Item 24 - Grossesse extra-utérine
Dernière mise à jour le 26/11/2018 par Alexandre NAVIDI
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Mises à jour

26/11/2018

Mise à jour avec le collège de gynécologie + recommandations HAS 2016 sur le MTX dans la GEU : -mise à jour des facteurs de risque avec moyen mnémotechnique et précisions sur certains -précisions sur l'examen clinique -mise à jour de la partie examens complémentaires -mise à jour des diagnostiques différentiels selon la positivité ou non de l'HCG plasmatiques -précisions sur l'évolution naturelle -ajout d'un paragraphe -en pratique- dans la partie traitement -mise à jour des critères pour l'indication chirurgicale -mise à jour des indications du traitement par MTX -précisions sur la modalités d'administration du MTX

13/07/2017

Minime modif mise en page ( code couleurs)

16/04/2017

Ajout risque d'échec de la salpingotomie ; Ajout insuffisance respiratoire dans CI du MTX ; Ajout réalisation d'une écho précoce pour grossesses ultérieures

04/04/2017

Corrections de coquilles ; Mise en page

27/09/2016

27/09/2016 : - modification seuil ßhCG indiquant le traitement chirurgical vs. traitement médicamenteux (ßhCG > ou < 5000) - modification indication de la chirurgie - modification conditions de l'abstention thérapeutique / et surveillance - modification évocation GEU à l'échographie : hCG > 1500 et vacuité utérine

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une grossesse extra-utérine.
  • Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge.
Recommandations
  • Collège des enseignants de gynécologie-obstétrique - 5ème édition (2021)
Mots-clés À savoir
  • FdR: tabac / atcd / μprog / FIV
  • Retard règles / métrorragie / douleur
  • hCG > 1500 UI/L + vacuité = GEU
  • Écho endovaginale-transabdo 
  • Répéter hCG à 48h si indéterminé 
  • Rupture tubaire +/- hémopéritoine
  • Cœlioscopie diagnostique et curative
  • Salpingotomie ou salpingectomie
  • MTX IM ssi hCG < 5000 + paucisympto
  • Au décours: contraception / infoP ++
  • Ig anti-D si rhésus négatif
  • GEU = hCG + échographie
  • Information stérilité / récidive
  • Envoi en anapath. de la pièce
  • Si MTX: hCG 1x/S jusqu’à (-)

Généralités

Définition

  • GEU (= grossesse ectopique) : implantation et développement d’une grossesse en dehors d'utérus
  • Grossesse hétérotopique : coexistence d'une GEU et d'une GIU → principal FdR = PMA (FIV +++)
  • Incidence = 2% des grossesses (14 000 /an en France) → frq doublé en 15 ans en France ++

Physiopathologie

  • Grossesse normale
    • Fécondation dans le tiers distal de la trompe ⇒ puis migration jusque la cavité utérine et nidation après 7 jours
    • ⇒ Tous les facteurs altérant la motilité tubaire favorisent la GEU +++
  • Localisations de la GEU
    • Tubaire : ampullaire +++ (70% des cas) > isthmique (20%) > pavillonnaire (5%) > interstitielle
    • Ovarienne / abdominale / col utérin / cicatrice de césarienne (très rare)
    • Rares mais engageant le pronostic vital : cervicale, diverticulaire (sur cicatrice d'endométriose) ou dans un utérus malformé (intra-myométriale...)

Évolution naturelle

  • Nidation ectopique : provoque une distension tubaire excessive
  • S'en suit une érosion des vaisseaux (hématosalpinx) suivie d'une rupture tubaire (hémopéritoine + choc)
  • → Cause de morbimortalité majeure dans le monde ++  (même si ↓ grâce au diagnostic + précoce et TTT efficaces et - invasifs)

Facteurs de risque

  • = Tous les facteusr altérant la mobilité tubaire ++ 
  • ATCD d'infections génitales hautes (IGH) : salpingites et endométrites (IST,  avec Chlamydia trachomatis ++)
  • Microprogestatifs : par altération de la motilité tubaire
  • Stérilet (DIU) : pas un réel FDR, mais en empêchant la nidation normale, le DIU ↑ de façon relative la frq d'implantation ectopique
  • Tabac : relation directe entre nombre de PA et RR de GEU ⇒ relation dose-effet
  • ATCD de GEU
  • Atteinte de la paroi tubaire
  • FIV (grossesses hétérotopiques ++)
  • Chirurgie tubaire et abdomino-pelvienne (adhérences)
  • Age maternel élevé

Diagnostic

!! Dogme

  • Toute femme en âge de procréer avec douleurs pelviennes et/ou métrorragie
  • → GEU jusqu’à preuve du contraire (clinique + hCG + échographie) (à savoir)
  • Très évocateur : vacuité utérine + HCG > 1500 UI/L

Clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain : atcd de GEU / de salpingite / de chirurgie pelvienne
    • Prises : contraception par μ-progestatif ou DIU / tabagisme
    • Anamnèse : date précise des dernières règles +++ (DDR)
    • Signes fonctionnels
      • Remarque : aucun signe n’est spécifique / aucun signe n’est constant / GEU peut etre asymptomatique !!
      • Triade de la GEU +++
        • Métrorragies peu abondantes / noirâtre ou « sépia » (≠ FCS : rouge et abondante)
        • Douleurs pelviennes : latéralisées OU NON du côté de la GEU 
        • Retard de règles : inconstant (cf pas de placenta = pas de hCG = règles)
      • Signes associés
        • Signes sympathiques de grossesse : nausées, vomissements / tension mammaire
        • Possible scapulalgie, malaises, agitation, angoisse (formes évoluées)
  • Examen physique
    • PA-FC / FR-SpO2 / température / pâleur : recherche signes de choc hémorragique ++
    • Examen gynécologique
      • Palpation abdominale : recherche une douleur / défense voire une contracture (à savoir)
      • Examen au spéculum : confirme l’origine endo-utérine des saignements
      • Toucher vaginal :
        • Sensibilité dans les culs-de-sac vaginaux
        • Masse latéro-utérine
        • Utérus trop petit par rapport au terme
        • Douleur au toucher du cul-de-sac vaginal postérieur (irritation péritonéale)

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif  (à savoir)
    • Dosage hCG plasmatique quantitatif / en urgence 
      • Pas de sac intra-utérin (en écho ENDOvaginale) et hCG > 1500 UI/L : très évocateur de GEU +++
      • Si hCG < 1500 UI/L et absence de signe de gravité : répéter dosage à 48H (cinétique) :
        • GEU = stagnation ou ascension insuffisante (normalement, le taux devrait doubler)
        • FCS = diminution
    • Échographie pelvienne : par voie abdominale puis endovaginale +++
      • Systématique ; à réaliser sans délai devant douleurs pelviennes et/ou métrorragies
      • Attention au piège du «pseudo sac» :
        • Images lacunaires, hypoéchogènes, centré dans la cavité, sans couronne trophoblastique (caillot de sang intra-utérin en voie d'expulsion ++)
      • Signes directs = image annexielle 
        • Hématosalpinx ++ (masse hétérogène latéro-utérine)
        • Sac gestationnel extra-utérin (rarement) avec vésicule vitelline (et exceptionnellement embryon avec activité cardiaque visible)
      • Signes indirects 
        • Vacuité utérine (très évocateur si hCG plasmatique ≥ 1500 UI/L)
        • Utérus gravide (endomètre épais)
        • Corps jaune persistant dans l’ovaire
        • Épanchement péritonéal dans le cul de sac de Douglas
          • Quantifier ++ et compléter par une écho abdominale 
          • +/- sang dans l'espace inter-hépato-rénal de Morrison = hémopéritoine important (chir en urgence ++)
        • Douleur vive au passage de la sonde endovaginale au contact de la masse
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-opératoire : NFS/ TP-TCA / Groupe-Rhésus-RAI / Cs anesthésie
    • Bilan pré-MTX (à savoir) NFS / TP-TCA / bilan rénal et hépatique
    • !! si Rhe négatif : demander groupe sanguin du conjoint (prévention de l'allo-immunisation par Ig anti-D (à savoir))
  • Pour évaluer la gravité
    • Hémocue® : si signes cliniques ou échographiques de gravité

!! Remarques

  • Réflexe utérus vide + hCG > 1500 UI/L = GEU JPDC +++
  • Si non conclusif (hCG < 1500 UI et utérus vide à l'échographie) :
    • = « grossesse de localisation indéterminée » (cas fréquent !)
    • ⇒ Échographie + hCG à 48H (cinétique) +/- hospitalisation selon contexte
    • Trois cas de figure selon évolution des hCG à 48h +++
      • hCG stagnent = GEU → traiter : méthotrexate ou cœlioscopie
      • hCG chutent = avortement spontané précoce → surveiller jusqu’à négativation
      • hCG doublent = GIU évolutive → échographie = sac dans l'utérus
    • Aide !! ⇒ dosage de la progestéronémie si doute (peu pratiqué... voire jamais dans la vraie vie !)
      • Si < 5 ng/mL : grossesse arrêtée ou GEU
      • Si > 25 ng/mL : GIU évolutive

Diagnostics différentiels

  • Étiologies de métrorragies non liées à la grossesse
    • Tumeur du col utérin ++
    • Autres : fibrome / lésion traumatique cervico-vaginale, etc.
  • Etiologies de douleurs non liées à la grossesse
    • Salpingite aiguë ++
    • Torsion d'annexe 
  • Plus spécifiquement chez une patiente avec douleurs et/ou métrorragies :
    • si HCG + :
      • GIU
      • FCS
      • Môle hydatiforme
    • si HCG - :
      • Kyste hémorragique du corps jaune
      • Autres causes de métrorragies (cf. supra)
      • Autres causes de douleurs (cf. supra)
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Date: 26/11/2018

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