Item 241 - Hypothyroïdie
Dernière mise à jour le 13/01/2019 par Alexandre NAVIDI
Mise à jour en cours
Résumé
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Généralités et Physiopathologie
Indications du dépistage ciblé de l'hypothyroïdie
- Femme > 60 ans ayant des ATCD thyroidiens
- Présence d'AC anti thyroidiens
- ATCD de chiurgie ou d'irradiation thyroïdienne ou cervicale
- ttt à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron ou autres cytokines)
- Pendant la grossesse si:
- Signes cliniques évocateurs (ex : goître)
- Contexte auto-immun (ex : diabète de type 1)
- Contexte thyroïdien personnel ou familial:
- dysthyroïdie
- intervention chirurgicale sur la thyroïde
- notion d'élévation des AC antithyroïdiens
- Remarque :
- l'hypothyroïdie frustre pourrait s'associer à une augmentation du risque d'HRP, de prématurité et de détresse respiratoire néonatale
- L'hypothyroïdie maternelle patente peut s'associer à des troubles cognitifs ou du développement psychomoteur chez l'enfant
Synthèse des hormones Thyroïdiennes
- Synthèse d'une pro-hormone: la thyroglobuline
- Captation de l'Iode à partir de la circulation sanguine par le Canal NIS (Symporteur de l'Iode)
- Iodation de la TG sur les résidus Tyrosyls et couplage de ces résidus au pôle de l'enzyme TPO (Thyroperoxydase)
- Recaptation et protéolyse de la Thyroglobuline
- Libération de la Tri-iodothyronine (T3) pour 20%, de Thyroxine (T4) pour 80% mais aussi de Thyroglobuline
Déficit en Hormones thyroïdiennes (Hypothyroïdie): mécanismes
- Atteinte primitive de la glande Thyroïde = insuffisance thyroïdienne primitive ou hypothyroïdie primaire, périphérique)
- Atteinte hypothalamo-hypophysaire = insuffisance thyréotrope ou Hypothyroïdie secondaire ou centrale
Diagnostic différentiel entre les 2 types d'hypothyroïdie
- Hypothyroïdie périphérique (95% des cas): TSH élevée
- si fT4 normale = Hypothyroïdie frustre (avec TSH entre 4 et 10 mUI/L le plus souvent
- si fT4 basse = Hypothyroïdie patente (avec TSH généralement > 10 mUI/L)
- Le plus souvent, l'hypothyroïdie retrouvée est frustre et la découverte fortuite par la biologie (TSH)
- Hypothyroïdie centrale (< 5% des cas ): fT4 basse et
- TSH basse ou normale donc inadaptée (atteinte hypothalamohypophysaire)
- TSH légèrement élevée biologiquement inactive mais immunoréactive (donc dosable)
- TSH généralement < 10-12 mUI/L contrastant avec fT4 franchement basse, témoignant d'une atteinte hypothalamique.
- Remarque :
- « hypothyroïdie frustre » : le plus fréquent +++
- !! fréquent / patient asymptomatique ou pauci-symptomatique
- avec TSH = 5 – 10 μg/L et T4L = normale (9-25 pmol/L)
- devant hypothyroïdie et hyperprolactinémie: 2 possibilités
- Insuffisance thyréotrope: sur adénome HP à PRL ou déconnexion
- Hypothyroïdie périphérique: hyperPRL par rétrocontrôle positif de T4 sur TRH
- « hypothyroïdie frustre » : le plus fréquent +++
Hypométabolisme
- ↓ consomation en O2 / ↓ thermogénèse = frilosité
- ↓ dépenses énergétiques = prise de poids modérée
Myxoedème
- = infiltration cutanéo-phanérienne et muqueuse par des mucoprotéines
- Physiopathologie mal connue mais en partie par ↓ du métabolisme protéique
Orientation diagnostique
Examen clinique
- Diagnostic positif = syndrome d’insuffisance thyroïdienne
- Signes d’hypométabolisme
- Hypothermie / frilosité / perte de la sudation
- Prise de poids modérée
- Asthénie physique et psycho-intellectuelle
- Ralentissement physique: lenteur / asthénie / activités limitées
- Ralentissement psychique: syndrome dépressif / troubles mnésiques
- signes cardio-vasculaires
- Bradycardie
- Insuffisance cardiaque
- Pericardite (infiltration)
- signes digestifs
- Constipation
- Troubles cutanéo-phanériens
- Peau sèche et squameuse / teint cireux, pale, jaunatre ( carotinodermie par baisse de transformation du carotène en vit A)
- Diminution de la transpiration
- Erythrocyanose lèvres
- Alopécie et dépilation diffuse (« signe de la queue de sourcil »)
- Myxoedème cutanéo-muqueux
- !! Remarque: myxoedème absent si insuffisance thyréotrope centrale
- = « faux oedème » : dur / comblement creux sus-claviculaires
- Visage: pale / rond / bouffi = « faciès lunaire »
- Larynx: voix rauque
- Trompe d'Eustache: Hypoacousie
- Langue: Macroglossie / ronflements / SAOS
- Canal carpien: Syndrome du canal Carpien
- Membres: mains et pieds boudinés
- Infiltration neuro-musculaire
- Syndrome myogène:
- Déficit moteur proximal (« marche dandinante »)
- Myalgies / crampes / Enraidissement +/- pseudo-hypertrophie musculaire
- Tendinites, arthralgies, neuropathies périphériques, Syndrome cerebelleux
- Syndrome myogène:
- Retentissement endocrinien
- Galactorrhée rarement (hyperprolactinémie très rare, possible en cas d'hypothyroïdie primaire profonde avec TSH > 50 )
- Troubles des règles divers: oligoménorrhée, ménorragies, anovulation
- Troubles de la libido
- Signes d’hypométabolisme
- Orientation étiologique
- Interrogatoire
- Rechercher antécédents auto-immuns (PEAI: ISL ++)
- Rechercher une cause iatrogène: prise médicamenteuse / thyroïdectomie
- Anamnèse: rechercher épisode récent de thyrotoxicose
- Examen physique
- Palpation cervicale: rechercher et caractérier un goître
- Rechercher mélanodermie/asthénie (cf syndrome de Schmidt)
- !! Diagnostic différentiel avec insuffisance thyréotrope
- Rechercher un syndrome sécrétant (hyperprolactinémie ++)
- Rechercher d’autres déficits anté-hypophysaires (SIAH)
- Rechercher un syndrome tumoral: HTIC / hémianopsie..
- Interrogatoire
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- En 1ère intention: dosage de la TSH seule
- si TSH augmentée (TSH > 5 μg/L) = hypothyroïdie périphérique patente
- si TSH > 4 (mais < 10) = hypothyroïdie frustre
- !! si normale (rarement ↓) = insuffisance thyréotrope centrale
- En 2nde intention: dosage de T4L
- (!! aucun intérêt de doser la T3L)
- T4L diminuée (et TSH très élevée) = hypothyroïdie patente
- T4L normale (et TSH élevée souvent entre 4 et 10) = hypothyroïdie frustre (= infra-clinique) à recontrôler à 1 mois (TSH + T4L)
- En 1ère intention: dosage de la TSH seule
- Pour évaluation du retentissement
- NFS: anémie arégénérative normo ou macrocytaire
- Ionogramme sanguin: hyponatrémie de dilution (HIC isolée par augmentation de l'ADH)
- Bilan lipidique: dyslipidémie = hypercholestérolémie (LDLc) constante +/- HyperTG
- !! examen inutile (SFE), à demander éventuellement après correction de l'hypothyroïdie
- Enzymes musculaires: syndrome myogène: ↑ CPK + LDH + ASAT
- Prolactine : hyperPRL secondaire (cf TRH stimule secrétion de PRL)
- Pour diagnostic étiologique
- Bilan immunologique: Ac anti-TPO / Anti-thyroglobuline (si AC-anti TPO négatif)
- Imagerie: échographie cervicale (!! scintigraphie inutile: ≠ hyperthyroïdie)
- iodurie des 24h : possible selon le contexte
- Pour dépistage des complications
- Bilan cardiovasculaire
- ECG +++ : rechercher une insuffisance coronaire (avant HTS) (à savoir) / troubles de la conduction / signes de péricardite – tamponnade
- Radiographie thoracique : Cardiomégalie en carafe
- ETT : épanchement
- Bilan d'un SAOS si présent
- Oxymétrie nocturne, polysomnographie du sommeil (si suspicion à l’interro)
- Bilan cardiovasculaire
- Pour dépistage pathologies auto-immunes associées
- Recherche d'insuffisance surrénalienne lente associée = syndrome de Schmidt
- Ionogramme sanguin
- Dosage cortisol + ACTH
- Test au Synacthène
- anémie de Biermer (si anémie macrocytaire +/- pancytopénie)
- diabète de type 1 : sd cardinal +/- dosage glycémie
- Myasthénie si signes évocateurs
- Recherche d'insuffisance surrénalienne lente associée = syndrome de Schmidt
Contenus liés
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour de la fiche et remise en page globale : -ajout d'un paragraphe remarque dans généralités -mise à jour des examens complémentaires (retentissement / complications / dépistage de maladies associées) -ajout d'un tableau pour les étiologies des hypothyroïdies SANS et AVEC goitre -mise à jour de la thyroïdite d'hashimoto (précisions paracliniques et physiopathologiques) -mise à jour de la partie sur la thyroïdite atrophique (post-ménopausique) -mise à jour de la partie sur la thyroïdite de De Quervain -mise à jour de la partie sur les hypothyroïdies iatrogènes -mise à jour du bilan paraclinique devant un coma myxoedémateux -remise en page et précision sur le traitement de l'hypothyroïdie frustre -mise à jour de la partie thérapeutique et des objectifs de traitement