
  • Souffle organique ≠ fonctionnel (9)
  • Temps / variabilité / intensité / BdC
  • Cyanose / HMG / cassure pondérale
  • Si ≥ 1 critère: ECG – ETT – RTx 
  • CIA / CIV / coarctation / CAP / Fallot
  • Coarctation: syst/ pouls / PA / Turner
  • Carnet de santé / courbe SP
  • PA (MS-MI) / pouls fémoraux
  • Aucun examen n’est obligatoire 

Généralités

Définitions

  • souffle fonctionnel (anorganique / « innocent »): pas de lésion sous-jacente
  • souffle organique: secondaire à une cardiopathie congénitale

Epidémiologie

  • Souffle chez l’enfant extrêmement fréquent: > 50% des nourrissons (!)
  • Cardiopathies congénitales beaucoup plus rares: 1% des patients
  • Dans le cadre d’anomalies chromosomiques: T21 (50% de CC) / Turner (coarctation)
  • Fréquence: souffle fonctionnel >> CIA – CIV > coarctation de l’aorte

Physiopathologie

  • !! Toute différence de gradient de pression entre 2 cavités et 2 parties d'un vx donne un souffle
  • Dans la grande majorité des cas, aucune cardiopathie sous-jacente: souffle bénin
  • Nné : turbulences cardiocirculatoires lors de la systole
  • Grand enfant : vitesse de sang élevée / diamètre aorte réduit / paroi thoracique fine (stétho)

NB : Il faut savoir que les CC sont en général dépistées tôt (95% avant 4 ans), et les anomalies acquises sont exceptionnelles dans les PD (RAA...)

Classification des cardiopathies congénitales

  • Shunts G/D
    • Communication interventriculaire (CIV)
    • Communication interauriculaire (CIA)
    • Persistance du canal artériel (PCA)
    • Canal atrio-ventriculaire (CAV)
  • Obstacle
    • Coeur gauche
      • sténose valvulaire aortique
      • coarctation de l'aorte
    • Coeur droit
      • sténose valvulaire pulmonaire, sténose supravalvulaire pulmonaire
      • sténose des 2 branches pulmonaires
      • Tétralogie de Fallot
  • Fuite des valves auriculo-ventriculaires
    • Insuffisance mitrale
    • Insuffisance tricuspide

Particularité pédiatriques :

  • Sémio cardiovacsulaire :
    • Auscultatoires : 
      • Bruits du cœur bien frappés
      • Arythmie sinusale (+++) : accélère à l’inspi, ralenti à l’expi
      • Dédoublement variable du B2 au foyer pulmonaire
      • B3 physio variable en protodiastole (remplissage rapide du VG)
    • Hémodynamiques :
      • FR / FC / PA : fonction de l’âge
      • Marbrures physio (livedo) : sans lien systématique avec insuffisance circulatoire périphérique
      • Bord inferieur du foie 1-2 cm sous le rebord costal
    • !! pièges diagnostiques:
      • HMG (IC) : foie débordant à gauche de la ligne médiane
      • Foie ptosé (≠ HMG) (distension pulmonaire) : bord sup du foie abaissé / bord inf palpable / ne dépasse pas à gauche de la ligne médiane +++
  • ECG :
    • FC rapide (même au repos)
    • Rythme cardiaque sinusal (!! arythmie respiratoire)
    • QT dépend de la FC (donc QTc +++)
    • Prépondérance électrique du VD : aspect d’HVD (axe D, ondes T – de V1 à V4)

Orientation diagnostique

Circonstances de découverte

  • Fortuite : lors d'une consultation
  • Nné / NRS: Allaitement → dyspnée + sueurs / mauvaise prise de poids / cassure pondérale
  • Enfant : dyspnée d'effort / RCSP / palpitations / malaise-syncope / douleurs thoraciques

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd familiaux (CC, maladie génétique, mort subite, HTA) / grossesse (toxique, OH, infections, diabète) / naissance / carnet de santé (à savoir)
    • Anamnèse: atcd d’angines / croissance staturo-pondérale / terme, poids, taille et PC de naissance
    • Signes fonctionnels (souvent absents)
      • Nourrisson: dyspnée / stagnation pondérale / épisodes de cyanose-sueurs
      • Enfant: douleur thoracique, dyspnée, syncope ou malaises à l’effort
  • Examen physique
    • Prise des constantes
      • PA aux 4 membres (différentielle MS-MI) / FC / FR-SpO2 (à savoir)
      • Prise du poids: recherche d’un retard/cassure staturo-pondéral +++
    • Examen cardiovasculaire
      • Caractériser le souffle
        • = foyer / temps / durée / timbre / irradiation / intensité / variabilité
        • Temps :
          • Systolique : holo (CIV) / méso (éjectionnel) / télé (prolapsus valvulaire)
          • Diastolique seul : TJRS pathologique (fuite Aortique ou pulmo)
          • Continu : systolo-diastolique
        • Intensité :
          • Forte si > 3/6e (pas de corrélation avec la gravité)
          • Variabilité : position / repos-effort / fièvre (+++)
        • Localisation maximale :
          • Foyer pulmonaire : sténose pulmonaire / CIA
          • Dos : coarctation Ao / sténose de la branche pulmonaire
          • Xiphoïde : CIV
          • Foyer Ao : sténose Ao / sténose art. pulmonaire droite
        • Irradiation :
          • Rayon de roue : CIV
          • Cou : sténose valve aortique
          • Dos : CIA / sténose pulmonaire
      • Rechercher des signes associés
        • Pouls: hyperpulsatilité / abolition pouls fémoraux +++(coarctation) (à savoir)
        • Auscultation: éclat du B2 (HTAP) / galop proto-diastolique (B3)
        • Signes d’IC: hépatomégalie douloureuse / OMI / crépitants
        • Elements dysmorphiques : T21 (CAV) / Turner (Coarctation de l'Ao)
        • Coloration : cyanose (shunt D/G) +++
    • Examen général
      • Recherche d’une cyanose / d’une polypnée / de crépitants
      • Recherche d’une dysmorphie faciale: T21 ++ / Turner / Marfan

Orientation étiologique (9) +++

  • !! parfaitement connaître les caractéristiques d'un souffle fonctionnel
    • 1 seul critère absent = organique probable (à savoir) → avis cardiopédiatrique + ETT
Symptomatologie Aucune
Temps Bref, mésosystolique
Intensité Faible (< 3/6), non frémissant
Variabilité ↓ orthostatisme ou repos / ↑ fièvre ou effort
Irradiations Aucune
Intensité maximale Endapex (= bord gauche du sternum) ou foyer pulmonaire
Auscultation cardio B1 + B2 normaux, RIEN en diastole
Reste de l'examen Normal (pouls + PA + circulation périphérique)

Examens complémentaires

  • AUCUN n’est systématique: diagnostic de souffle fonctionnel = clinique
  • En pratique: bilan paraclinique si doute clinique +++
    • ECG : n'élimine pas une anomalie si négatif / rassurant si normal 
      • !! ECG systématique si enfant > 12 ans + sport de compétition + souffle (même d'allure fonctionnel) +++
    • ETT +++ (TM + Doppler) :
      • Indications:
        • souffle (même fonctionnel) < 1an
        • souffle d'allure organique (tout âge)
        • ATCD familiaux de mort subite ou cardiomyopathie
    • Radiographie thorax face/profil: n'est plus systématique

Conduite à tenir en pratique:

  • < 1 an : souffle = ETT + avis cardiopédiatrique (organique JPDC)
  • > 1 an : si tous les signes d'un souffle fonctionnel sont présents = RIEN (peu de risque qu'un souffle organique n'ai pas été diagnostiqué)
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 24/04/2018

Refonte complète de la fiche via le collège de pédiatrie 2017: - informations supplémentaires sur la physiopathologie selon les âges - ajout d'un paragraphe sur les particularités pédiatriques hémodynamiques / auscultatoires / ECG - ajout d'un paragraphe "circonstance de découverte" - précision sur les caractéristiques des souffles et signes associés - tableau tiré du bourrillon sur les caractéristiques d'un souffle fonctionnel - mise à jour des examens complémentaires et de la conduite à tenir pratique - précision sur les différentes étiologies et amélioration de la clarté des informations - Ajout d'une partie entière consacrée aux explications sur la physiopathologie des différentes anomalies les plus tombables, ainsi que sur les mécanismes d'apparition des shunts G-D puis D-G et la clinique en découlant