Item 241 - Hypothyroïdie
Dernière mise à jour le 13/01/2019 par Alexandre NAVIDI
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13/01/2019

Mise à jour de la fiche et remise en page globale : -ajout d'un paragraphe remarque dans généralités -mise à jour des examens complémentaires (retentissement / complications / dépistage de maladies associées) -ajout d'un tableau pour les étiologies des hypothyroïdies SANS et AVEC goitre -mise à jour de la thyroïdite d'hashimoto (précisions paracliniques et physiopathologiques) -mise à jour de la partie sur la thyroïdite atrophique (post-ménopausique) -mise à jour de la partie sur la thyroïdite de De Quervain -mise à jour de la partie sur les hypothyroïdies iatrogènes -mise à jour du bilan paraclinique devant un coma myxoedémateux -remise en page et précision sur le traitement de l'hypothyroïdie frustre -mise à jour de la partie thérapeutique et des objectifs de traitement

14/09/2017

mise à jour de la forme

02/02/2017

Uploading du tableau " étiologies des hypothyroïdies "

31/01/2017

Mise à jour complète de la fiche avec le nouveau collège d'endocrinologie

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une hypothyroïdie chez le nouveau-né, l'enfant et l'adulte.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Hypométabolisme / infiltration
  • Anémie / hypoNa / dyslipidémie
  • Rechercher syndrome de Schmidt
  • Rechercher auto-immunité / PEAI
  • Ac anti-TPO / anti-Tg
  • Test de Guthrie à J3 obligatoire
  • Hormonothérapie substitutive
  • Prise en charge à 100%
  • Surveillance par TSH à S6
  • TSH seule en 1ère intention
  • Jamais de T3: inutile
  • ECG pour coronaropathie
  • Prise médicamenteuse
  • Education du patient / A VIE

Généralités

Rappel: synthèse des hormones Thyroïdiennes

  • Synthèse d'une pro-hormone: la thyroglobuline
  • Captation de l'Iode à partir de la circulation sanguine par le Canal NIS (Symporteur de l'Iode)
  • Iodation de la TG sur les résidus Tyrosyls et couplage de ces résidus au pôle de l'enzyme TPO (Thyroperoxydase)
  • Recaptation et protéolyse de la Thyroglobuline
  • Libération de la Tri-iodothyronine (T3) pour 20%, de Thyroxine (T4) pour 80% mais aussi de Thyroglobuline

Déficit en Hormones thyroïdiennes (Hypothyroïdie): mécanismes

  • Atteinte primitive de la glande Thyroïde = insuffisance thyroïdienne primitive ou hypothyroïdie primaire, périphérique (95% des cas)
    • Diagnostic par dosage TSH: augmenté ++ → dosage thyroxine libre (T4L):
      • Si T4L normale = Hypothyroïdie frustre (avec TSH entre 4 et 10 mUI/L le plus souvent)
      • Si T4L basse = Hypothyroïdie patente (avec TSH généralement > 10 mUI/L)
    • Le plus souvent, l'hypothyroïdie retrouvée est frustre: découverte fortuite biologique ++
      • Symptômes absents ou modestes !!
    • Prévalence + élevée:
      • Femmes
      • Sujets âgées
      • Syndrome de Turner / T21 
      • Association au DT1 (polyendocrinopathie auto-immune)
  • Atteinte hypothalamo-hypophysaire = insuffisance thyréotrope ou Hypothyroïdie secondaire ou centrale (5% des cas)
    • Diagnostic par dosage du couple T4L-TSH: T4L toujours basse ++
      • Si TSH basse ou normale donc inadaptée à la T4L = atteinte hypophysaire
      • Si TSH légèrement élevée biologiquement inactive mais immunoréactive (donc dosable) = atteinte hypothalamique 
    • /!\ TSH normale ou faiblement élevée (4 et 10 mUI/L) sans dosage T4L peut faire conclure à tord à une hypothyroïdie primaire:
      • T4L basse: insuffisance thyréoptrope ++
      • T4L normale: hypothyroïdie fruste infraclinique 
  • Remarque: en cas d'hypothyroïdie et hyperprolactinémie, il existe 2 possibilités:
    • Insuffisance thyréotrope: sur adénome sécrétant à PRL ou hyperPRL de déconnexion 
    • Hypothyroïdie périphérique: hyperPRL par rétrocontrôle positif de T4 sur TRH

Indications du dépistage ciblé de l'hypothyroïdie

  • Femme > 60 ans ayant des ATCD thyroidiens
  • Présence d'AC anti thyroidiens
  • ATCD de chiurgie ou d'irradiation thyroïdienne ou cervicale
  • TTT à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron ou autres cytokines)
  • Pendant la grossesse et le post-partum si:
    • Signes cliniques évocateurs (ex : goître)
    • Contexte auto-immun (ex : diabète de type 1)
    • Contexte thyroïdien personnel ou familial:
      • Dysthyroïdie
      • Intervention chirurgicale sur la thyroïde
      • Notion d'élévation des AC antithyroïdiens
    • Remarque:
      • Hypothyroïdie frustre pourrait s'associer à une augmentation du risque d'HRP, de prématurité et de détresse respiratoire néonatale
      • Hypothyroïdie maternelle patente peut s'associer à des troubles cognitifs ou du dvpmt psychomoteur chez l'enfant

 

Orientation diagnostique

Clinique

  • Diagnostic positif = syndrome d’insuffisance thyroïdienne
    • Signes d’hypométabolisme
      • Hypothermie / frilosité 
      • Prise de poids modérée
      • Asthénie physique et psycho-intellectuelle
        • Ralentissement physique: lenteur / asthénie / activités limitées
        • Ralentissement psychique: syndrome dépressif / troubles mnésiques
      • Signes cardio-vasculaires
        • Bradycardie 
        • Insuffisance cardiaque
        • Pericardite (infiltration)
      • Signes digestifs
        • Constipation acquise
    • Troubles cutanéo-phanériens
      • Peau sèche et squameuse / teint cireux, pâle, jaunatre ( carotinodermie par baisse de transformation du carotène en vit A)
      • Diminution de la transpiration
      • Erythrocyanose lèvres
      • Dépilation diffuse (« signe de la queue de sourcil »)
      • Cheveux secs et cassants 
    • Myxoedème cutanéo-muqueux
      • = « faux oedème » : peau infiltrée et épaissie 
      • Visage: pale / rond / bouffi = « faciès lunaire »
      • Larynx: voix rauque
      • Trompe d'Eustache: Hypoacousie
      • Langue: macroglossie / ronflements / SAOS
      • Face dorsale des mains et des pieds: syndrome du canal carpien
    • Infiltration neuro-musculaire
      • Syndrome myogène:
        • Déficit moteur proximal (« marche dandinante »)
        • Myalgies / crampes / Enraidissement +/- pseudo-hypertrophie musculaire
      • Rare: tendinites, arthralgies, neuropathies périphériques, Syndrome cerebelleux
    • Retentissement endocrinien
      • Galactorrhée rarement (hyperprolactinémie possible en cas d'hypothyroïdie primaire profonde avec TSH > 50 )
      • Troubles des règles divers: oligoménorrhée, ménorragies, anovulation
      • Troubles de la libido
  • Palpation glande thyroïde 
    • Recherche un goître !!
    • Caractéristiques cliniques dépendent de l'étiologie ++
      • ↓ de volume (ex: thyroïdite atrophique)
      • ↑ de volume (ex: M de Hashimoto)
      • Ferme, hétérogène, pseudonodulaire (ex: Hashimoto ++)

Examens complémentaires

  • Diagnostic positif et étiologique devant une suspicion d'hypothyroïdie primaire 
    • En 1ère intention: dosage de la TSH seule
    • En 2nde intention:
      • Dosage de T4L  = profondeur de l'hypothyroïdie 
        • T4L diminuée (et TSH très élevée) = hypothyroïdie patente
        • T4L normale (et TSH élevée souvent entre 4 et 10) = hypothyroïdie frustre 
      • A visée étiologique:
        • Anticorps anti-TPO (si négatifs: Ac anti-Tg)
        • Echographie thyroïdienne si nodule à la palpation 
    • Examens inutiles:
      • T3L (↓ en dernier)
      • Thyroglobuline 
      • Cholestérol
      • Scintigraphie thyroïdienne (=/= hyperthyroïdie)
  • Anomalies biologiques non spécifiques
    • NFS: anémie arégénérative normocytaire ++ ou rarement macrocytaire
    • Ionogramme sanguin: hyponatrémie de dilution (HIC isolée par augmentation de l'ADH)
    • Bilan lipidique: 
      • Hypercholestérolémie (LDLc) constante en cas d'hypothyroïdie patente 
      • +/- HyperTG (rare)
    • Enzymes musculaires: syndrome myogène: ↑ CPK + LDH + ASAT
    • Prolactine : hyperPRL secondaire 

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Date: 13/01/2019

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