Item 257 - Hématurie.
Dernière mise à jour le 25/10/2019 par Célia CHARLIER
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25/10/2019

Mise à jour avec le collège d’urologie 2018 : - Création d’un tableau synthétisant la différence entre hématurie microscopique et macroscopique et précisions dans la partie « on distingue » (correction des chiffres ++) - Création d’un paragraphe sur la physiopathologie (cadre nosologique urologique et néphrologique) - Création d’un paragraphe sur les diagnostics différentiels avec quelques lignes sur l’utilité de la BU/ECBU et les différents diagnostics différentiels (lié à alimentation, médicament, métabolique…) - Rajout de quelques lignes dans la partie étiologie de cause urologique (bilan par organe) - Création de toute une partie donnant des détails sémiologiques +++ avec à la fois des causes urologiques (tumeurs, traumatismes, lithiase, infections, protates…) et néphrologiques (selon l’étiologie) et quelques lignes sur l’hématurie d’effort (avec à chaque fois quelques signes cliniques et examens paraclinques) - Déplacement de la protéinurie dans le bilan systématique (comme indiqué dans le collège d’urologie, pas forcément en accord avec le collège de néphrologie…) - Ajout de précisions pour tous les examens complémentaires cités et ajout de la PBR, l’urétérocystoscopie, ASP et artério - Rajout de quelques lignes sur la CAT en cas d’hématurie persistante/caillotage - Complément dans la partie diagnostic étiologique (dans le tableau : homme jeune après infection ORL…)

15/12/2018

Mise à jour via le collège de néphrologie : -ajout de quelques remarques dans la partie définitions -mise à jour des étiologies d'hématuries avec tableau synoptique tiré du collège -mise à jour de la partie diagnostique étiologique avec précisions sur les signes en faveur d'une origine uro ou néphro -ajout d'un paragraphe -conduite à tenir devant une hématurie- synthétisant la démarche diagnostique

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
  • Polycopié national: Hématurie
Mots-clés A savoir
  • Etiologies: uro (4) / néphro (4)
  • Bandelette urinaire
  • Examens en urgence (4)
  • Examens au décours (4)
  • Infection urinaire (BU / TR)
  • Prise de la température / PA
  • Prise médicamenteuse / alim.
  • CI au KT sus-pubien
  • Rechercher un cancer

Définitions

Hématurie

  • Présence de sang dans les urines au cours de la miction (≠ urétrorragie: sang pendant et en dehors des mictions)

On distingue

  • Hématurie macroscopique: visible à l’oeil nu (hématies > 1000/mm3)
    • Urines rouge, marron, noire parfois avec des caillots (rarement responsable de RAU)
    • ECBU > 106GR/mL
    • Circonstances de découverte: si isolée, le plus souvent motivant une consultation 
  • Hématurie microscopique: invisible (BU/ECBU: hématies > 10/mm3)
    • Découverte le plus souvent à l’occasion d’un examen systématique ou dans le bilan de maladies (HTA, maladie systémique, IR...)
  • Hématurie physiologique: <10/mm3
  •   Hématurie microscopique  Hématurie macroscopique
    /mm3 10 1000
    /mL 104 106

Physiopathologie

  • Cadre nosologique urologique: présence des hématies dans les urines liée à lésion du parenchyme ou de l'arbre urinaire → effraction (micro- ou macroscopique) de vaisseaux sanguins, dont le contenu va se retrouver en contact avec la lumière de la voie excrétrice urinaire / possiblement associé à des troubles mictionnels, des douleurs lombaires ou de la fièvre = saignement d'origine vasculaire
  • Cadre nosologique néphrologique: hématurie liée au passage des hématies à travers la membrane basale glomérulaire altérée / absence de caillots en raison de l'action fibrinolytique de l'urokinase tubulaire, sans brûlures mictionnelles et sans douleurs mais parfois associé à oedèmes et HTA = saignement d'origine parenchymateuse (glomérulaire++)

!! Remarques

  • 95% des hématuries sont d’origine urologique: bilan urologique toujours en 1er
  • 1ère cause d’hématurie = IU mais un ECBU (+) ne suffit jamais au bilan (à savoir)
  • ECBU : après toilette génitale, urines du matin, en dehors d’une période menstruelle
  • NB : hématurie > 100 souvent inaugurale d’une GNRP

Diagnostics différentiels

  • BU: détecte la présence de sang dans les urines grace aux propriétés peroxydasiques de l'hémoglobine /  Sensibilité: 90 % / Mais faux positifs : myoglobinurie, hémoglobinurie, porphyrie, prise médicamenteuse. consommation de betterave / pour éviter les FP: ECBU ++
  • Hémorragie de voisinage
    • Urétrorragie (persistance d'un saignement en dehors des mictions)
    • Génitale (menstruacions, métrorragies), hémospermie
  • Coloration d'origine alimentaire
    • bettraves, mûres, myrtilles, rhubarbes, chou rouge, colorant alimentaire (rhodmine B)
  • Coloration liée à la prise médicamenteuse
    • Antibiotiques: rifampicine, érythromycine, métronidazole
    • Anti-inflammacoires : acide aminosalîcylique, salazopyrine, ibuprofène
    • Vitamine: B12
    • Laxatifs contenant de la phénolphtaléine
    • Contact avec antiseptique: pivode, iodine, eau de Javel 
  • Origine métabolique
    • Hémoglobinurie par hémolyse
    • Myoglobinurie par rhabdomyolyse
    • Urobilinurie, porphyrie
    • Intoxication: plomb, mercure

Etiologies

Causes urologiques

  • = par une lésion touchant les voies urinaires (!! des CPC à l’urètre)
  • Hématurie initiale = cause urétro-prostatique probable
    • Prostatite / urétrite
    • Cancer de la prostate / adénome (HBP)
  • Hématurie terminale = cause vésicale probable
    • Cancer (urothéliome) vésical 
    • IU basse (cystite) / bilharziose
  • Non discriminant (initiale / terminale / totale)
    • Colique néphrétique 
    • Pyélonéphrite aiguë 
    • Cancer du rein ou des voies excrétrices
    • Nécrose papillaire secondaire (analgésique / diabète / drépanocytose)
  • Bilan par organe 
    • Origines rénales: adénocarcinome, tumeurs de la voie excrétrice, calcul, peylo et polykystose. Dans un premier lieu toujours évoquer le cancer !!!
    • Urothélium: uretère, tumeur, calcul, bilharziose, trauma
    • Vessie: cystite, tumeur, calcul/corps étranger,  trauma, endométriose
    • Urètre et prostate: adénome, urétrhite, trauma
    • → Dans tous les cas penser à cancer, lithiase et infection!!!!

Causes rénales parenchymateuse

  • Néphropathie glomérulaire +++
    • HMR (hématurie macroscopique récidivante) : maladie de Berger / Syndrome d'Alport
    • Syndrome néphritique
    • SN : GMP +++ / GEM
    • GNRP : GN extra-capillaire
  • Néphropathie vasculaire aiguë
  • Néphrite interstitielle aiguë médicamenteuse
  • Polykystose rénale autosomique dominante

Dans tous les cas, évoquer

  • Traumatisme (urètre / uretère / rénal)
  • Iatrogène: surdosage en AVK
  • « Fausse hématurie »: myoglobinurie / rifampicine / hémoglobinurie / porphyrie / betteraves

Causes fréquentes

Causes rares

Cx particulier

  • IU (cystite hématurique)
  • Tumeurs vésicales (B / M)
  • K rein
  • Lithiase rénale (rarement vésicale)
  • K prostate
  • Prostatite A
  • 2x vessie / 2x rein / 2x prostate
  • PKRAD (kystes hémorragiques)
  • Nécrose papillaire secondaire
  • Tumeurs B rein (angiomyolipome)
  • Tumeurs voie excrétrice sup
  • BK rénale
  • Exercice physique important
  • Infarctus rénal
  • MAV
  • Bilharziose
  • TTT AC
  • Trauma du rein ou des voies urinaires

Détails sémiologiques

  •  Démarche diagnostique: rechercher en 1ère intention les causes les plus fréquentes ou présentant un caractère de gravité :
    • tumeurs urothéliales +++ (vessie. voie excrétrice supérieure), rénales
    • infections urinaires++
    • lithiases
    • néphropathies
  • Causes urologiques
    • Tumeurs urothéliales
      • 12 000 nouveaux cas
      • FdR: > 50 ans, sexe masculin, tabac, peut concerner vessie ou les voies excrétrices supérieures
      • Paraclinique: cystoscopie et uroscanner +/- cytologie
    •  Tumeurs rénales
      • Clinique: hématurie macro ou micro, bénin ou malin, souvent asymptomatique ou douleur lombaire 
      • Bénin (angiomyolipome) ou malin (carcinome à cellules claires le plus souvent)
      • Paraclinique: Echo + TDM injecté
    • Lithiase urinaire 
      • Epidémiologie: 5/15%
      • Paraclinique: TDM pendant phase douloureuse ou uroscann en dehors
    • Infections Urinaires
      • Cause la plus fréquente avec signes fonctionnels urinaires
      • Paraclinique: diag confirmé par BU/ECBU
      • Atteinte possible de tout l’arbre urinaire (cystite ; hématurie macro, peylo : hématurie micro, prostatite) / Germes habituels ou en rapport avec contexte : tuberculose pulmonaire (ID, localisation pulmonaire, leucocyturie aseptique, calcifications des parois vésicales et ou urétérales) ou encore bilharziose (zone d’endémie associé à hyperéosinohilie)
      • NB pour la bilharziose: Diag sur examen direct à la recherche d’un œuf (3 jours de suite) ou prélèvement de la muqueuse vésicale par voie endoscopique
    • Traumatisme 
      • Contexte, possibilité de fracture du parenchyme rénale, pédicule vasculaire ou plaie vésicale
      • Stabilité hémodynamique oriente le choix de l’examen : uroscann ou artériographie et echo si instable
    • Origine Prostatique : hématurie macro initiale souvent révélateur de prostatite ou HBP mais rarement cancer de la prostate
    • Iatrogène 
      • Secondaire à la pose de cathé ou résection endoscopique
      • Post LEC ou biopsie rénale +
  • Causes néphrologiques
    • Néphropathie glomérulaire : syndrome néphrotique/néphritique avec protéinurie + oedeme et hématurie / ECBU: cylindres et hématies déformées mais diagnostic étiologique à la biopsie
      • GNRP: dégradation de la fonction rénale en quelques semaines (x2 créat 3 mois) / associé à maladie systémique associant hémoptysie, syndrome pneumo-rénal ( Wegener ou Goodpasture)
      • Aigue post-infectieuse : souvent après infection ORL à streptocoque / tableau bruyant souvent syndrome néphritique, avec baisse créat
      • Berger : cause la plus fréquente pour hématuries macro récidivantes / souvent chez homme jeune confirmé à PBR montrant dépôts mésangiaux granuleux d’IgA et prolifération encapillaire 
      • Syndrome Alport : patho héréditaire transmission X, hématurie macro récidivante + surdité bilatérale et atteinte ophtalmo (cataracte et atteinte maculaire)
    • Néphropathie interstitielle aigue médicamenteuse : immuno-allergique / associé à autres signes allergiques lors d’une prise médicamenteuses (ex: sulfamides, péni)
    • Néphropathie vasculaire 
      • Nécrose papillaire : nécrose ischémique +/- étendu des papilles / Causes multiples : vasculaires directes (athérosclérose…), indirectes (ompression des vaisseaux) mais fréquente : diabète, dépranocytose ou AINS / Présentation sous forme de colique néphrétique avec hyperthermie et IR / Paraclinique: amputation pyelo-calicielle
      • Infarctus rénal : terrain à risque (drépa, ACFA..), hématurie + douleur lombaire brutale non calmée / Paraclinique: TDM injecté/ écho Doppler ou angio-IRM / traitement  dans les 6h par stent ou thrombectomie
    • PKRD : développement de kystes rénaux dont la rupture de vaisseau peut se faire dans la voie excrétrice, évolution vers IR diag par echo
  • Hématuries d’efforts: (rare ++) après activité physique très intense, souvent miscroscopique car microtraumatisme rénaux ou vésicaux + perméabilité glomérulaire accrue / Réévaluation après quelques jours de repos / !!!Si persistance: explorations
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Date: 25/10/2019

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