Item 258 - Néphropathie glomérulaire.

Dernière mise à jour le 20/06/2018 par Alexandre NAVIDI

• Remarque: « néphropathie glomérulaire » (NG) = « glomérulonéphrite »
• Diagnostic toujours en 4 étapes: [positif / syndromique / histologique / étiologique] +++

Diagnostic positif: syndrome glomérulaire (2×3)

• « syndrome glomérulaire » = tout signe évoquant une atteinte du glomérule
• Mais surtout : prortéinurie + hématurie +/- oedème, HTA, IR
• Signes cliniques
  • Signes rénaux
    • Oedèmes (secondaires à la protéinurie)
    • HTA (secondaire à la prolifération endocapillaire → SRAA)
  • Signes extra-rénaux (à rechercher systématiquement)
    • généraux: AEG, fièvre
    • articulaires: arthralgies et myalgies
    • digestifs: douleur abdominale et rectorragies
    • cutanés: purpura et livedo
    • pulmonaires : hémoptysie
    • ORL : épistaxis
    • neurologiques: neuropathie périphérique
    • Ophtalmologique : uvéite
  • NPO de rechercher : ATCD familiaux de néphropathie / surdité / hépatopathie
• Signes paracliniques
  • Protéinurie
    • Dépistée par la BU / confirmée par la protéinurie des 24h (> 300mg/j)
    • En faveur d’une NG si:
      • Protéinurie abondante: > 3g/24h
      • Associée à une hématurie (protéinurie « impure »)
      • Albumine >> globuline (sinon néphropathie tubulaire)
      • SdG (moins bon pronostic) si protéinurie non sélective = albumine < 80%
  • Hématurie
    
    • Dépistée par la BU
    • Confirmée par ex. cytologique quantitatif des urines
    • En faveur d’une NG si:
      • Hématurie macroscopique: sans caillot (sinon étiologie urologique)
      • Hématurie micro: cylindres hématiques et/ou déformation des hématies
  • Insuffisance rénale organique
    • Dépistée par la créatininémie
    • Confirmée par le calcul de la clairance selon CKD-EPI ou MDRD
    • DFG ~ clairance = (140-âge) x poids x A(1-1.2) / [créatinine]

Diagnostic syndromique

Diagnostic histologique

• Examen complémentaire = biopsie ponction rénale (BPR) +++
  • Indications
    • Systématique devant tout syndrome glomérulaire
    • !! sauf si (5):
      • Enfant entre 1 et 10ans avec SN pur sans signes extra-rénaux (SNI) ET complément normal (+++)
      • Diabétique + rétinopathie SANS hématurie
      • Suspicion d’amylose: faire la biopsie des glandes salivaires en 1er
      • NG héréditaire déjà diagnostiquée (cf pas de traitement de toute façon)
      • Etiologie médicamenteuse évidente (AINS et sels de lithium)
  • Modalités
    • Hospitalisation systématique / PBR percutanée / sous AL / sous guidage écho
    • Pré-PBR (5): hémostase + NFS-P + échographie + ECBU préalables / PA sous contrôle
    • Arrêt: AINS/AC/AAP (aspirine 5j avant, clopidogrel et ticagrelot 5j, prasugrel 7j)
  • !! Contre-indications à la PBR: (5)
    • Troubles de l’hémostase ou thrombopénie (= TP/TCA avant)
    • HTA non controlée
    • Rein unique ou malformation rénale
    • IRC sévère (< 30mL/min) avec atrophie rénale
    • Infection urinaire / micro-anévrysmes rénaux (PAN +++)
  • Complications de la PBR:
    • En aigu : hématome +++ (péri-rénal ou rétropéritonéal), douloureux +++
    • Hématurie macroscopique / Fistule artério-veineuse (rare)
    • Abcès / Infection
    • Plaie d'autres organes
  • Interprétation: toujours en 2 temps pour les NG +++
    • Histologie = microscopie optique (MO) +/- électronique :
      • recherche prolifération cellulaire / sclérose / dépôts non immunologiques
    • Immunologie = immuno-fluorescence (IF):
      • recherche dépôts d’anticorps
• Caractéristiques des NG à la PBR 

  Sd	Type histologique	MO = prolifération / dépôts non immuns	IF = dépôts immuns
  SN	LGM	Glomérules normaux +++	Pas de dépôts
  	HSF	Lésions segmentaires et focales : « Podocytose » Fibrose avec dépôts hyalins Synéchies segmentaires et focales	peu importants voire absents Si présents = IgM et C3
  	PMD	Prolifération mésangiale
  	GEM	Pas de prolifération cellulaire Lésions diffuses et globales : MBG épaissie / spiculée +/- chainettes	Dépôts extra-membraneux diffus sur la MBG (d'où l'aspect épaissi) IgG et C3
  HMR	IgA	Prolifération endo-capillaire des cellules mésangiales (endocapillaire = endomembraneux)	Dépôts mésangiaux diffus d’IgA +/- dépôts de C3 / IgG / IgM
  GNRP	Type I	Prolifération extra-capillaire = croissants épithéliaux +++ Nécrose des anses capillaires	Sérum anti-fibrinogène positif	Dépots linéaires d’IgG
  	Type II			Dépots granuleux
  	Type III			Pas de dépôts +++
  SNA	GNA	Prolifération mésangiale endocapillaire (PNN +++) « Humps » : dépôts MBG externe	Aspect « en ciel etoilé » Dépot de C3 +/- IgG

• Point sur la GNMP (membrano-proliférative)
  • = catégorie de SN (et ce n'est pas un SN idiopathique comme chez l'enfant, qui pour rappel comprend : LGM / HSF / GMD)
  • Au microscopie optique :
    
    • prolifération endocapillaire + épaississement mésangial
    • Membrane capillaire en double contour (cellules mésangiales épaissies entre endothélium et membrane basale glomérulaire)
  • En immunofluorescence :
    • Dépôts de complément sous endothélial (d'où l'hypocomplémentémie observé +++)

Diagnostic étiologique

• Remarque: syndromes = modes de révélation de la NG (≠ étiologies)
• Corrélation entre mode de révélation et étiologie non systématique !
• Etiologies selon le mode de révélation syndromique
  

  SN	enfant	SN idiopathique (SNI) = LGM / HSF / PMD
  	adulte	Primaire = GEM I (40%) / SNI (20%) (HSF > LGM) / GMP Secondaire = diabète (20%) / amylose (5-10%) / LED (5%)
  HMR	Néphropathie à IgA (Maladie de Berger) +++
  GNRP	Type I: Syndrome de Goodpasture Type II: Purpura rhumatoïde et autres étiologies Type III: Wegener / PAM / Churg & Strauss
  SNA	GNA post-streptococcique

• Examens complémentaires pour diagnostic étiologique
  • Bilan biologique standard
    • Glycémie veineuse (cf néphropathie diabétique)
    • NFS-plaquettes / urée / créat / iono sanguin
    • Albuminémie +++
  • Bilan néphrologique complet
    • Protéinurie des 24h
    • ECBU pour sédiment urinaire
    • Ionogramme urinaire
    • Electrophorèse des protéines urinaires
    • Echographie rénale +/- doppler
  • Bilan immunologique (selon la clinique +++++++)
    
    • Exploration du complément : C3, C4 et CH50
    • ANCA : Ac anti-cytoplasme des PNN (Wegener/PAM/C&S)
    • Ac anti-MBG (Sd de Goodpasture)
    • Cryoglobulinémie (GNRP de type II)
    • Ac anti-nucléaires (AAN) et anti-DNA natif (LED)
    • Facteur rhumatoïde (purpura rhumatoïde lors poussées)
    • Dosage pondéral des immunoglobulines
    • Immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques et urinaires
    • Sérologies VHB, VHC, VIH
  • Bilan infectieux
    • Sérologies VIH / VHB / VHC
    • Hémocultures / ETT
  • PBR ++

Etiologies des SN

• SN de l’enfant = SN idiopathique (SNI) +++
  • SNI = ex- »néphrose lipoïdique » ou « SN primitif » = 90% des SN de l’enfant
  • 3 types histologiques: LGM +++ (80%) / HSF (10%) / PMD (10%)
• SN de l’adulte
  • NG primitives (60% des cas)
    • GEM I: glomérulonéphrite extra-membraneuse primitive: 40%
    • SNI: syndrome néphrotique idiopathique (LGM et HSF +++): 20%
    • GNMP I: glomérulonéphrite membrano-proliférative I: < 2%
    • (Rarement, la maladie de Berger peut donner un SN)
  • NG secondaires (40% des cas)
    • Diabète: 20%
    • Amylose (AL ou AA): 5-10%
    • Lupus érythémateux disseminé (LED): 5%
    • Formes secondaires (10%) de:
      • GEM : cancer / iatrogène (AINS, sels d'or, D-pénicillamine) / lupus / infectieux (rare, VHB-C) / sarcoïdose (rare)
      • LGM : lymphome (hodgkin) / AINS / lithium / interferon / rifampicine
      • HSF : drépanocytose / VIH / réduction néphronique (congénitale ou acquise) / anomalie héréditaire (mutation du gène du podocyte)
      • GMP : VHC / sepsis (bactérien +++) / cryoglobulinémie (sur lymphome, LLC...)
    • GN héréditaires: < 1%

SN idiopathique (SNI) par lésions glomérulaires minimes (LGM)

• Généralités
  • LGM = une des 3 formes histologiques du SN idiopathique avec HSF et PMD
  • Principale cause de SN chez l’enfant: 2 -7 ans +++ (80% ds cas!)
  • Mais beaucoup plus rare chez l’adulte: 10% des SNI
  • Prédominance masculine
  • LGM toujours primitive chez l’enfant mais peut être secondaire chez l’adulte
    • Etiologies médicamenteuses: AINS et Interféron / Rifampicine / Lithium
    • Etiologies hémotologiques: Maladie de Hodgkin / LNH
• Diagnostic
  • Syndrome néphrotique
    • SN = protéinurie > 3g/24h (> 50mg/kg) et hypoalbuminémie < 30g/L
    • SN pur +++ : [pas d'hématurie / pas d'HTA / pas d'IR organique] (à savoir)
    • Protéinurie sélective: albumine >80% (non séléctive = impur d'après le bourrillon)
  • Examen clinique
    • Apparition brutale et généralisée chez l’enfant (« explosive »)
    • Souvent après épisode infectieux ou atopie
    • Oedèmes +++: blancs / mous / prenant le godet / déclives, etc
    • Douleurs abdominales fréquentes (cf ascite / oedème mésentérique..)
    • Rechercher des complications +++
      • thrombo-emboliques: TVP, EP, etc. (fuite urinaire des facteurs)
      • infectieuses: pneumopathie, péritonite, etc. (fuite urinaire des Ig)
  • Examens complémentaires
    • Bilan biologique et immunologique: normal +++
    • Biopsie ponction rénale (PBR)
      • !! Non indiquée en 1ère intention ssi :
        
        • SN pur de 1 à 10 ans / sans ATCD fam / sans signes extra-rénaux / avec complément sérique NORMAL (+++)
      • Systématique si corticoR chez l’enfant ou SNI de l’adulte (éliminer HSF)
      • MO: 100% glomérules normaux / sans dépôts (« lésions fonctionnelles ») / rétraction des pieds des podocytes (en microscopie électronique)
    • HAS 2016 : examens systématiques lors de la découverte d’un SN de l’enfant : (le reste = selon clinique)
    • urine : BU + rapport prot/Creat (ou prot 24h)
    • sang : protide + alb
    • pour les complications : iono urée créat
    • Etiologique : complément (C3 C4 CH50 dont la normalité élimine pleins de dg ≠)
    • Selon contexte :
      
      • Infectieux : NFS CRP (ou PCT) / ECBU (si leuco ou nitrites à la BU)
      • Sd oedemateux important ou risque de thrombose : TP+TCA / AT3 / Fg / DD
      • Selon signes extra-rénaux : AAN + anti-DNA / sérologie VHB + VHC / RxT + écho abdo (lymphomes)
      • Echo rénale : que si biopsie envisagée (âge < 2 ans ou > 10 ans / signes extra-rénaux etc…)
• Evolution
  • !! il existe des forme de passage entre LGM et HSF (avec un SN impur, qu'on peut, par exemple, voir sur une protéinurie non sélective)
  • Les SNI de type LGM sont de bon pronostic en général
  • Chez l’enfant
    • 95% des enfants en rémission complète après 4S de corticothérapie
    • Mais : 30% guéris / 20% récidives rares / 50%: rechutes fréquentes
  • Chez l’adulte
    • Taux de corticorésistance élevé (définition : échec après 16S : HAS 2014)
• Traitement (HAS 2016)
  
  • Traitement symptomatique
    • Traitement des oedèmes: restriction sodée + diurétiques (furosémide)
  • Traitement curatif = corticothérapie+++
    
    • Chez l’enfant
      
      • En 1ère intention : prednisone (Cortancyl®) pendant 18S (4M 1/2) (HAS 2016)
        
        • Attaque : pendant 4S (2mg/kg/j en 2 prises/J PO : max 60mg/J)
        • Puis si pas de rémission après les 4S : 3 perfusions de méthylprednisolone
        • → 1g/1.73m² à 48h d’intervalle (si échec après = définition de la CTC résistance)
        • Si réponse : Entretien : dose alternée pendant 8S (1,5 mg/kg/J mais 1J / 2)
        • Puis décroissance progressive toutes les 2S (de 15mg/m²) pendant 6S
      • En 2nde intention si corticorésistance
        
        • Corticorésistance = pas de rémission à 8-10J de la dernière perfusion de méthylprednisolone (donc environ 5S de la corticothérapie)
        • → PBR systématique (recherche HSF ou PMD) + génétique (mut. podocine)
        • Tt immuno-suppresseur = ciclosporine (mais néphrotoxicité ++ / éviter chez enfant)
    • Chez l’adulte
      
      • Ttt d’attaque : prednisone 1mg/kg/j PO pendant  16 semaines MAX (4M)
      • Ttt d’entretien : poursuivre 1M après rémission puis décroissance sur 6M

SN idiopathique par hyalinose segmentaire et focale (HSF)

• Généralité
  • Une des 3 formes histologiques du SNI (avec LGM et PMD)
  • Chez enfant = 10-15% des SNI
  • Chez adulte = 15-20% des SNI (facteur ethnique: africains ++)
  • !! c'est une lésion histologique (pas une maladie !) → donc c'est une évolution possible de toute NG !
• Etiologies
  • HSF primitive +++
    • = idiopathique: de loin la plus fréquente
  • HSF secondaire
    • Réduction néphronique (protéinurie sans syndrome néphrotique): agénésie rénale ++ / néphrectomie / hypoplasie rénale segmentaire
    • Formes héréditaires liées à une mutation d'un gène d'une protéine du podocyte
    • Post-inflammation: LGM, diabétique, vacularites
    • Néphropathies tubulo-interstitielles: reflux vésico-urétéral +++
    • Autres: VIH, drepanocytose, consommation d’héroïne, obésité ++, pamidronate, etc.
• Diagnostic
  • Syndrome néphrotique (peut être absent +++ / si présent il est impur)
    
    • SN = protéinurie > 3g/24h et hypoalbuminémie < 30g/L
    • SN impur: parfois associé à HTA / hématurie micro / IR
    • Proteinurie non sélective = Alb < 80% (SdG !)
  • Examen clinique
    • HSF primitive = oedème et protéinurie à début brutal (// LGM)
    • HSF secondaire = pas d’oedème ni hypoalbuminémie / début progressif
  • Examens complémentaires
    • Ponction biopsie rénale (PBR)
      • MO: histologie = « podocytose » (lésions des podocytes)
        • Fibrose des anses capillaires
        • Dépôts hyalins = synéchies segmentaires et focales
      • Immuno-fluorescence (IF)
        • Dépôts peu importants d’IgM et de C3 (ou négatif)
    • Génétique = podocine : si corticorésistance ou forme très précoce de l'enfant
      • rechercher mutation du gène codant pour une protéine du podocyte
• Evolution
  • Les SNI avec lésions de HSF sont de mauvais pronostic
  • IRC progressive chez 25% des enfants et 70% des adultes
  • IRC terminale après 5 à 20 d’évolution (si SN associé ++)
  • Dans les formes idiopathiques, risque de récidive de la HSF sur le transplant rénal élevé (30-35%)
• Traitement
  • Traitement symptomatique du SN
    • Traitement des oedèmes: restriction sodée + diurétiques (HEC)
  • Traitement curatif = corticothérapie
    • A forte dose et durée prolongée
    • Chez l’adulte: 1mg/kg/j pendant au moins 16S puis 3M à 6M

Glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM)

• Généralités
  • 1er type histologique des SN de l’adulte: 40% des cas (>60 ans) / H > F
  • Mais rare chez l’enfant (< 5% des SN)
  • !! Ne rentre pas dans la catégorie des SN idiopathiques (≠ LGM ou HSF)
• Etiologies
  • GEM primitive idiopathique +++
    • = 85% des cas / mais reste un diagnostic d’élimination
    • Association aux anticorps anti PLA2 récepteur type M (récepteur de la phospholipase A2) : recherche SYSTEMATIQUE +++
  • GEM secondaire (4) (15% des cas)
    • Cancers solides (adénocarcinomes ++ : poumon / sein / CCR ; mélanome)
    • Infections: VHB / VHC / syphilis / filariose / lèpre / Plasmodium malariae
    • Inflammation: lupus / PR / sarcoïdose / Sjögren / thyroïdite
    • Iatrogénique: sels d’or / D-pénicillamine / AINS
• Diagnostic
  • Syndrome néphrotique
    • SN présent dans > 85% des cas de GEM (I ou II)
    • SN d’installation progressive (≠ SNI à LGM ou HSF)
    • Le plus souvent, SN « impur » : hématurie microscopique (70%) et HTA (30%)
  • Examen clinique
    • Oedème d’installation progressive (≠ SNI à LGM ou HSF I)
    • Orientation étiologique: en gros retenir:
      • H < 50ans = GNEM primitive idiopathique ++
      • F < 50ans = rechercher un lupus ++
      • H ou F > 50ans = autre étiologie: cancer +++
    • !! thrombose des veines rénales = complication fréquente +++
  • Examens complémentaires
    • Biopsie ponction rénale
      • Indication = systématique puisque SN de l’adulte ++
      • MO: pas de prolifération cellulaire / MBG épaissie et spiculée sur son versant externe
      • IF: dépôts extra-membraneux d’IgG et de C3 / atteinte diffuse et globale
    • Pour rechercher une étiologie de GEM secondaire +++
      • Cancer: TDM TAP / EOGD + coloscopie / PSA / ex ORL et fibroscopie bronchique
      • Connectivite: AAN +/- Ac anti-DNA / complément
      • Infection: sérologies VHB / VHC / VDRL-TPHA
• Evolution: variable mais le plus souvent favorable
  • 25% = rémission spontanée
  • 50% = rémission partielle (persistance du SN: d'une protéinurie, mais pas d’IRC)
  • 25% = IRC lentement progressive
• Traitement
  • Traitement symptomatique du SN +++
    
    • cf pendant la 1ère année: on espère une rémission spontané
    • Traitement des oedèmes: restriction hydro-sodée + diurétiques
    • Prévention des Cº: MTEV (AVK) + HTA (IEC) + dyslipidémie (statines)
  • Traitement immunosuppresseur (milieux spécialisés...)
    
    • Seulement si SN sévère persistant à 6 mois d'évolution ou IRC débutante / efficacité certaine mais médiocre
    • Prednisone/chlorambucil ou prednisone/ciclophosphamide en alternance pdt 6M

Autres causes de syndrome néphrotique à connaître +++

• Néphropathie diabétique: 20% des SN de l’adulte / 1ère cause de SN II
• Amyloses: de type AL ou AA (cf Amylose)
• Lupus (NG lupique): SN révèle 50% des NG lupique / parfois: SNA / GNRP