Item 239 - Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens
Dernière mise à jour le 23/12/2018 par Alexandre NAVIDI
Résumé
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Mots-clés | A savoir |
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A. GOÎTRE ET NODULE THYROÏDIEN
CAT devant un goître thyroïdien
Généralités
- Définition:
- goître = hypertrophie globale de la thyroïde
- Tuméfaction cervicale antérieure ascendante à la déglutition
- 500-600 M de personnes dans le monde ont un goître thyroïdien
- 0.5-3% = goitre simple / 4-6% = goitre multinodulaire
- Définition échographique : goître si > 18 mL (F) ou > 20mL (H) (et 16 chez l’ado)
- Histoire naturelle : goitre diffus → multinodulaire →GMNT → compressif
- 4 questions en cas de goitre:
- Congénitaux ou acquis
- Diffus ou localisé
- Normo, hypo, hyperfonctionnel
- Bénin ou malin
Etiologies
- Goître avec hyperthyroïdie
- Maladie de Basedow
- Goître Multi-Hétéro Nodulaire Toxique (GMHNT)
- Hyperthyroïdie iatrogène ou surcharge iodée
- Thyroïdite subaiguë de De Quervain
- Goître avec hypothyroïdie
- Thyroïdite d’Hashimoto
- Carence en iode
- Thyroïdite du post-partum
- Hypothyroïdie iatrogène
- Hypothyroïdie congénitale
- Goître avec euthyroïdie = goître simple (idiopathique)
- Initialement goitre diffus et homogène puis avec le temps apparition de nodules possible
- C'est seulement au stade de goître plurinodulaire qu'apparait le risque de complications (gène cervicale)
- Facteurs favorisants:
- Nutritionels: carence iodée ( augmente la sensibilité du parenchyme thyroïdien à l'effet trophique de la TSH)
- Génétiques: goîtres sporadiques (≠ endémique): familiaux ++
- Hormonaux: poussées évolutives à la puberté / lors des grossesses (présence de récepteurs aux oestrogènes sur les cellules vésiculaires)
- Tabac
- Médicaments: Lithium, OP'DDD, certains tuberculostatiques, pommades à la résorcine.
Orientation diagnostique
- Examen clinique
- 5 questions à se poser:
- douloureux ?
- compressif ?
- dysthyroïdien ?
- liée à une cause sous-jacente ?
- nodulaire ?
- si tout est négatif : goitre simple
- Interrogatoire
- Origine géographique / évaluer l’apport alimentaire en iode
- Prise médicamenteuse / surcharge iodée (Amiodarone ++)
- Signes fonctionnels
- Gène fonctionnelle
- Syndrome thyréotoxique
- Syndrome d’insuffisance thyroïdienne
- Signes de compression médiastinale +++
- Examen physique
- Local = goître (schéma daté: à savoir)
- Basedow = diffus / homogène / indolore / non compressif / mobile / thrill
- Hashimoto = irrégulier / hétérogène / +/- volumineux / ligneux
- Carence iodée = ancien et homogène +/- remaniements nodulaires
- Thyroïdite de De Quervain = ferme et douloureux
- Thyroïdite du post-partum = petit / ferme / sans thrill / homogène
- Régional = rechercher des signes de compression +++
- douleur
- dyspnée (compression trachéale)
- dysphagie (compression oesophagienne)
- dysphonie (nerf récurrent)
- Autre : syndrome cave supérieur (compression veineuse profonde)
- manoeuvre de Pemberton : bras levés collés contre les oreilles qui donne un aspect cramoisi du visage
- Local = goître (schéma daté: à savoir)
- 5 questions à se poser:
- Examens complémentaires
- Bilan thyroïdien biologique
- Systématiquement: TSH
- Si TSH anormale => T4L pour évaluer l'importance de la dysfonction hormonale
- Si TSH augmentée: AC anti TPO (et AC anti TG si AC anti TPO négatifs)
- Si TSH basse: TRAK (AC anti Récepteurs de la TSH stimulants)
- Si TSH ↓ +/- TRAK positifs = hyperthyroïdie → faire scintigraphie
- Si TSH ↑ +/- anti-TPO positifs = hypothyroidie → scintigraphie inutile
- !! la thyroglobuline est SANS intérêt sauf pour la surveillance des CMT opérés
- Echographie thyroïdienne
- Systématique quelque soit la TSH et le bilan immunologique
- Caractérise le goître (volume, vascularisation, guide la cytoponction) / recherche des nodules associés
- Thyroïde normale : ISOéchogène
- Scintigraphie thyroïdienne
- SI TSH basse / inutile si hypothyroïdie
- Radio de thorax de face et de profil:
- indiquée si :
- goitre plongeant
- signes de compression
- indiquée si :
- TDM ou IRM cervico-thoracique
- Dans le cadre d'un bilan pré-opératoire
- Bilan thyroïdien biologique
Point sur le goitre simple
- Généralités
- Définition: Hypertrophie corps thyroïde indolore, non compressive, sans dysthyroïdie, sans étiologie sous-jacente, sans nodule associé.
- Epidémio : prédominance féminine à partir de la puberté.
- Facteurs favorisants :
- Facteurs génétiques : Troubles de l’hormonosynthèse
- Sexe féminin : œstrogène (recepteurs sur vésicules thyroïdiennes) + grossesse (↑ besoin iodé)
- Carence iodée : compense par ↑ sensibilité TSH + production de facteur de croissance thyr
- Tabac +++ : via le thiocyanate
- Certains aliments : (choux rutabaga, manioc) contiennent des thiocyanates
- Certains médicaments : lithium, OP’DDD (mitonate), amiodarone
- Examen clinique :
- Terrain : F>H / lors d’épisodes de la vie génitale : puberté, grossesse (Rôle oestroG)
- Clinique /Paraclinique
- Pas d’hyper-hypothyroïdie
- Examens complémentaires normaux
- Echo et/ou scinti
- Evolutions/complications :
- Evolutions :
- Goitre homogène (ado, puis remaniements progressifs lors de grossesse / stress)
- TSH ↑ : hashimoto / TSH ↓ : basedow (mais en général TSH N)
- Goitre paucinodulaire puis multinodulaire asymptomatique (adulte)
- TSH + ponction si doute sur nodules suspects / scinti
- Rechercher le caractère plongeant (bord inférieur non palpable)
- Goitre multinodulaire symptomatique (complications) :
- Hémorragie : hématocèle
- Infection : strumite
- Hyperthyroïdie
- Compression
- Cancérisation
- Goitre homogène (ado, puis remaniements progressifs lors de grossesse / stress)
- Evolutions :
Moyens thérapeutiques
- Petits goîtres simples chez les adolescents : éradication médicamenteuse (car font le lit des goîtres multinodulaires de l'adulte)
- => Levothyroxine 1-1,5µg/kg/j pendant plusieurs mois (juqu'à normalisation du volume thyroïdien)
- Le traitement peut être repris en cas de nouvelle poussée évolutive ou en cas de grossesse.
- Le traitement peut être maintenu en l'absence d'obtention d'un volume thyroïdien normal dans les familles à risque
- Chez l'adulte et le sujet agé: goîtres multinodulaires euthyroïdiens et non suspects
- => Surveillance (ttt médicaux peu efficaces et parfois mal tolérés)
- La chirurgie est une option mais non dénuée de risque (atteinte récurentielle ou parathyroïdienne), avec un risque de gène esthétique liée à la cicatrice
- Goître Symptomatique (gène déglutition, phonation, gène esthétique, circulation collatérale, TSH basse)
- => Thyroïdectomie totale
- Goître nodulaire Suspect de malignité
- => Thyroïdectomie totale
- Pour les goîtres anciens, négligés, chez des patients agés difficilement opérable:
- Iode 131 (IRA-thérapie) peut être envisagée
- objectif = diminution du volume du goître, des signes compressifs, voire réduction d'une hyperthyroïdie.
CAT devant un nodule thyroïdien
Généralités
- Définition: nodule = hypertrophie localisée et anormale de la glande thyroïde
- Fréquent ++ (4% de la population) / incidentalome ++
- !! Principe de la prise en charge
- Dépister le maximum de cancer en opérant le minimum de nodules bénins
Etiologies
- Tumeurs thyroïdiennes
- bénignes: adénomes vésiculaires / kystes simples et hémorragiques / nodules dans le cadre de thyroïdite
- malignes (environ 5%): cancers paillaires / vésiculaires / médullaires / anaplasique / lymphomes / métastases
- !! NPO devant un nodule cervical: causes extra-thyroïdiennes
- adénopathie cervicale / métastase d’un cancer solide
- kyste du tractus thyréoglosse / adénome parathyroïdien
Orientation diagnostique
- Examen clinique
- Interrogatoire
- FdR de nodules = âge / femme / surcharge pondérale / carence iodée
- FdR de cancer = homme / âge extrême / irradiation cervicale
- En faveur d’un CMT: flush / diarrhée motrice / atcd de NEM2
- Prise médicamenteuse / carence iodée (origine géographique)
- Examen physique
- Affirmer le siège thyroïdien: mobile à la déglutition +++
- Rechercher des signes de malignité (à savoir)
- locaux: nodule dur / pierreux / adhérent / fixe / évolutif (!! schéma)
- régionaux: ADP régionales / signes de compression cervicale (« 4D »)
- à distance: signes d’appels pour une métastase (douleurs osseuses, etc)
- Rechercher une dysthyroïdie
- Signes de thyréotoxicose ou d’insuffisance thyroïdienne
- Elements en faveur d'une étiologie
- hématocèle : apparition brutale d'un nodule douloureux
- thyroïdite subaigë : nodule douloureux + fièvre
- cancer : nodule compressif + ADP
- nodule toxique : nodule + hyperthyroidie
- thyroïdite d'hashimoto : nodule + hypothyroidie
- Interrogatoire
- Examens complémentaires
- Bilan de 1ère intention
- Dosage de la TSH: systématique devant tout nodule
- TSH ↓ = adénome toxique → scintigraphie et doser T3L et T4L
- TSH ↑ = hypothyroïdie → échographie mais scintigraphie inutile + T4L et AC anti-TPO
- TSH N = suspicion de cancer: échographie + cytoponction + calcitonine
- Echographie thyroïdienne
- caractérise le nodule (localisation / volume / échostructure / échogénicité etc) / recherche ADP / explore structures adjacentes
- réalisation d'un schéma de repérage ++
- Score de risque échographique = TIRADS
- Critères échographiques de malignité ++
- Solide et hypoéchogène
- limites/bords imprécis
- Forme plus épaisse que large
- Micro-calcifications
- Hypervasculaire
- Halo incomplet
- Dosage de la TSH: systématique devant tout nodule
- Cytoponction à l’aiguille fine
- Indications
- contexte à risque
- ATCD de RT dans l'enfance
- Histoire familiale de CMT ou NEM2
- Taux de calcitotine élevé à 2 reprises
- ADP suspecte associée
- nodule associé à une métastase
- nodule à risque
- cliniquement : dur / compressif / augmentation de volume rapide
- 2 critères échographiques de malignité (cf supra)
- hyperfixation au PET-TDM
- cytologie initiale : non contributive / lésion vésiculaire de signification indeterminée
- goitre multinodulaire : cytoponction si nodule dominant > 2 cm (sauf si kystique pur) / contexte ou nodule à risque (cf supra)
- contexte à risque
- Résultats: 4 possibilités (classification de BETHESDA)
- Bénin → contrôle à 6-12M facultatif ou si apparition de critères suspects
- Prélévement non satisfaisant ou Indéterminé → 2ème cytoponction à 3-6 mois si solide / 6-18 mois si mixte
- Suspect - Malin → geste chirurgical
- Indications
- Autres selon les cas
- Scintigraphie: indications si TSH normales
- cytologie ininterprétable à 2 reprises (Bethesda 1)
- cytologie indeterminée (Bethesda 3 ou 4)
- CI à la ponction (tb hémostase, traitement AC)
- Dosage de la calcitonine (seuil = 150pg/mL):
- si cas familiaux ou signes cliniques de CMT
- si nodule suspect de malignité
- avant TOUTE chirurgie
- Scintigraphie: indications si TSH normales
- Bilan de 1ère intention
CAT thérapeutique +++
- Pas de chirurgie = surveillance clinique + échographie + TSH
- Surveillance à 6-18 M puis à 2 / 5 et 10 ans
- Objectifs
- dépister les faux-négatifs secondairement
- recherche dysthyroïdie
- recherche gêne fonctionnelle
- Cytologie ssi
- signes cliniques de suspicion
- augmentation de la taille de plus de 20 %
- nodule non liquidien
- modification des données échographiques
- Indication chirurgicale
- Nodule malin ou suspect de malignité d'emblée ou secondairement
- Augmentation franche de la calcitonine sérique
- Nodule volumineux compressif
- Traitement Hormonal freinateur
- Prévient l'augmentation de la taille du nodule et de la dystrophie périnodulaire.
- Indiqué en cas de nodule bénin dans les familles où se constituent des goîtres plurinodulaires
- A éviter chez les plus de 50 ans, et maintenir une TSH proche de la limite inférieure de la normale en cas d'utilisation après cet age.
Situations particulières
- Formations kystiques
- Les kystes et hématocèles purs: Formations anéchogènes
- Ponction évacuatrice possible voire hormonothérapie freinatrice ou alcoolisation en cas de récidive
- Les formations mixtes à contenu liquide jusifient un dosage de la T4 et de la PTH dans le liquide de ponction ( nature thyroïdienne ou parathyroïdienne de la formation) et ponction pour étude cytologique de la portion charnue
- Nodules THyroïdiens et grossesse
- En cas de nodule suspect ( clinique / écho / Cyto): la chirurgie peut être faite au 2e trimestre ou après l'accouchement
- Nodule occulte
- Généralement < 1cm, non palpables. Parfois plus volumineux mais méconnus (situation postérieure / palpation cervicale difficile)
- Découverts fortuitement par: Doppler carotidien / Echo parathyroïdienne / TDM cervicale ou thoracique / TEP.
- La proportion de nodules occultes correspondant à un cancer est également proche de 5%, (majorité de microcancers papillaires peru agressifs)
- Incitent à la prudence les signes suivants:
- Adénopathie cervicale, paralysie récurrentielle
- hérédité de CMT (30% de formes familiales)
- hérédité de cancer papillaire (5% de formes familiales)
- Signes écho: Hypoéchogène, hypervascularisé, contours irréguliers, micro-calcifications (TI-RAD 4b, 5)
- La découverte par une fixation en TEP
- Ponction cytologique à l'aiguille fine sous contrôle écho:
- réservé aux formations nodulaires solides hypoéchogènes > 8-10 mm
- La très grande majorité des nodules occultes peuvent bénéficier de la simple surveillance clinique ( palpation)
- Plus rarement une chirurgie ou une surveillance échographique ou cytologique sera envisagée
Synthèse : arguments de malignité devant un nodule isolé de la thyroïde
- Cliniques
- Terrain: sexe M / âge extrêmes / atcd d’irradiation cervicale / atcd familiaux (NEM2)
- Signes locaux = > 3cm / dur / ovalaire (large > haut) / irrégulier
- Signes régionaux = ADP cervicales + signes de compression (4D)
- Signes généraux = signes de métastases / diarrhées motrices et flushes
- Terrain: sexe M / âge extrêmes / atcd d’irradiation cervicale / atcd familiaux (NEM2)
- Paracliniques
- Echographie: tissulaire / hypoéchogène / vascularisé / contour irrégulier / μ-calcifications / ADP / halo incomplet
- Cytoponction: abondance cellulaire / anomalies cytonucléaires / inclusions nucléaires
- Scintigraphie: hypofixation = nodule froid
- TDM cervico-thoracique: ADP +/- métastase
- Echographie: tissulaire / hypoéchogène / vascularisé / contour irrégulier / μ-calcifications / ADP / halo incomplet
Contenus liés
Recommandations pour la prise en charge des nodules thyroïdiens / SFE / 2011
Conférence de consensus sur les cancers thyroïdiens vésiculaires / SFE / 2007
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour majeure via le collège d'endocrinologie : -remise en page et concision globale pour plus de lisibilité -ajout des questions à se poser en cas de goitre afin de pouvoir raisonner -précisions sur les signes de compression et ajout du syndrome cave supérieur -ajout d'un paragraphe : point sur le goitre simple -mise à jour des moyens thérapeutique en cas de goitre et selon l'âge -précisions sur la clinique devant un nodule thyroïdien -mise à jour des caractéristiques échographiques d'un nodule suspect -mise à jour des indications de la cytoponction -ajout d'un paragraphe : synthèse des arguments de malignité devant un nodule isolé de la thyroïde -ajout d'un tableau pour les types histologiques de cancer de la thyroïde -ajout d'un paragraphe : remarque sur le cancer anaplasique -mise à jour de l'examen clinique et paraclinique en cas de cancer médullaire de la thyroïde -ajout d'un volumineux paragraphe en fin de fiche: stratégie thérapeutique des cancers thyroïdien, résumant la prise en charge thérapeutique en expliquant les caractéristiques des différents cancers