Item 241 - Hypothyroïdie

Dernière mise à jour le 13/01/2019 par Alexandre NAVIDI

Mise à jour en cours

Indications du dépistage ciblé de l'hypothyroïdie

• Femme > 60 ans ayant des ATCD thyroidiens
• Présence d'AC anti thyroidiens
• ATCD de chiurgie ou d'irradiation thyroïdienne ou cervicale
• ttt à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron ou autres cytokines)
• Pendant la grossesse si:
  • Signes cliniques évocateurs (ex : goître)
  • Contexte auto-immun (ex : diabète de type 1)
  • Contexte thyroïdien personnel ou familial:
    • dysthyroïdie
    • intervention chirurgicale sur la thyroïde
    • notion d'élévation des AC antithyroïdiens
• Remarque :
  • l'hypothyroïdie frustre pourrait s'associer à une augmentation du risque d'HRP, de prématurité et de détresse respiratoire néonatale
  • L'hypothyroïdie maternelle patente peut s'associer à des troubles cognitifs ou du développement psychomoteur chez l'enfant

Synthèse des hormones Thyroïdiennes

• Synthèse d'une pro-hormone: la thyroglobuline
• Captation de l'Iode à partir de la circulation sanguine par le Canal NIS (Symporteur de l'Iode)
• Iodation de la TG sur les résidus Tyrosyls et couplage de ces résidus au pôle de l'enzyme TPO (Thyroperoxydase)
• Recaptation et protéolyse de la Thyroglobuline
• Libération de la Tri-iodothyronine (T3) pour 20%, de Thyroxine (T4) pour 80% mais aussi de Thyroglobuline

Déficit en Hormones thyroïdiennes (Hypothyroïdie): mécanismes

• Atteinte primitive de la glande Thyroïde = insuffisance thyroïdienne primitive ou hypothyroïdie primaire, périphérique)
• Atteinte hypothalamo-hypophysaire = insuffisance thyréotrope ou Hypothyroïdie secondaire ou centrale

Diagnostic différentiel entre les 2 types d'hypothyroïdie

• Hypothyroïdie périphérique (95% des cas): TSH élevée
  
  • si fT4 normale = Hypothyroïdie frustre (avec TSH entre 4 et 10 mUI/L le plus souvent
  • si fT4 basse = Hypothyroïdie patente (avec TSH généralement > 10 mUI/L)
  • Le plus souvent, l'hypothyroïdie retrouvée est frustre et la découverte fortuite par la biologie (TSH)
• Hypothyroïdie centrale (< 5% des cas ): fT4 basse et
  
  • TSH basse ou normale donc inadaptée (atteinte hypothalamohypophysaire)
  • TSH légèrement élevée biologiquement inactive mais immunoréactive (donc dosable)
    • TSH généralement < 10-12 mUI/L contrastant avec fT4 franchement basse, témoignant d'une atteinte hypothalamique. 
• Remarque :
  
  • « hypothyroïdie frustre » : le plus fréquent +++
    
    • !! fréquent / patient asymptomatique ou pauci-symptomatique
    • avec TSH = 5 – 10 μg/L et T4L = normale (9-25 pmol/L)
  • devant hypothyroïdie et hyperprolactinémie: 2 possibilités
    
    • Insuffisance thyréotrope: sur adénome HP à PRL ou déconnexion 
    • Hypothyroïdie périphérique: hyperPRL par rétrocontrôle positif de T4 sur TRH

Hypométabolisme

• ↓ consomation en O2 / ↓ thermogénèse = frilosité
• ↓ dépenses énergétiques = prise de poids modérée

Myxoedème

• = infiltration cutanéo-phanérienne et muqueuse par des mucoprotéines
• Physiopathologie mal connue mais en partie par ↓ du métabolisme protéique

Examen clinique

• Diagnostic positif = syndrome d’insuffisance thyroïdienne
  • Signes d’hypométabolisme
    
    • Hypothermie / frilosité / perte de la sudation
    • Prise de poids modérée
    • Asthénie physique et psycho-intellectuelle
      • Ralentissement physique: lenteur / asthénie / activités limitées
      • Ralentissement psychique: syndrome dépressif / troubles mnésiques
    • signes cardio-vasculaires
      • Bradycardie 
      • Insuffisance cardiaque
      • Pericardite (infiltration)
    • signes digestifs
      • Constipation
  • Troubles cutanéo-phanériens
    • Peau sèche et squameuse / teint cireux, pale, jaunatre ( carotinodermie par baisse de transformation du carotène en vit A)
    • Diminution de la transpiration
    • Erythrocyanose lèvres
    • Alopécie et dépilation diffuse (« signe de la queue de sourcil »)
  • Myxoedème cutanéo-muqueux
    
    • !! Remarque: myxoedème absent si insuffisance thyréotrope centrale
    • = « faux oedème » : dur / comblement creux sus-claviculaires
    • Visage: pale / rond / bouffi = « faciès lunaire »
    • Larynx: voix rauque
    • Trompe d'Eustache: Hypoacousie
    • Langue: Macroglossie / ronflements / SAOS
    • Canal carpien: Syndrome du canal Carpien
    • Membres: mains et pieds boudinés
  • Infiltration neuro-musculaire
    
    • Syndrome myogène:
      • Déficit moteur proximal (« marche dandinante »)
      • Myalgies / crampes / Enraidissement +/- pseudo-hypertrophie musculaire
    • Tendinites, arthralgies, neuropathies périphériques, Syndrome cerebelleux
  • Retentissement endocrinien
    
    • Galactorrhée rarement (hyperprolactinémie très rare, possible en cas d'hypothyroïdie primaire profonde avec TSH > 50 )
    • Troubles des règles divers: oligoménorrhée, ménorragies, anovulation
    • Troubles de la libido
• Orientation étiologique
  • Interrogatoire
    • Rechercher antécédents auto-immuns (PEAI: ISL ++)
    • Rechercher une cause iatrogène: prise médicamenteuse / thyroïdectomie
    • Anamnèse: rechercher épisode récent de thyrotoxicose
  • Examen physique
    • Palpation cervicale: rechercher et caractérier un goître
    • Rechercher mélanodermie/asthénie (cf syndrome de Schmidt)
  • !! Diagnostic différentiel avec insuffisance thyréotrope
    • Rechercher un syndrome sécrétant (hyperprolactinémie ++)
    • Rechercher d’autres déficits anté-hypophysaires (SIAH)
    • Rechercher un syndrome tumoral: HTIC / hémianopsie..

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif
  • En 1ère intention: dosage de la TSH seule
    • si TSH augmentée (TSH > 5 μg/L) = hypothyroïdie périphérique patente
    • si TSH > 4 (mais < 10) = hypothyroïdie frustre
    • !! si normale (rarement ↓) = insuffisance thyréotrope centrale
  • En 2nde intention: dosage de T4L
    • (!! aucun intérêt de doser la T3L)
    • T4L diminuée (et TSH très élevée) = hypothyroïdie patente
    • T4L normale (et TSH élevée souvent entre 4 et 10) = hypothyroïdie frustre (= infra-clinique) à recontrôler à 1 mois (TSH + T4L)
      
• Pour évaluation du retentissement
  • NFS: anémie arégénérative normo ou macrocytaire
  • Ionogramme sanguin: hyponatrémie de dilution (HIC isolée par augmentation de l'ADH)
  • Bilan lipidique: dyslipidémie = hypercholestérolémie (LDLc) constante +/- HyperTG 
    • !! examen inutile (SFE), à demander éventuellement après correction de l'hypothyroïdie
  • Enzymes musculaires: syndrome myogène: ↑ CPK + LDH + ASAT
  • Prolactine : hyperPRL secondaire (cf TRH stimule secrétion de PRL)
    
• Pour diagnostic étiologique
  • Bilan immunologique: Ac anti-TPO /  Anti-thyroglobuline (si AC-anti TPO négatif)
  • Imagerie: échographie cervicale (!! scintigraphie inutile: ≠ hyperthyroïdie)
  • iodurie des 24h : possible selon le contexte
• Pour dépistage des complications
  
  • Bilan cardiovasculaire
    
    • ECG +++ : rechercher une insuffisance coronaire (avant HTS) (à savoir) / troubles de la conduction / signes de péricardite – tamponnade
    • Radiographie thoracique : Cardiomégalie en carafe
    • ETT : épanchement
  • Bilan d'un SAOS si présent
    
    • Oxymétrie nocturne, polysomnographie du sommeil (si suspicion à l’interro)
• Pour dépistage pathologies auto-immunes associées
  
  • Recherche d'insuffisance surrénalienne lente associée = syndrome de Schmidt
    
    • Ionogramme sanguin
    • Dosage cortisol + ACTH
    • Test au Synacthène
  • anémie de Biermer (si anémie macrocytaire +/- pancytopénie)
  • diabète de type 1 : sd cardinal +/- dosage glycémie
  • Myasthénie si signes évocateurs