Item 255 - Élévation de la créatininémie.

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Mises à jour

18/09/2017

correction mineure.

17/03/2016

Formule CKD-EPI recommandée par la HAS pour évaluer la fonction rénale

17/02/2016

MAJ selon College Nephro 6e Ed. / reco ANAES 2002 et HAS 2012 : estimation DFG par CKD-EPI +++ / ajout lien vers recos / modification mise en page

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
  • Polycopié du Collège universitaire des enseignants de néphrologie 9ème édition (2020)
Mots-clés A savoir
  • Clairance / formule de Cockroft
  • Etiologies d’IRA 
  • Arguments pour IRA / IRC
  • Obstructif = globe / TR / dilatation
  • Fonctionnel = DEC / iono urine-sg
  • Organique = BU + protéinurie 24h
  • Rechercher prise médicamenteuse
  • Eliminer cause obstructive
  • Bandelette urinaire
  • Prise PA / température
  • Echographie rénale

Généralités

Créatinine plasmatique

  • Créatinine = déchet endogène non toxique issue du catabolisme de la créatine musculaire
  • Inversement lié au DFG → + la fonction rénale est altérée, + la créatininémie augmente 
  • Bon moyen d’évaluation du DFG car:
    • Élimination exclusivement urinaire
    • Totalement filtrée par le glomérule
    • Pas de réabsorption et très peu de sécrétion tubulaire (15%)
  • Mais marqueur imparfait :
    • Dépend de la production musculaire de créatinine 
    • Hors masse musculaire variable d'un sujet à l'autre 
  • Valeurs normales :
    • N = 80-115 μM chez H / 50-90 μM chez F
    • Variable selon la masse musculaire: cf. sujet dénutri, athlète ou enfant…
    • Si IR = DFG ↓ = créatininémie ↑

Formules d'estimation du DFG

  • Pemettent de faire de la créatininémie un marqueur spécifique de la fonction rénale 
    • Indépendant de la masse musculaire
  • MDRD simplifiée et CKD-EPI +++ (cf HAS 2012)
    • DFG indexé sur la surface corporelle (résultat en mL/min/1,73m2)
    • Incluent sexe / âge / créatininémie / ethnie (∅ poids)
    • HAS recommande d'utiliser :
      • Formule CKD-EPI en cas de créatinémie dosée par méthode enzymatique 
      • Formule MDRD en cas de créatinémie dosée par méthode colorimétrique 
    • Parfois mise en défaut de ces formules :
      • Dénutrition sévère ou obésité
      • Amyotrophie (amputation, myopathie, -plégie)
      • IRA / IHC / états oedémateux (cirrhose, ICC, SN) / grossesse
      • Sujet âgé (>75ans) et enfant
        • → +/- Mesure directe de la clairance de substances exogènes 
          • Méthode de référence 
          • Mais longue et coûteuse 
          • Indispensables lorsqu'il est nécessaire de connaître valeur exacte DFG (néphrectomie don de rein..)
          • Plusieurs traceurs : Inuline (plus utilisé depuis 2018 après des cas d'hypersensibilités) / ETDA-Cr51 / Iothalamate Iode-125 / Iohexol
        • → +/- Clairance de la créatinine mesurée sur les urines de 24h (peu utilisée en pratique / grossesse++, IRA): 
          • [créatinine]u x Vol u / [créatinine]pl 
          • Ne dépend PAS de la masse musculaire 
          • Légère surestimation du DFG à cause de la faible sécrétion tubulaire de créatinine 
          • +/- fiable car dépend de la précision du receuil des urines de 24h
  • En pédiatrie (<18 ans) formule de Schwartz 
    • (Taille x 36,5 ) / créatinémie 
    • Valeurs de créatinémies normales + faibles chez l'enfant !!
  • Clairance calculée = Formule de Cockcroft et Gault 
    • [(140 - âge) x poids x k] / [créatinine]pl
    • avec k = 1.23 chez H / 1.04 chez F
    • Estimation de la clairance de créatinine qui est elle-même d'une estimation de DFG
    • Inclut âge / sexe / poids / créatininémie 
    • !! Simple d'utilisation mais performances médiocres: n'est plus recommandé 
      • Trop imprécise, notamment en cas d'altération de la fonction rénale 
      • Garde une place pour l'adaptation posologique des médicaments en cas d'IR 
  • Signification DFG au cours de l'IRC :
    • DFG normal entre 90 et 120 ml/min/1,73 m2
    • DFG compris entre 60 à 89 ml/min/1,73 m2 : IRC légère 
      • Mais en l'absence de marqueur d'atteinte rénale pdt + de 3M, NON pathologique !!
    • DFG < 60 ml/min/1,73 m2 suffit à définir maladie rénale chronique 

Circonstances où il est recommandé d'estimer le DFG

  • Anomalie de l'appareil urinaire 
  • Diabète
  • HTA
  • Âge > 60 ans
  • Obésité 
  • Maladie cardio-vasculaire athéromateuse 
  • Insuffisance cardiaque
  • M de système ou auto-immune 
  • Affection urologique 
  • ATCD familiaux de M rénale 
  • ATCD d'IRA 
  • Exposition toxiques professionnels 
  • TTT néphrotoxique antérieur 

Etiologies

Insuffisance rénale aiguë

  • IRA obstructive
    • Lithiase urinaire (sujet jeune +++)
      • Calcul bilatéral (ou unilatéral sur rein unique)
    • Pathologies tumorales (sujet âgé +++)
      • HBP / cancer de la prostate / cancer de la vessie
      • Tumeur de voisinage: col / rectum / ovaire / utérus
    • Pathologie inflammatoire
      • Fibrose ou liposclérose rétroperitonéale
  • IRA fonctionnelle (fréquent ++)
    • Hypovolémie vraie
    • Hypovolémie efficace
      • Etats oedémateux majeurs
        • Hypoprotidémie: syndrome néphrotique / IHC / dénutrition
        • Insuffisance cardiaque congestive: ICD ou IC globale
        • Décompensation oedémato-ascitique de cirrhose
      • Chocs septique, anaphylactique, cardiogénique à la phase initiale
      • Médicaments interférant avec hémodynamique rénale (↓ DFG) (à savoir)
        • AINS (→ vasoconstriction de l’a. afférente par inhibition des PG)
        • IEC et ARA II (→ vasoD de l’a. efférente par inhibition de l’AT II)
  • IRA organique
    • Nécrose tubulaire aiguë (NTA) = 80% des cas
      • Par ischémie: hypotension sévère persistante (DEC / choc)
      • Par toxicité: Mdts néphrotoxiques (iode / aminoside) / pigments (hémolyse / rhabdomyolyse)
      • Par obstruction: syndrome de lyse tumorale / myélome
    • Néphropathie glomérulaire aiguë (cf Néphropathie glomérulaire.)
      • SNA sur GN post-SGA / GNRP débutante
    • Néphropathie interstitielle aiguë (cf Néphropathie interstitielle.)
      • Immuno-allergiques +++ : sulfamides, ampicilline, FQ, AINS
      • Infections
      • Infiltration tumorale (lymphome)
    • Néphropathie vasculaire aiguë (cf Néphropathie vasculaire.)
      • SHU / HTA maligne / emboles de cholestérol / PAN, infarctus segmentaire rénal

Insuffisance rénale chronique

  • Néphropathies glomérulaires = 50% (cf Néphropathie glomérulaire.)
    • Néphropathie diabétique: diabète de type 2 ++
    • NG chroniques primitives: maladie de Berger (GN à IgA) ++
    • NG chroniques secondaires: LED +++ / amylose ++
  • Néphropathies vasculaires = 20% (cf Néphropathie vasculaire.)
    • Néphroangiosclérose +++
  • Néphropathies tubulo-interstitielles = 10% (cf Néphropathie interstitielle.)
    • Néphropathie de reflux ++ (3%)
  • Néphropathies héréditaires = 10% (cf Polykystose rénale.)
    • Polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) +++
  • !! Etiologie indéterminée: >10%
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Date: 18/09/2017

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