Item 258 - Néphropathie glomérulaire.
Dernière mise à jour le 20/06/2018 par Alexandre NAVIDI
Résumé
Objectifs CNCi | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités sur les néphropathies glomérulaires
- Remarque: « néphropathie glomérulaire » (NG) = « glomérulonéphrite »
- Diagnostic toujours en 4 étapes: [positif / syndromique / histologique / étiologique] +++
Diagnostic positif: syndrome glomérulaire (2×3)
- « syndrome glomérulaire » = tout signe évoquant une atteinte du glomérule
- Mais surtout : prortéinurie + hématurie +/- oedème, HTA, IR
- Signes cliniques
- Signes rénaux
- Oedèmes (secondaires à la protéinurie)
- HTA (secondaire à la prolifération endocapillaire → SRAA)
- Signes extra-rénaux (à rechercher systématiquement)
- généraux: AEG, fièvre
- articulaires: arthralgies et myalgies
- digestifs: douleur abdominale et rectorragies
- cutanés: purpura et livedo
- pulmonaires : hémoptysie
- ORL : épistaxis
- neurologiques: neuropathie périphérique
- Ophtalmologique : uvéite
- NPO de rechercher : ATCD familiaux de néphropathie / surdité / hépatopathie
- Signes rénaux
- Signes paracliniques
- Protéinurie
- Dépistée par la BU / confirmée par la protéinurie des 24h (> 300mg/j)
- En faveur d’une NG si:
- Protéinurie abondante: > 3g/24h
- Associée à une hématurie (protéinurie « impure »)
- Albumine >> globuline (sinon néphropathie tubulaire)
- SdG (moins bon pronostic) si protéinurie non sélective = albumine < 80%
- Hématurie
- Dépistée par la BU
- Confirmée par ex. cytologique quantitatif des urines
- En faveur d’une NG si:
- Hématurie macroscopique: sans caillot (sinon étiologie urologique)
- Hématurie micro: cylindres hématiques et/ou déformation des hématies
- Insuffisance rénale organique
- Dépistée par la créatininémie
- Confirmée par le calcul de la clairance selon CKD-EPI ou MDRD
- DFG ~ clairance = (140-âge) x poids x A(1-1.2) / [créatinine]
- Protéinurie
Diagnostic syndromique
Sd néphrotique (SN)
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Sd des hématuries macroscopiques récidivantes (HMR)
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Sd néphritique aigu (SNA)
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Sd de GN rapidement progressive (GNRP)
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Installation
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progressive (sauf SNI: « explosive »)
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poussées récidivantes
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brutale +/- rapidement progressif
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Oedèmes
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+++ | - | ++ |
-
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HTA
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+/- (si impur) | +/- | poussée | +/- |
Protéinurie
Albuminémie |
protéinurie > 3g/j
albumine < 30g/L |
+/-
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protéinurie ++
albuminémie > 30g/L |
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Hématurie
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+/- (si impur) |
+++ / macroscopique
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microscopique +++ (ou macro +)
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IRA
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+/- (si impur) |
+/-
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++ / transitoire | +++ / persistante |
Diagnostic histologique
- Examen complémentaire = biopsie ponction rénale (BPR) +++
- Indications
- Systématique devant tout syndrome glomérulaire
- !! sauf si (5):
- Enfant entre 1 et 10ans avec SN pur sans signes extra-rénaux (SNI) ET complément normal (+++)
- Diabétique + rétinopathie SANS hématurie
- Suspicion d’amylose: faire la biopsie des glandes salivaires en 1er
- NG héréditaire déjà diagnostiquée (cf pas de traitement de toute façon)
- Etiologie médicamenteuse évidente (AINS et sels de lithium)
- Modalités
- Hospitalisation systématique / PBR percutanée / sous AL / sous guidage écho
- Pré-PBR (5): hémostase + NFS-P + échographie + ECBU préalables / PA sous contrôle
- Arrêt: AINS/AC/AAP (aspirine 5j avant, clopidogrel et ticagrelot 5j, prasugrel 7j)
- !! Contre-indications à la PBR: (5)
- Troubles de l’hémostase ou thrombopénie (= TP/TCA avant)
- HTA non controlée
- Rein unique ou malformation rénale
- IRC sévère (< 30mL/min) avec atrophie rénale
- Infection urinaire / micro-anévrysmes rénaux (PAN +++)
- Complications de la PBR:
- En aigu : hématome +++ (péri-rénal ou rétropéritonéal), douloureux +++
- Hématurie macroscopique / Fistule artério-veineuse (rare)
- Abcès / Infection
- Plaie d'autres organes
- Interprétation: toujours en 2 temps pour les NG +++
- Histologie = microscopie optique (MO) +/- électronique :
- recherche prolifération cellulaire / sclérose / dépôts non immunologiques
- Immunologie = immuno-fluorescence (IF):
- recherche dépôts d’anticorps
- Histologie = microscopie optique (MO) +/- électronique :
- Indications
- Caractéristiques des NG à la PBR
SdType histologiqueMO = prolifération / dépôts non immunsIF = dépôts immunsSNLGM
- Glomérules normaux +++
- Pas de dépôts
HSF- Lésions segmentaires et focales :
- « Podocytose »
- Fibrose avec dépôts hyalins
- Synéchies segmentaires et focales
- peu importants voire absents
- Si présents = IgM et C3
PMD- Prolifération mésangiale
GEM- Pas de prolifération cellulaire
- Lésions diffuses et globales :
- MBG épaissie / spiculée +/- chainettes
- Dépôts extra-membraneux diffus sur la MBG (d'où l'aspect épaissi)
- IgG et C3
HMRIgA- Prolifération endo-capillaire des cellules mésangiales (endocapillaire = endomembraneux)
- Dépôts mésangiaux diffus d’IgA
- +/- dépôts de C3 / IgG / IgM
GNRPType I- Prolifération extra-capillaire
- = croissants épithéliaux +++
- Nécrose des anses capillaires
Sérum anti-fibrinogène positif
Dépots linéaires d’IgG Type IIDépots granuleux Type IIIPas de dépôts +++ SNAGNA- Prolifération mésangiale endocapillaire (PNN +++)
- « Humps » : dépôts MBG externe
- Aspect « en ciel etoilé »
- Dépot de C3 +/- IgG
- Point sur la GNMP (membrano-proliférative)
- = catégorie de SN (et ce n'est pas un SN idiopathique comme chez l'enfant, qui pour rappel comprend : LGM / HSF / GMD)
- Au microscopie optique :
- prolifération endocapillaire + épaississement mésangial
- Membrane capillaire en double contour (cellules mésangiales épaissies entre endothélium et membrane basale glomérulaire)
- En immunofluorescence :
- Dépôts de complément sous endothélial (d'où l'hypocomplémentémie observé +++)
Diagnostic étiologique
- Remarque: syndromes = modes de révélation de la NG (≠ étiologies)
- Corrélation entre mode de révélation et étiologie non systématique !
- Etiologies selon le mode de révélation syndromique
SNenfant- SN idiopathique (SNI) = LGM / HSF / PMD
adulte- Primaire = GEM I (40%) / SNI (20%) (HSF > LGM) / GMP
- Secondaire = diabète (20%) / amylose (5-10%) / LED (5%)
HMR- Néphropathie à IgA (Maladie de Berger) +++
GNRP- Type I: Syndrome de Goodpasture
- Type II: Purpura rhumatoïde et autres étiologies
- Type III: Wegener / PAM / Churg & Strauss
SNA- GNA post-streptococcique
- Examens complémentaires pour diagnostic étiologique
- Bilan biologique standard
- Glycémie veineuse (cf néphropathie diabétique)
- NFS-plaquettes / urée / créat / iono sanguin
- Albuminémie +++
- Bilan néphrologique complet
- Protéinurie des 24h
- ECBU pour sédiment urinaire
- Ionogramme urinaire
- Electrophorèse des protéines urinaires
- Echographie rénale +/- doppler
- Bilan immunologique (selon la clinique +++++++)
- Exploration du complément : C3, C4 et CH50
- ANCA : Ac anti-cytoplasme des PNN (Wegener/PAM/C&S)
- Ac anti-MBG (Sd de Goodpasture)
- Cryoglobulinémie (GNRP de type II)
- Ac anti-nucléaires (AAN) et anti-DNA natif (LED)
- Facteur rhumatoïde (purpura rhumatoïde lors poussées)
- Dosage pondéral des immunoglobulines
- Immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques et urinaires
- Sérologies VHB, VHC, VIH
- Bilan infectieux
- Sérologies VIH / VHB / VHC
- Hémocultures / ETT
- PBR ++
- Bilan biologique standard
NG révélées par un syndrome néphrotique (SN)
Etiologies des SN
- SN de l’enfant = SN idiopathique (SNI) +++
- SNI = ex- »néphrose lipoïdique » ou « SN primitif » = 90% des SN de l’enfant
- 3 types histologiques: LGM +++ (80%) / HSF (10%) / PMD (10%)
- SN de l’adulte
- NG primitives (60% des cas)
- GEM I: glomérulonéphrite extra-membraneuse primitive: 40%
- SNI: syndrome néphrotique idiopathique (LGM et HSF +++): 20%
- GNMP I: glomérulonéphrite membrano-proliférative I: < 2%
- (Rarement, la maladie de Berger peut donner un SN)
- NG secondaires (40% des cas)
- Diabète: 20%
- Amylose (AL ou AA): 5-10%
- Lupus érythémateux disseminé (LED): 5%
- Formes secondaires (10%) de:
- GEM : cancer / iatrogène (AINS, sels d'or, D-pénicillamine) / lupus / infectieux (rare, VHB-C) / sarcoïdose (rare)
- LGM : lymphome (hodgkin) / AINS / lithium / interferon / rifampicine
- HSF : drépanocytose / VIH / réduction néphronique (congénitale ou acquise) / anomalie héréditaire (mutation du gène du podocyte)
- GMP : VHC / sepsis (bactérien +++) / cryoglobulinémie (sur lymphome, LLC...)
- GN héréditaires: < 1%
- NG primitives (60% des cas)
SN idiopathique (SNI) par lésions glomérulaires minimes (LGM)
- Généralités
- LGM = une des 3 formes histologiques du SN idiopathique avec HSF et PMD
- Principale cause de SN chez l’enfant: 2 -7 ans +++ (80% ds cas!)
- Mais beaucoup plus rare chez l’adulte: 10% des SNI
- Prédominance masculine
- LGM toujours primitive chez l’enfant mais peut être secondaire chez l’adulte
- Etiologies médicamenteuses: AINS et Interféron / Rifampicine / Lithium
- Etiologies hémotologiques: Maladie de Hodgkin / LNH
- Diagnostic
- Syndrome néphrotique
- SN = protéinurie > 3g/24h (> 50mg/kg) et hypoalbuminémie < 30g/L
- SN pur +++ : [pas d'hématurie / pas d'HTA / pas d'IR organique] (à savoir)
- Protéinurie sélective: albumine >80% (non séléctive = impur d'après le bourrillon)
- Examen clinique
- Apparition brutale et généralisée chez l’enfant (« explosive »)
- Souvent après épisode infectieux ou atopie
- Oedèmes +++: blancs / mous / prenant le godet / déclives, etc
- Douleurs abdominales fréquentes (cf ascite / oedème mésentérique..)
- Rechercher des complications +++
- thrombo-emboliques: TVP, EP, etc. (fuite urinaire des facteurs)
- infectieuses: pneumopathie, péritonite, etc. (fuite urinaire des Ig)
- Examens complémentaires
- Bilan biologique et immunologique: normal +++
- Biopsie ponction rénale (PBR)
- !! Non indiquée en 1ère intention ssi :
- SN pur de 1 à 10 ans / sans ATCD fam / sans signes extra-rénaux / avec complément sérique NORMAL (+++)
- Systématique si corticoR chez l’enfant ou SNI de l’adulte (éliminer HSF)
- MO: 100% glomérules normaux / sans dépôts (« lésions fonctionnelles ») / rétraction des pieds des podocytes (en microscopie électronique)
- !! Non indiquée en 1ère intention ssi :
- HAS 2016 : examens systématiques lors de la découverte d’un SN de l’enfant : (le reste = selon clinique)
- urine : BU + rapport prot/Creat (ou prot 24h)
- sang : protide + alb
- pour les complications : iono urée créat
- Etiologique : complément (C3 C4 CH50 dont la normalité élimine pleins de dg ≠)
- Selon contexte :
- Infectieux : NFS CRP (ou PCT) / ECBU (si leuco ou nitrites à la BU)
- Sd oedemateux important ou risque de thrombose : TP+TCA / AT3 / Fg / DD
- Selon signes extra-rénaux : AAN + anti-DNA / sérologie VHB + VHC / RxT + écho abdo (lymphomes)
- Echo rénale : que si biopsie envisagée (âge < 2 ans ou > 10 ans / signes extra-rénaux etc…)
- Syndrome néphrotique
- Evolution
- !! il existe des forme de passage entre LGM et HSF (avec un SN impur, qu'on peut, par exemple, voir sur une protéinurie non sélective)
- Les SNI de type LGM sont de bon pronostic en général
- Chez l’enfant
- 95% des enfants en rémission complète après 4S de corticothérapie
- Mais : 30% guéris / 20% récidives rares / 50%: rechutes fréquentes
- Chez l’adulte
- Taux de corticorésistance élevé (définition : échec après 16S : HAS 2014)
- Traitement (HAS 2016)
- Traitement symptomatique
- Traitement des oedèmes: restriction sodée + diurétiques (furosémide)
- Traitement curatif = corticothérapie+++
- Chez l’enfant
- En 1ère intention : prednisone (Cortancyl®) pendant 18S (4M 1/2) (HAS 2016)
- Attaque : pendant 4S (2mg/kg/j en 2 prises/J PO : max 60mg/J)
- Puis si pas de rémission après les 4S : 3 perfusions de méthylprednisolone
- → 1g/1.73m² à 48h d’intervalle (si échec après = définition de la CTC résistance)
- Si réponse : Entretien : dose alternée pendant 8S (1,5 mg/kg/J mais 1J / 2)
- Puis décroissance progressive toutes les 2S (de 15mg/m²) pendant 6S
- En 2nde intention si corticorésistance
- Corticorésistance = pas de rémission à 8-10J de la dernière perfusion de méthylprednisolone (donc environ 5S de la corticothérapie)
- → PBR systématique (recherche HSF ou PMD) + génétique (mut. podocine)
- Tt immuno-suppresseur = ciclosporine (mais néphrotoxicité ++ / éviter chez enfant)
- En 1ère intention : prednisone (Cortancyl®) pendant 18S (4M 1/2) (HAS 2016)
- Chez l’adulte
- Ttt d’attaque : prednisone 1mg/kg/j PO pendant 16 semaines MAX (4M)
- Ttt d’entretien : poursuivre 1M après rémission puis décroissance sur 6M
- Chez l’enfant
- Traitement symptomatique
SN idiopathique par hyalinose segmentaire et focale (HSF)
- Généralité
- Une des 3 formes histologiques du SNI (avec LGM et PMD)
- Chez enfant = 10-15% des SNI
- Chez adulte = 15-20% des SNI (facteur ethnique: africains ++)
- !! c'est une lésion histologique (pas une maladie !) → donc c'est une évolution possible de toute NG !
- Etiologies
- HSF primitive +++
- = idiopathique: de loin la plus fréquente
- HSF secondaire
- Réduction néphronique (protéinurie sans syndrome néphrotique): agénésie rénale ++ / néphrectomie / hypoplasie rénale segmentaire
- Formes héréditaires liées à une mutation d'un gène d'une protéine du podocyte
- Post-inflammation: LGM, diabétique, vacularites
- Néphropathies tubulo-interstitielles: reflux vésico-urétéral +++
- Autres: VIH, drepanocytose, consommation d’héroïne, obésité ++, pamidronate, etc.
- HSF primitive +++
- Diagnostic
- Syndrome néphrotique (peut être absent +++ / si présent il est impur)
- SN = protéinurie > 3g/24h et hypoalbuminémie < 30g/L
- SN impur: parfois associé à HTA / hématurie micro / IR
- Proteinurie non sélective = Alb < 80% (SdG !)
- Examen clinique
- HSF primitive = oedème et protéinurie à début brutal (// LGM)
- HSF secondaire = pas d’oedème ni hypoalbuminémie / début progressif
- Examens complémentaires
- Ponction biopsie rénale (PBR)
- MO: histologie = « podocytose » (lésions des podocytes)
- Fibrose des anses capillaires
- Dépôts hyalins = synéchies segmentaires et focales
- Immuno-fluorescence (IF)
- Dépôts peu importants d’IgM et de C3 (ou négatif)
- MO: histologie = « podocytose » (lésions des podocytes)
- Génétique = podocine : si corticorésistance ou forme très précoce de l'enfant
- rechercher mutation du gène codant pour une protéine du podocyte
- Ponction biopsie rénale (PBR)
- Syndrome néphrotique (peut être absent +++ / si présent il est impur)
- Evolution
- Les SNI avec lésions de HSF sont de mauvais pronostic
- IRC progressive chez 25% des enfants et 70% des adultes
- IRC terminale après 5 à 20 d’évolution (si SN associé ++)
- Dans les formes idiopathiques, risque de récidive de la HSF sur le transplant rénal élevé (30-35%)
- Traitement
- Traitement symptomatique du SN
- Traitement des oedèmes: restriction sodée + diurétiques (HEC)
- Traitement curatif = corticothérapie
- A forte dose et durée prolongée
- Chez l’adulte: 1mg/kg/j pendant au moins 16S puis 3M à 6M
- Traitement symptomatique du SN
Glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM)
- Généralités
- 1er type histologique des SN de l’adulte: 40% des cas (>60 ans) / H > F
- Mais rare chez l’enfant (< 5% des SN)
- !! Ne rentre pas dans la catégorie des SN idiopathiques (≠ LGM ou HSF)
- Etiologies
- GEM primitive idiopathique +++
- = 85% des cas / mais reste un diagnostic d’élimination
- Association aux anticorps anti PLA2 récepteur type M (récepteur de la phospholipase A2) : recherche SYSTEMATIQUE +++
- GEM secondaire (4) (15% des cas)
- Cancers solides (adénocarcinomes ++ : poumon / sein / CCR ; mélanome)
- Infections: VHB / VHC / syphilis / filariose / lèpre / Plasmodium malariae
- Inflammation: lupus / PR / sarcoïdose / Sjögren / thyroïdite
- Iatrogénique: sels d’or / D-pénicillamine / AINS
- GEM primitive idiopathique +++
- Diagnostic
- Syndrome néphrotique
- SN présent dans > 85% des cas de GEM (I ou II)
- SN d’installation progressive (≠ SNI à LGM ou HSF)
- Le plus souvent, SN « impur » : hématurie microscopique (70%) et HTA (30%)
- Examen clinique
- Oedème d’installation progressive (≠ SNI à LGM ou HSF I)
- Orientation étiologique: en gros retenir:
- H < 50ans = GNEM primitive idiopathique ++
- F < 50ans = rechercher un lupus ++
- H ou F > 50ans = autre étiologie: cancer +++
- !! thrombose des veines rénales = complication fréquente +++
- Examens complémentaires
- Biopsie ponction rénale
- Indication = systématique puisque SN de l’adulte ++
- MO: pas de prolifération cellulaire / MBG épaissie et spiculée sur son versant externe
- IF: dépôts extra-membraneux d’IgG et de C3 / atteinte diffuse et globale
- Pour rechercher une étiologie de GEM secondaire +++
- Cancer: TDM TAP / EOGD + coloscopie / PSA / ex ORL et fibroscopie bronchique
- Connectivite: AAN +/- Ac anti-DNA / complément
- Infection: sérologies VHB / VHC / VDRL-TPHA
- Biopsie ponction rénale
- Syndrome néphrotique
- Evolution: variable mais le plus souvent favorable
- 25% = rémission spontanée
- 50% = rémission partielle (persistance du SN: d'une protéinurie, mais pas d’IRC)
- 25% = IRC lentement progressive
- Traitement
- Traitement symptomatique du SN +++
- cf pendant la 1ère année: on espère une rémission spontané
- Traitement des oedèmes: restriction hydro-sodée + diurétiques
- Prévention des Cº: MTEV (AVK) + HTA (IEC) + dyslipidémie (statines)
- Traitement immunosuppresseur (milieux spécialisés...)
- Seulement si SN sévère persistant à 6 mois d'évolution ou IRC débutante / efficacité certaine mais médiocre
- Prednisone/chlorambucil ou prednisone/ciclophosphamide en alternance pdt 6M
- Traitement symptomatique du SN +++
Autres causes de syndrome néphrotique à connaître +++
- Néphropathie diabétique: 20% des SN de l’adulte / 1ère cause de SN II
- Amyloses: de type AL ou AA (cf Amylose)
- Lupus (NG lupique): SN révèle 50% des NG lupique / parfois: SNA / GNRP
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Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour majeure selon le collège de néphrologie + le bourrillon pour la pédiatrie + le collège de médecine interne pour les ANCA + via les recommandations HAS 2016 concernant le SN de l'enfant : - ajout de quelques explications dans la fiche pour (je l'espère) une meilleure compréhension de cet item très long et difficile - signes extra-rénaux - indications de la biopsie rénale (complément pour l'enfant) - modalités biopsie rénale et arrêt des AC/AAP - complications de la PBR - détails dans le tableau sur les caractéristiques des NG à la PBR - Ajout d'un paragraphe sur la GNMP (membrano-proliférative) dans le chapitre diagnostic étiologique, sous le tableau - MAJ des examens complémentaires - MAJ des étiologies des NG secondaires révélées par un SN chez l'adulte - MAJ globale des différentes NG sur SN (généralités / clinique / paraclinique / traitement ...) - Mise à jour du traitement du SNI de l'enfant selon les dernières recommandations - MAJ des NG sur hématuries macroscopiques récidivantes - MAJ des GNRP et du traitement des maladies à ANCA - MAJ du paragraphe sur le syndrome néphritique