Item 25 - Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte
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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • T1 = GEU ; T3 = HRP / MAP
  • Etiologies [obstétricales/gynéco/uro/digestif]
  • Terme de la grossesse / déroulement / hCG
  • Echographie [pelvienne / rénale / obstétricale]
  • Urgence extrême / urgence relative
  • Fièvre ?
  • Métrorragie ?

Généralités

Réflexe devant douleur abdominale de la femme enceinte

  • Evoquer en 1er par argument de gravité :
    • T1 = GEU (possible même si pas de métrorragies - PCZ !!)
    • T2 et T3 = Hématome rétroplacentaire

Principales étiologies

Causes obstétricales

  • Hématome rétroplacentaire (PCZ!!)  (cf item 23) à évoquer systématiquement en 2ème partie de la grossesse -URGENCE
    • triade diagnostique : douleur abdominale ++ contracture utérine métrorragies
    • anomalies du RCF constantes ou mort foetale in utero
    • mise en jeu du pronostic vital foetal +/- maternel 
  • HELLP syndrome (PCZ!!) (cf item 23) - URGENCE
    • contexte d'HTA gravidique ou de prééclampsie
    • douleur épigastrique hypochondre droit
    • diagnostic biologique (anémie hémolytiquecytolyse hépatiquethrombopénie
    • mise en jeu du pronostic vital foetal +/- maternel 
  • Rupture utérine
    • contexte : pendant le travail, patiente avec utérus cicatriciel (exceptionnellement possible en dehors du travail) 
    • triade clinique : douleur brutale déformation utérine métrorragies de sang rouge 
    • anomalies du RCF constantes ou mort foetale in utero 
    • mise en jeu du pronostic vital foetal +/- maternel 
  • Menace d'accouchement prématuré (si <37 SA) - URGENCE ou début de travail (si > 37 SA) 
    • à évoquer systématiquement si douleur intermittante et régulière
    • RCF normal
    • mise en jeu du pronostic néonatal selon le terme
  • Chorioamniotite 
    • contexte de RPM 
    • cliniquement : douleur fièvre contractions utérines
    • RCF : tachycardie foetale 
    • bilan biologique : syndrome inflammatoire 
    • examens complémentaires à réaliser avant l'antibiothérapie probabiliste : PV, ECBU, hémocultures

Causes gynécologiques

  • Critères semblables chez femme enceinte ou non enceinte mais spécificités chez femme enceinte : 
    • grossesse peut masquer défense abdominale 
    • !! ne pas faire ßHCG (pas utile car systématiquement +) 
    • salpingite et endométrite n'existent PAS chez femme enceinte

  • Torsion de kyste - URGENCE
    • + fréquente à T1 et T2
    • mise en jeu pronostic fonctionnel de l'ovaire → intervention dans les 6h pour préserver ovaire 
    • coelioscopie possible jusqu'à 28 SA
  •  Rupture hémorragique de kyste
    • + fréquente à T1 et T2
  • Hémorragie intrakystique
    • + fréquente à T1 et T2
  • Nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin 
    • à n'importe quel stade de la grossesse
    • !! si fibrome postérieur : possiblement difficile à visualiser en échographie → TDM parfois nécessaire

Causes urologiques

  • Pyélonéphrite (cf Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte.) dont l'incidence ↑ au cours de la grossesse !!
    • !! association fréquente infection urinaire / MAP et infection urinaire / diabète
  • Colique néphrétique Lithiase urinaire)
    • !! dilatation pyélocalicienne modérée (<20mm) est physiologique et fréquente chez femme enceinte 
    • si écho non contributive : uroTDM possible 

Causes digestives TDM injecté possible à tout âge de la grossesse si écho non contributive (balance bénéfice / risque) 

  • Appendicite (cf Appendicite de l'enfant et de l'adulte.)
    • douleur ascensionnée par rapport à femme non enceinte, possiblement douleur diffuse / contractions au 1er plan 
    • possible absence de défense 
    • possible facteur déclenchant MAP 
  • Cholécystite (cf Lithiase biliaire et complications.)
  • Colique hépatique (cf item 258) 
  • Pancréatite
    • doser uniquement lipasémie (!! pas d'amylasémie) 
  • Hépatite aiguë
  • Constipation              
    • possibles douleurs ++
    • !!parfois asso à fausse ↑ CRP
  • Occlusion / Fécalome 
  • Gastro-entérite aigue 
  • Gastrite / Oesophagite / UGD 
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