Item 252 - Nutrition et grossesse
Dernière mise à jour le 04/09/2018 par Alexandre NAVIDI

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Mises à jour

04/09/2018

Mise à jour via le CNGOF et collège de nutrition : - ajout de 3 paragraphes "généralité" / "adaptation du métabolisme maternel" et 'dépistage des situations à risque de carence d'apport" dans la partie A - Précisions sur les apports recommandés pendant la grossesse - Précisions sur les supplémentations nécessaires pendant la grossesse (folates +++) - Mise à jour complète de la partie sur le diabète gestationnel (FDR / dépistage / diagnostic / complications / traitements)

01/06/2016

MAJ partie diabète gestationnel selon CEEDMM 3ème Ed. : capacité du pancréas maternel dépassé = > 20 SA ++ / risque de malformations lié à un taux plus élevé de FCS / hyperbilirubinémie-polyglobulie secondaire à l'hypoxie : ↑ EPO / !! Bilan préconceptionnel des complications recommandé si patiente diabétique : HTA présente dans 25-30% des grossesses diabétiques, accouchement voie basse déconseillé en cas de stade de RDP non traitée, risque de MFIU x2 si stade de néphropathie diabétique avérée, si angor instable = CI absolue à la grossesse (bilan cardio avant la grossesse ++) / Créatinine plasmatique + μ-albuminurie 1x/mois recommandé / suppression dans population à dépister de l'ethnie et de l'antécédent de MFIU (recos 2010) / Risque d'HTA dès l'adolescence chez l'enfant de mère DG / pas de recos pour objectif HbA1c

16/02/2016

MAJ Fiche conforme au College Nutrition 2e Ed. (iECN)

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les besoins nutritionnels de la femme enceinte.
  • Connaître l'impact de la nutrition maternelle sur la santé à long terme de l'enfant.
  • Savoir prévenir des carences nutritionnelles pendant la grossesse.
  • Dépister et prendre en charge le diabète gestationnel.
Recommandations
  • RPC: Supplémentations - CNGOF 97
  • Polycopié national de Gynécologie 2010
  • RDP
  • OMS
  • EMC
  • Polycopié de nutrition
Mots-clés A savoir
  • Datation  = DDR / hCG / LCC / HU
  • Information / poids / PA / sein / FCV
  • Education / MHD / P° des infections
  • Marqueurs (T1/T2) + âge + clarté
  • Déclaration de grossesse avant 15SA
  • Poids / PA /CU / BU / BdC-MAF / col
  • M6: Ag HBs / NFS / diabète / échoT3
  • M7: Ig anti-D / Gp-RH-RAI / Vit. D
  • M8: PV SGB / Cs anesthésie / congé
  • PP: rééducation / contraception / NN
  • Congés maternité: – 6S / + 10S
  • Echos T1 (12SA) / T2 (22SA) / T3 (32SA)
  • Femme jeune =  DDR + hCG
  • Ex. obligatoires de 1ère Cs (6)
  • Arrêt complet tabac et alcool
  • Amniocentèse = consentement
  • Supplémentation en B9 / Vit.D 
  • Vaccination anti-grippale

A. NUTRITION ET GROSSESSE

Besoins nutritionnels de la femme enceinte

Généralité

  • "coût" énergétique de la grossesse :
    • T1 = 150 kCal/J
    • T2-3 = 350 kCal/J
  • → Donc pas besoin de majorer les apports

5 objectifs européens

  • Prise de poids excessive
  • Alcool
  • Contamination par Listériose ou Toxoplasmose
  • Carence en vitamine B9 et D
  • Anémie ferriprive

Dépistage des situations à risque de carence d'apport

  • Niveau socio-économique défavorisé
  • OH / Tabac
  • Régime végétalien (carence B12)
  • Régions peu ensoleillées (vit.D)
  • Certains ATCD (anomalies de fermeture du tube neural, se ferme < 3SA)
  • Pathologies type épilepsie

Adaptation du métabolisme maternel

  • Dès le T2
  • Augmentation physiologique des besoins → augmentation de la consommation, de l'absorption intestinale

Alimentation et apports recommandés

  • Caractéristiques valables pour tout régime alimentaire
    • Personnalisé: après évaluation des apports = enquête alimentaire
    • Equilibré: G50 / L30 / P20
    • Diversifié: 5 fruits et légumes par jour
    • Régulier: 3 repas à heure fixe / éviter les grignotages (fractionnemment : 3 vrais repas & 2 collations autorisés)
    • Orienté: privilégier AG insaturé / limiter protéines animales et alcool, etc.
    • Adapté: au patient: ici femme enceinte donc besoins spécifiques
    • Réaliste +++
  • Apports nutritionnels conseillés (// population générale SAUF : fer + iode + B9 + vit D (besoin de 50% de plus))
    • Energie: 2000 kcal/J (augmentation progressive au fur et à mesure de la grossesse) / jamais < 1600 kcal/J
    • Eau: 1.5-2L de boisson (idem)
    • Fer: 20-30mg/J (+10-20mg/J )
    • Calcium: >1g/J (idem)
    • Folates (B9): 400-800μg/J (+100-500μg/J)
    • Iode: 150-200μg/J (+50μg/J)
    • Vitamine D: 10-25μg/J (+5-20μg/J)
  • Recommandations alimentaires :
    • > 1.5 L/J + éviter boissons riches en sels
    • Alimentation : variée / riche en produit laitier (Ca) et fruits-légumes frais (vitamines) / fractionnée avec 3 vrais repas + 2 collations
    • PAS d’OH / limiter excitants (thé / café)
    • Se laver les mains avant chaque repas
    • Eviter fromage non pasteurisés / charcuteries artisanales / viandes + poissons crus ou fumés (listéria) / produits lactés crus
    • Poisson 3x/S (éviter les poissons prédateurs : métaux lourds, et saumon d’élevage)
    • Si immunité toxo (-) :
      • Consommer viande CUITE +++ ou après plusieurs jours au congélateur
      • Laver soigneusement les fruits et légumes souillés de terre
      • Eviter contacts avec les chats et leurs excréments (NPC avec CMV : sécrétion enfant bas âge)
    • Dans tous les cas :
      • Laver congélateur régulièrement et ne pas mélanger aliments
      • IDEAL : suivre un régime type « nourrisson »

Supplémentations

  • Systématiques +++
    • Folates (vitamine B9)
      • dès qu’une grossesse est envisagée (-8S) jusqu’à +12S post-conception
      • Aliments riches en folates: levure / foie / salade / noix / amandes / légumes / melon / oeufs..
      • Supplémentation de 400μg/J en péri-conceptionnel hors antécédent particulier
      • 5mg/J si risque (OH / tabac / anti-épileptique / atcd d’anomalies fermeture tube neural / diabète / grossesse multiples / obésité)
      • Risques si carence: RCIU / prématurité / défaut de fermeture du tube neural (spina bifida + exencéphalie + anencéphalie)
    • Vitamine D
      • Dose unique de 100 000 UI à 28SA (M7) PO pour toutes les femmes
      • Risques si carence: hypocalcémie néonatale ++ / ostéomalacie maternelle
  • Selon facteurs de risque
    • Iode
      • Supplémentation de 150μg/J recommandée si zone géographique à risque:
      • → montagnes (Alpes / Jura / Vosges...) / populations migrantes (Afrique ++)
      • En pratique: sel enrichi en iode recommandé
      • Risques si carence: retard du développement psychomoteur (hypothyroïdie)
    • Vitamine K
      • Supplémentation par 10-20mg/J PO à partir de 36SA jusqu’à accouchement
      • Indication: femme sous traitement inducteur enzymatique (anti-épileptique, etc)
      • Risque si carence: maladie hémorragique du NN: hémorragies cérébrales
    • Fer :
      • 50 mg/J si :
        • Hb < 11 g/L (T1 ou T2) / < 10,5 (T2)
        • Ferritine : < 12 µg/dL
  • Non recommandées
    • Calcium: pas recommandée sauf si carence alimentaire (pas de laitage)
    • Oligo-nutriments (zinc, magnésium, etc): non recommandé
    • Fluor: non recommandé chez la femme (mais recommandé chez l’enfant !)

Prise de poids normale

  • Au 1er trimestre: + 500g/M (soit + 1.5kg à M3)
  • Au 2nd trimestre: + 1kg/M (soit + 4.5kg à M6)
  • Au 3ème trimestre: + 2kg/M (soit + 10,5kg à M9)
  • → au total: prise de poids = 9 à 15kg (rechercher diabète gestationnel si plus !)

Impact de la nutrition maternelle sur la santé à long terme de l'enfant

Types d'effets

  • sur le foetus
    • trophicité
    • terme
    • mortalité
  • sur le nourrisson
    • poids de naissance
    • paramètres biologiques (hémoglobine, calcémie, etc.)
  • sur l'enfant
    • développement psycho-moteur
    • syndromes polymalformatifs
    • allergies
    • pathologies générales (HTA, diabète)
    • obésité
  • sur la mère : prématurité induite

Paramètres 

  • poids
    • "état pondéral" (hors prise de poids) 
      • dénutrition : diabète, obésité, cancer du sein, HTA
      • obésité : anomalie de fermeture du tube neural, mortalité foetale, prématurité
    • prise de poids excessive: 
      • nouveau-né : hypoglycémie, score d'Apgar bas, macrosomie, polycthémie 
      • enfant de 3 ans : surpoids
      • Rq pour la mère : risque de diabète gestationnel, hypertension gravidique
  • activité physique régulière
    • baisse du risque de diabète gestationnel et de toxémie gravidique
  • vitamines et minéraux
    • carence en acide folique : risque d'anomalie de fermeture du tube neural
    • carence en vitamine A : pas de preuve / risque tératogène si consommation excessive
    • carence en vitamine D et calcium
      • hypocalcémie néonatale chez l'enfant (ostéomalacie chez la mère)
      • débat sur risque de toxémie gravidique
    • carence en fer : 
      • prématurité
      • mortalité périnatale
      • retard de croissance intra-utérin 
      • diminution des réserves en fer (conséquences cérébrales)
    • carence en iode : 
      • hypothyroïdie fœtale et néonatale → crétinisme
      • anomalie du développement psycho-moteur
      • hypotrophie
      • prématurité
      • augmentation de la mortalité périnatale et infantile
  • Alcool
    • CONTRE-INDICATION ABSOLUE à tout ni pendant la conception ni pendant la grossesse (Inpes: "0 alcool")
    • cf item 26 +++
  • caféine
    • fausses couches, hypotrophie
    • à priori pas de malformations
  • Tabac 
    • cf item 26 +++ (tabac altère le développement placentaire)
  • produits illicites
    • RCIU
    • prématurité
    • mort subite

Pathologies infectieuses liées à l'alimentation

  • prévention
    • hygiène générale : lavage des mains
    • hygiène alimentaire
      • lavage et brossage des fruits et légumes en contact avec la terre
      • pas de produits d'origine animale non cuits (viandre crue, coquillages, poissons crus et fumés)
      • pas de fromage à pâte molle et à croute lavée (autorisation des pâtes crues type emmental)
      • pas de charcuterie sans cuisson
    • pas de contact avec litière de chat (toxoplasmose+++)
    • pas d'animaux en fin de chaine alimentaire (plomb, mercure)
    • INFORMATIONS ORALES & ÉCRITES +++
  • pathologies
    • listériose
    • salmonellose
    • toxoplasmose
    • surdosage en plomb et mercure (rarement par l'alimentation en France)
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 04/09/2018

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