Item 249 - Amaigrissement à tous les âges

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Mises à jour

21/09/2017

MAJ mineure

13/04/2017

mise à jour complète de la fiche avec le college de nutrition 2e ed + ajout annexes

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Perte de poids > 5% (et < 10%) en 6 mois +++
  • Enquête alimentaire
  • AEG = cancer JPDC
  • Fièvre = tuberculose (+/- VIH) JPDC
  • NPC avec dénutrition
  • Bilan orienté par la clinique

Généralités

Définitions

  • Amaigrissement = notion dynamique : perte de poids > 2% en 1 semaine / > 5% en 1 mois / > 10% en 6 mois 
  • !! Ne PAS prendre en compte secteur extracellulaire : perte d'oedèmes n'est PAS un amaigrissement 
  • Une perte involontaire de 5kg est toujours significative
  • DD =  maigreur constitutionnel: poids bas et l'a toujours été mais IMC > 16 et poids stable. Masse grasse abaissée et caractère familial fréquent.
  • Un patient qui consulte pour amaigrissement n'est pas forcément maigre
  • Risque: dénutrition protéique ( avec agression, ex-kwashiorkor ) ou protéino-énergétique ( ex-marasme)
    • PEC nutritionnelle + PEC étiologique
  • Les signes suivants témoignent de la gravité de la situation et nécessitent la mise en place urgente d'une assistance nutritionnelle:
    • IMC < 15
    • Perte de poids > 20%
    • Hypotension artérielle
    • Bradycardie < 50 bpm
    • Hypothermie
    • Ralentissement psychomoteur
    • Hypoglycémie symptomatique
    • Troubles ioniques (Na, K); Hypophosphorémie
    • Hypoalbuminémie profonde ( < 20g/L)

Physiologie

  • Le poids augmente physiologiquement de 20 à 50 ans
  • stabilisation jusqu'à 75 ans
  • Diminution ensuite
  • Augmentation MG tout au long de la vie

Physiopathologie

  • Mécanismes variés et souvent multifactorielle. En pratique :
  • Amaigrissement par diminution des apports
    • Causes psychiatriques / digestives / toxiques…
  • Amaigrissement par augmentation du métabolisme
    • !! Toute pathologie chronique, en particulier :
    • Causes infectieuses / néoplasiques / endocriniennes

Deux grandes situations cliniques

  • Amaigrissement symptôme
    • Perte de poids conduit le malade à consulter ou est constatée par le médecin lors d'une pesée 
    • Pesée doit être systématique lors de tout examen clinique ++
    • Enquête étiologique minutieuse, même dans un contexte psychologique !!
    • Evaluation nutritionnelle 
  • Amaigrissement accompagnant une maladie connue et diagnostiquée
    • Evaluation nutritionnelle pour PEC d'une éventuelle dénutrition associée à l'amaigrissement → éviter effets délétères de celle-ci sur l'évolution de la maladie
    • Patient amaigri perd toujours de la masse graisse (et donc musculaire)
    • Dénutrition lors d'une maladie chronique avec composante inflammatoire = cachexie ++

 

Démarche diagnostique

Clinique

  • Interrogatoire
    • Antécédents médico-chirurgicaux : auto-immuns / digestifs / infectieux / néoplasiques / gastrectomie / chirurgie bariatrique 
    • Prises : tabagisme / éthylisme / drogues / médicaments (L-thyroxine ; amphétamines) / conduites purgatives (laxatifs/diurétiques) lors d'un TCA ++
    • Histoire pondérale : courbe de poids +++ / cinétique de perte de poids / Changement taille vêtement, tour de ceinture / Photographie antérieure 
    • Signes fonctionnels associés : asthénie / hyperactivité / fièvre / anorexie / dysphagie / hyperphagie / anomalies du cycle menstruel 
    • Enquête alimentaire +++ (à savoir) : ingesta / mode d’alimentation (cf Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l'adulte) → idéalement calculé par un diététicien grâce à un recueil prospectif des ingesta sur 3J ++
    • Conditions de vie
    • Contexte psycho-social : contexte socioprofessionnel / syndrome dépressif  
  • Examen physique
    • Paramètres anthropométriques
      • Mesure du poids (!! par rapport au poids d’origine)
      • Mesure de la taille à l'aide d'une toise
      • IMC = poids (kg) / taille (m²) → dénutrition si IMC < 18,5
      • Epaisseur cutanée tricipitale (ECT) : évalue masse grasse (mesuré par compas de Harpenden) 
      • Circonférence brachiale (CB) mesuré par mètre ruban
      • Circonférence musculaire brachiale (CMB) = CB - (π x ECT) : évalue masse musculaire / N > 19cm chez la femme, >24cm chez l'homme avant 65 ans et >22cm après 65 ans
      • Fonte musculaire : force de préhension (hand-grip par dynanomètre)
      • La pesée doit faire partie de tout examen clinique et être fiable
        • sur balance électronique précise
        • en sous vêtement
        • vessie vide
      • Le poids est noté dans le dossier médical
    • Anomalies cutanées ( mélanodermie, dépigmentation, ictère conjonctival, pâleur)
    • Aires ganglionnaires / recherche d'hépatomégalie et de splénomégalie
    • Examen de l'abdomen à la recherche de tumeur ( touchers pelviens ++)
    • OMI: peuvent traduire une hypoalbuminémie et une dénutrition protéique sévère
    • Examen cardio-pulmonaire (bradycardie / tachycardie)
    • Température: Fièvre au long cours / Hypothermie
    • Cavité buccale: mauvais état dentaire / Candidose oro-pharyngée
    • Etat psychologique ou psychiatrique: anorexie / dépression ... 
    • Recherche de complications 
      • Dénutrition : cf critéres
      • Signes de carence protéique : oedèmes / escarres
      • Signes d’hypométabolisme : asthénie / bradycardie / tachycardie
      • Signes de carence vitaminique

Examens complémentaires

  • Pour le diagnostic positif : AUCUN, il est clinique +++
  • Bilan minimal:
    • NFS-plaquettes, CRP, BHC, ionogramme sanguin, créatinine, TSH, LDH, albuminémie, transthyrétinémie
  • En fonction des signes d'appel éventuels et/ou des résultats biologiques:
    • Bilan endocrinien approfondi (recherche insuffisance surrénale)
    • Radiographie pulmonaire
    • TDM TAP / Echographie / voire TEP-TDM dans un second temps ( recherche K)
    • FOGD avec biopsies duodénales: recherche d'obstacle / d'atrophie villositaire / parasitose digestive (giardiase)
    • Examen parasiotologique des selles
  • En cas d'amaigrissement involontaire isolé sans orientation, certains examens peuvent être demandés systématiquement :
    • Albumine, Transthyrétine, CRP
    • Bilan hépatique
    • NFS-plaquettes
    • Ionogramme, créatininémie, calcémie, phosphorémie
    • Férritinémie
    • Glycémie
    • TSH us
    • sérologie VIH
    • Bandelette urinaire
    • RXT ( ou TDM thoracique)
    • Scanner ou échographie abdomino-pelvienne
    • FOGD avec biopsies duodénales ( surtout si patient > 50 ans et si signes digestifs)
  • Amaigrissement les + sévères : recherche carences spécifiques (vit D, B9, B12, fer ++)
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Date: 21/09/2017

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