Item 245.1 - Diabète sucré de types 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte (hors complications)
Dernière mise à jour le 28/08/2018 par Alexandre NAVIDI

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Mises à jour

28/08/2018

Mise à jour majeure via collège d'endocrinologie / HAS 2013 / HAS 2015 / SFD 2017 (traitements médicamenteux du DT2) NB : 1) La SFD en 2017 n'a émis qu'un prise de position, donc non applicables en l'état. Mais les spécialistes s'en inspireront et petit à petit cette prise de position deviendra une recommandation à part entière. 2) Ainsi, la fiche est en accord avec les recommandations actuelles de la HAS, et un paragraphe en fin de fiche détaille la prise de position de la SFD 2017. - corrections multiples sur la fiche - précisions sur les définitions du diabète et pré-diabète - précisions sur la classification des diabètes - ajout d'un paragraphe sur les complications spécifiques au diabète de type 1 - remise en forme du paragraphe diagnostic (DT1) - mise à jour de la partie traitement (DT1) avec en particulier un paragraphe ajouté sur les subtilités de l'insulinothérapie (adaptation +++) - précisions sur la physiopathologie du diabète de type 2 - ajout de quelques astuces afin de faciliter la compréhension et les différences entre DT1 et DT2 - ajout d'un paragraphe sur les complications spécifiques du DT2 - ajout des circonstances de découverte d'un DT2 - mise à jour intégrale de la partie traitement selon la HAS - ajout d'un tableau synoptique sur les cibles d'HBA1c (car tableau de la HAS imbuvable...) - ajout de l'algorythme décisionnel thérapeutique de la HAS - ajout du tableau de la HAS résumant le suivi d'un patient diabétique - Nouvelle partie sur la prise de position de la SFD 2017 (traitement du DT2), détaillé - Ajout dans cette dernière partie d'un outil d'aide à la décision thérapeutique sous forme de schéma

22/03/2017

Relecture en cours

18/11/2016

Mise en page

24/10/2016

24/10/2016 : - ajout histoire de la maladie diabétique - ajout modalité dépistage du diabète - ajout des facteurs et marqueurs de risque de la maladie diabétique - ajout et modification des examens de dépistages et diagnostic des complications chronique du DT2 - modification modalité vaccination contre infection invasive à pneumocoque du sujet diabétique

05/06/2016

MAJ selon CEEDMM 2015 et HAS 2014 : seuil 1.26 g/L = seuil d'apparition de la rétinopathie / vérification définition diabète selon HAS 2014 / diagnostic du diabète par l'HbA1c > 6.5 % proposé par l'OMS mais pas recommandé en France / DB1 = risque rénal ; DB2 = risque CV / ajout NL atypiques, antiprotéases et IS dans causes de diabète iatrogène / prévalence diabète (chiffre invs) = 4.6% en France = 3M / prévalence monde (OMS 2014) : 422M (progression constante) / 32% et non 75% des diabétiques meurent d'une complication CV (source : HAS) / D1 = 10-15% ; + 4% par an / D1 différent de DID / D1 idiopathique = absence d'auto-anticorps / théorie hygiéniste / AC anti-ZnT8 : 60-80% / présence d'autoAc dans 97% des D1 / Ac anti insuline surtout si < 15 ans / ajout bilan auto immun d'extension pour D1 / ajout partie sur examen clinique du retentissement + NPO recherche PEAI / objectif HbA1C < 7% (certains tolèrent jusqu'à 7.5% ; à adapter au patient: jusqu'à 8–8.5% chez l'enfant ; cf essai thérapeutique DCCT/EDIC) / Ex si HbA1c 5% → glycémie moyenne ∼ 0.97g/L ; si 7% → glycémie moyenne ∼ 1.54g/L, etc. / pompe à insuline si échec insulinothérapie optimisée / ETP : adapter insuline à l’apport alimentaire = 1 UI pour 10g de glucides absorbés / CI absolue à grossesse si diabète = angor instable / confirmation par SNOF : angiographie à la fluorescéine +/- à +5ans dorénavant D2 = 3M en france ; en augmentation: + 5.4% par an / augmente avec l'âge: 10% des > 65-79ans / physiopath : insulinoR puis insulinopénie / prédiabète = HAJ ou IG / ajout Infections récidivantes ou traînantes et IU basse dans signes d'orientation vers D2 / précision sur définition diabète sur HAS 2014: une seule glycémie > 2g/L / ajout nombre d'hypoglycémies dans surveillance D2 / ajout lutte contre sédentarité dans MHD / metformine : Pas de risque d'hypoglycémie sauf si alcool, pas de prise de poids / ajout infection aiguë et éthylisme chronique dans ES metformine / CI inhibiteur DPP4 : IRC sévère, IHC, ICC / CI analogues GLP1: IRC, atcd de pancréatopathie / Examen médical préalable au passage du permis de conduire (si insulinothérapie) / RD : BAV brutale possible / !! HAS 2011: FO tous les 2 ans si diabète ou HTA équilibré et sujet non traité par insuline / maculopathie = 10% / PPR si RDNP sévère / Anti-VEGF (si formes sévères, échec des autres Tt, en pré-vitrectomie) / indications PPR restreintes pour maculopathie aux exsudats / ajout FdR de faux positifs pour microalbuminurie: orthostatisme prolongé, activité physique intense, variation TA marquée, tabac, fièvre, poussée d'IC, hyperglycémie marquée, infection urinaire / modification des unités de temps dans classification ND / EMG = atteinte axonale distale démyélinisante +++ D2: RCV x2-3 (F: x3-4); risque de décès par IDM/AVC x2 / ECG de repos 1x/an systématique / Topographie AOMI: 1/3 proximale 1/3 distale 1/3 globale / ajout paragraphe traitement dans complications macrovasculaires / ajout contrôle du risque thrombotique par Aspirine 75-150 mg/j si ≥ 1 FdR CV associé / incidence amputation dansD2 = 10 000 par an / prélèvement pied diabétique = profond ++ (curette) / ABT = 1 à 2 S / radio à répéter: signes retardés / Ø marche pieds nus / !! 2 infections rares mais graves et spécifiques du diabète : otite maligne externe et mucormycose / infections dentaires = parodontales ++ / acidose lactique = exceptionnel MAJ item 252 diabète gestationnel : capacité du pancréas maternel dépassé = > 20 SA ++ / risque de malformations lié à un taux plus élevé de FCS / hyperbilirubinémie-polyglobulie secondaire à l'hypoxie : ↑ EPO / !! Bilan préconceptionnel des complications recommandé si patiente diabétique : HTA présente dans 25-30% des grossesses diabétiques, accouchement voie basse déconseillé en cas de stade de RDP non traitée, risque de MFIU x2 si stade de néphropathie diabétique avérée, si angor instable = CI absolue à la grossesse (bilan cardio avant la grossesse ++) / Créatinine plasmatique + μ-albuminurie 1x/mois recommandé / Risque d'HTA dès l'adolescence chez l'enfant de mère DG / pas de recos pour objectif HbA1c

19/02/2016

Corrections mineures en lien avec reco HAS 2014 : bilan initial et suivi du D2

15/02/2016

MISE A JOUR COMPLETE DE LA FICHE SELON DERNIERES RECOS 2015 Correction mise en page Ajout images de FO (banque ECN) Ajout contenu notamment: hypothèses devant BAV du diabétiques / critères dépistage ischémie myocardique silencieuse / ajout types de D2 (MODY et mitochondriaux) / clarification objectifs thérapeutiques D2

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un diabète chez l'enfant et l'adulte.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique nutritionnelle et médicamenteuse et planifier le suivi du patient (voir item 326).
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
  • Reconnaître les signes d'une rétinopathie diabétique à l'examen du fond d'oeil.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Seuils glycémiques
  • D1: rechercher une PEAI
  • D1: syndrome cardinal
  • D2: syndrome métabolique
  • Diabètes secondaires
  • Les 6 organes cibles
  • Objectifs du traitement (4)
  • Mesures hygiéno-diététiques
  • Insuline en schéma basal-bolus
  • Schéma thérapeutique HAS D2
  • Auto-surveillance / carnet
  • Prise en charge à 100%
  • Surveillance = jour/semestre/an
  • AC: BU horaire et G5 en relais
  • Hypoglycémie = resucrage
  • Insuline IVSE 10UI/h
  • Photocoagulation pan-rétinienne
  • 6 critères de ND / μ-albuminurie
  • Test au monofilament / hypoT
  • 4 facteurs de pieds diabètique
  • BU devant hyperglycémie
  • TSH au diagnostic
  • Bilan du retentissement
  • Insulinothérapie A VIE
  • Contrôle des FdR CV
  • Education du patient
  • MHD seules ≥ 6M dans D2
  • Décompensation = facteur déclenchant
  • ECG-troponine (AC ; CH)
  • Supplémentation K+ (AC)
  • Pied = trauma + ABT + SAT/VAT + décharge
  • DG = découvert pendant la grossesse 

A. GÉNÉRALITÉS SUR LE DIABÈTE

Définitions

Valeurs glycémie à jeun (OMS)

  • Normale : glycémie à jeun entre 0.8 - 1.10 g/L (4-5 mM)
  • Diabète glycémie à jeun > 1.26 g/L (7 mM) constatée à deux reprises (= seuil d'apparition de la rétinopathie)
  • Intolérance au glucose (= pré-diabète) : glycémie à jeun entre 1.10 - 1.26 g/L (5 - 7 mM)
  • Hypoglycémie : < 0.5 g/L (non diabétique) / < 0.6 g/L (diabétique)

Hémoglobine glyquée

  • HbA1c : reflet de l’équilibre glycémique des 3 derniers mois
  • Exemples :
    • Si 5% → glycémie moyenne ∼ 0.97 g/L
    • Si 7% → glycémie moyenne ∼ 1.54 g/L, etc.
  • N = 4 à 6% chez un non diabétique / non interprétable si hémorragie récente ou anémie
  • !! Remarque : diagnostic du diabète par l'HbA1c > 6.5% proposé par l'OMS mais pas recommandé en France

Diabète = définition biologique seulement (Prévention et dépistage du diabète de type 2 et des maladies liées au diabète / HAS / 2014)

  • Conditions: à jeun / prélèvement veineux (PAS DEXTRO pour diagnostic)
    • > 1.26g/L (7mM) à deux reprises
    • Ou symptômes de diabète (polyurie / polydipsie / amaigrissement) ET glycémie ≥ 2g/L
    • Ou glycémie (sur plasma veineux) ≥ 2 g/L (11.1 mM) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose

Prédiabète

  • Hyperglycémie modérée / Augmentation du risque de progression vers un diabète de type 2
  • Hyperglycémie modérée à jeun : entre 1,10 g/L (6,1 mM) et 1,26 g/L (5-7 mM) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux reprises
  • et/ou Intolérance au glucose : glycémie (sur plasma veineux) comprise entre 1,4 g/L (7,8 mM) et 2 g/L (11,1 mM) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose

Épidémiologie

Fréquence +++

  • p = 422M de personnes dans le monde (OMS 2014)
  • En France : 4 à 5% de la population soit ∼3M (USA : 10%)
  • En progression constante (en 1980 : p = 108M)

Gravité +++

  • 5ème cause de mortalité dans le monde
  • !! 3/4 des diabétiques (D2 +++) meurent d’une complication cardiovasculaire
  • En France, diabète = 1ère cause
    • d’IRC terminale
    • de cécité avant 65 ans (> 65ans = DMLA)
    • d’amputation non traumatique
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Date: 28/08/2018

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