Item 255 - Élévation de la créatininémie.

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Mises à jour

18/09/2017

correction mineure.

17/03/2016

Formule CKD-EPI recommandée par la HAS pour évaluer la fonction rénale

17/02/2016

MAJ selon College Nephro 6e Ed. / reco ANAES 2002 et HAS 2012 : estimation DFG par CKD-EPI +++ / ajout lien vers recos / modification mise en page

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
  • Aucune
Mots-clés A savoir
  • Clairance / formule de Cockroft
  • Etiologies d’IRA (3 / 2 / 4)
  • Arguments pour IRA / IRC
  • Obstructif = globe / TR / dilatation
  • Fonctionnel = DEC / iono urine-sg
  • Organique = BU + protéinurie 24h
  • Rechercher prise médicamenteuse
  • Eliminer cause obstructive
  • Bandelette urinaire
  • Prise PA / température
  • Echographie rénale

Généralités

Définition

  • Insuffisance rénale = diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG)
  • En pratique
    • DFG < 60mL/min → IR indiscutable
    • DFG = 60-90 mL/min → IR si marqueurs d’atteinte rénale (Hu/Pu/écho) persistant ≥ 3M

Créatinine plasmatique

  • Créatinine = déchet endogène non toxique issue du catabolisme de la créatine musculaire
  • Bon moyen d’évaluation du DFG car:
    • Élimination exclusivement urinaire
    • Totalement filtrée par le glomérule
    • Pas de réabsorption et très peu de sécrétion tubulaire (15%)
  • !! Formules d'estimation du DFG non valables (ou mauvaise approximation) si:
    • Dénutrition sévère ou obésité
    • Amyotrophie (amputation, myopathie, -plégie)
    • IRA / IHC / états oedémateux (cirrhose, ICC, SN) / grossesse
    • Sujet âgé (>75ans) et enfant

Valeurs normales

  • Créatininémie:
    • N = 80-115 μM (chez H / 50-90 μM chez F)
    • Variable selon la masse musculaire: cf. sujet dénutri, athlète ou enfant…
    • Si IR = DFG ↓ = créatininémie ↑
  • Clairance de la créatinine = estimation du DFG ++
    • N = 90 – 120 mL/min
    • Clairance calculée = Formule de Cockcroft et Gault 
      • [(140 - âge) x poids x k] / [créatinine]pl
      • avec k = 1.23 chez H / 1.04 chez F
      • !! Simple d'utilisation mais performances médiocres: n'est plus recommandé !! 
    • Autres formules = MDRD simplifiée et CKD-EPI +++ (cf HAS 2012)
      • DFG indexé sur la surface corporelle (résultat en mL/min/1,73m2)
      • Incluent sexe / âge / créatininémie / ethnie (∅ poids)
      • La formule CKD-EPI est la formule recommandée par la HAS pour évaluer la fonction rénale+++
      • Parfois mise en défaut de ces formules (cf plus haut)
        • → +/- Mesure directe de la clairance de substances exogènes (inuline, EDTA-Cr51..)
      • Clairance mesurée (peu utilisée en pratique / grossesse ++):
        • [créatinine]u x Vol u / [créatinine]pl (donc nécessite une diurèse des 24h)
  • Diurèse des 24h
    • conservée: diurèse > 500mL/24h (ou 20mL/h)
    • oligurie: diurèse < 500mL/24h
    • anurie: diurèse < 100mL/24h

Etiologies

Insuffisance rénale aiguë

  • IRA obstructive
    • Lithiase urinaire (sujet jeune +++)
      • Calcul bilatéral (ou unilatéral sur rein unique)
    • Pathologies tumorales (sujet âgé +++)
      • HBP / cancer de la prostate / cancer de la vessie
      • Tumeur de voisinage: col / rectum / ovaire / utérus
    • Pathologie inflammatoire
      • Fibrose ou liposclérose rétroperitonéale
  • IRA fonctionnelle
    • Hypovolémie vraie
    • Hypovolémie efficace
      • Etats oedémateux majeurs
        • Hypoprotidémie: syndrome néphrotique / IHC / dénutrition
        • Insuffisance cardiaque congestive: IVD ou ICG
        • Décompensation oedémato-ascitique de cirrhose
      • Médicaments interférant avec hémodynamique rénale (↓ DFG) (à savoir)
        • AINS (→ vasoconstriction de l’a. afférente par inhibition des PG)
        • IEC et ARA II (→ vasoD de l’a. efférente par inhibition de l’AT II)
  • IRA organique
    • Nécrose tubulaire aiguë (NTA) = 80% des cas
      • Par ischémie: hypotension sévère persistante (DEC / choc)
      • Par toxicité: Mdts néphrotoxiques (iode / aminoside) / pigments (hémolyse / rhabdomyolyse)
      • Par obstruction: syndrome de lyse tumorale / myélome
    • Néphropathie glomérulaire aiguë (cf Néphropathie glomérulaire.)
      • SNA sur GN post-SGA / GNRP débutante
    • Néphropathie interstitielle aiguë (cf Néphropathie interstitielle.)
      • Immuno-allergiques +++ : sulfamides, ampicilline, FQ, AINS
    • Néphropathie vasculaire aiguë (cf Néphropathie vasculaire.)
      • SHU / HTA maligne / emboles de cholestérol / PAN, infarctus segmentaire rénal

Insuffisance rénale chronique

  • Néphropathies glomérulaires = 50% (cf Néphropathie glomérulaire.)
    • Néphropathie diabétique: diabète de type 2 ++
    • NG chroniques primitives: maladie de Berger (GN à IgA) ++
    • NG chroniques secondaires: LED +++ / amylose ++
  • Néphropathies vasculaires = 20% (cf Néphropathie vasculaire.)
    • Néphroangiosclérose +++
  • Néphropathies tubulo-interstitielles = 10% (cf Néphropathie interstitielle.)
    • Néphropathie de reflux ++ (3%)
  • Néphropathies héréditaires = 10% (cf Polykystose rénale.)
    • Polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) +++
  • !! Etiologie indéterminée: >10%
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Date: 18/09/2017

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