Item 258 - Néphropathie glomérulaire.

Dernière mise à jour le 20/06/2018 par Alexandre NAVIDI

Signes d'appels d'un syndrome glomérulaire 

• « Syndrome glomérulaire » = tout signe évoquant une atteinte du glomérule
• 2 signes majeurs :
  • Protéinurie
    • Dépistée par la BU
    • Confirmée par rapport protéinurie/créatininurie (g/g ou mg/mmol de créatininurie) ou protéinurie des 24h (g/24h)
    • En faveur d’une NG si composée principalement d'albumine ( ≥ 60%)
  • Hématurie 
    
    • Dépistée par la BU
    • Confirmée par ex. cytologique quantitatif des urines
    • En faveur d’une NG si:
      • Hématurie macroscopique totale, indolore, sans caillots (sinon étiologie urologique)
      • Hématurie micro: cylindres hématiques et/ou déformation des hématies
• 3 autres signes +/- associés :
  • Oedèmes (secondaires à la protéinurie)
  • HTA (secondaire à la prolifération endocapillaire → SRAA)
  • Insuffisance rénale organique (aiguë ou chronique)
    • Dépistée par la créatininémie
    • Confirmée par le calcul de la clairance selon CKD-EPI ou MDRD

Diagnostic syndromique

• Association des signes précédents → 5 types de syndromes glomérulaires ++

 Diagnostic étiologique

• Syndromes = modes de révélation de la NG (≠ étiologies)
• Corrélation entre mode de révélation et étiologie non systématique !
• Etiologies selon le mode de révélation syndromique 
  

  SN	enfant	SN idiopathique (SNI) = LGM / HSF / PMD
  	adulte	Primaire = GEM I  / SNI  (HSF > LGM) / GMP Secondaire = diabète  / amylose / LED / gammapathies monoclonales / GEM II (VHB, VHC)
  HMR	Néphropathie à IgA (Maladie de Berger) +++ +/- poussée 2re à une infection bactérienne (ORL) Syndrome d'Alport (M génétique avec surdité, lenticône)
  GNRP	Type I: Syndrome de Goodpasture  Type II: Purpura rhumatoïde et autres étiologies Type III: Wegener / Polyangéite microscopique (PAM)
  SNA	GNA post-infectieuse (streptocoque)

• Examens biologiques utiles pour le diagnostic étiologique 
  
  • Glycémie veineuse (cf néphropathie diabétique)
    
  • Exploration du complément : C3, C4 et CH50 (LES et cryo)
  • ANCA : Ac anti-cytoplasme des PNN (Wegener/PAM/C&S)
  • Ac anti-MBG (Sd de Goodpasture)
  • Cryoglobulinémie (GNRP de type II)
  • Ac anti-nucléaires (AAN) et anti-DNA natif (LES)
  • Dosage pondéral des immunoglobulines
  • Immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques et urinaires
  • Ac anti-PLA2R (GEM primitive)
  • Sérologies VHB, VHC, VIH (GEM II)
    

Diagnostic histologique

• Ponction-biopsie rénale (PBR) +++
  • Indications
    • Systématique devant tout syndrome glomérulaire
    • !! sauf si (4):
      • Enfant entre 1 et 10ans avec SN pur sans signes extra-rénaux  ET complément normal (+++)
      • Diabétique connu + rétinopathie SANS hématurie
      • Suspicion d’amylose: faire la biopsie des glandes salivaires en 1er
      • NG héréditaire déjà diagnostiquée (cf pas de traitement de toute façon)
  • Intérêt triple 
    • Diagnostique (type histologique oriente sur l'étiologique)
    • Thérapeutique (certaines NG rélèvent d'un TTT étiopathogénique)
    • Pronostique (fibrose, sévérité des L° vasculaires, etc)
  • Modalités
    • Hospitalisation systématique / PBR percutanée / sous AL / sous guidage écho
    • Pré-PBR : gp sanguin-RAI + hémostase + NFS-P + échographie + ECBU préalables / PA sous contrôle
    • Arrêt: aspirine 5j avant / clopidogrel 10j avant la PBR
    • 2 prélèvements: MO et IF +/- ME (suspicion Sd d'Alport, M de dépôts d'Ig)
  • !! Contre-indications à la PBR: 
    • Troubles de l’hémostase ou thrombopénie
      • NFS / TP / TCA / étude hémostase primaire avant PBR
      • Tb de l'hémostase = PBR par voie transjugulaire 
    • HTA non controlée
    • Rein unique
    • Anomalies anatomiques (kystes multiples, rein en fer à cheval, etc)
    • PNA (CI temporaire)
    • Micro-anévrysmes rénaux (PAN +++)
  • Complications de la PBR:
    • En aigu :
      • Hématome péri-rénal ++ (douloureux) 
      • Hématome inta-rénal (hématurie MACRO, caillots, CN, RAU)
      • Hématome rétro-péritonéal (!! choc hémorragique)
    • En chronique : fistule artério-veineuse (rare), risque de rupture, souffle, HTA 
• Histologie glomérule normal 
  • 3 types de C 
    • C épithéliales 
      • C épithéliales pariétales : tapissent la capsule de Bowman 
      • C épithéliales viscérales = podocytes : en contact avec le versant externe de la MBG 
    • C endothéliales
      • Sur le versant interne de la MBG 
      • Elles sont fenestrées 
    • C mésangiales 
      • Dans le mésangium = tissu de soutien des glomérules
      • Propriétés contractiles → modulation surface de filtration glomérulaire
      • Synthèse de protéines de la MEC 
  • 3 composants de la paroi glomérulaire (= barrière de filtration)
    • Versant interne = C endothéliale 
    • MBG au milieu 
    • Versant externe = podocytes 
• Interprétation: 2 (parfois 3) temps pour les NG +++
  • Histologie standart = microscopie optique (MO): 
    • Coloration PAS, trichrome et argentique 
  • Immunoflurorescence (IF):
    • Recherche dépôts d’anticorps et la fibrine 
  • +/- Microscopie électronique (ME)
    • Etudie structure MBG, podocytes et dépôts 
• Lésions glomérulaires élementaires 
  • Prolifération cellulaire 
    • Prolifération mésangiale
      • Clinique: atteinte rénale de sévérité incosntante 
    • Prolifération endocapillaire 
      • Clinique: IR modérée inconstante
    • Prolifération extracapillaire 
      • Clinique: IRA (GNRP ++)
  • Sclérose (fibrose ++)
  • Dépôts :
    • Chaines d'Ig (IgG, IgM, IgA, Kappa, Lambda)
    • Hyalins (HSF)
    • Amyloïdes (chaines d'Ig = amylose AL /  SAA = amylose AA)
    • Protéines et de MEC glycosylées (DT)
    • → 4 localisations :
      • Mésangiaux = au sein du mésangium
      • Endomembraneux = espace sous-endothélial 
      • Intramembraneux = dans la MBG 
      • Extramembraneux = au concact des podocytes 
  • Caractérisation des lésions 
    • Segmentaires (une partie du glomérule) ou globales (tous le glomérule)
    • Focales (qlq glomérules) ou diffuses (tous les glomérules)
• Caractéristiques des NG à la PBR 

  Maladie ou syndrome	Prolifération	Dépôts
  Lésions glomérulaires minimes	NON	NON
  GEM	NON	IgG et C3 extramembraneux (granuleux)
  Néphropatie à IgA	Mésangiale +/- endocapillaire +/- extracapillaire	IgA et C3 mésangiaux +/- endocapillaires
  Lupus	Mésangiale +/- endocapillaire +/- extracapillaire	IgG, IgA voir IgM, C3 et C1q mésangiaux +/- capillaires +/- extramembraneux
  Glomérulonéphrites des vascularites aux ANCA	Extracapillaire	NON
  M de Goodpasture	Extracapillaire	Dépôts d'IgG linéaires le long de la MBG
  GNA post-infectieuse	Endocapillaire +/- extracapillaire	C3 en "ciel étoilé", humps

SN par lésions glomérulaires minimes (LGM) 

• Généralités
  • LGM = une des 2 formes histologiques de SN idiopathique avec HSF 
  • Principale cause de SN chez l’enfant +++ (90% des causes de SN avant 8 ans)
  • Mais beaucoup plus rare chez l’adulte: 10% des SNI
  • Prédominance masculine
  • LGM primitive chez l’enfant ++ mais peut être secondaire chez l’adulte
    • Etiologies médicamenteuses: AINS et Interféron 
    • Etiologies hématologiques: Maladie de Hodgkin / LNH
• Diagnostic
  • Syndrome néphrotique
    • SN = protéinurie > 3g/24h (> 50mg/kg) et hypoalbuminémie < 30g/L
    • SN pur +++ : [pas d'hématurie / pas d'HTA / pas d'IR organique] (à savoir)
    • Protéinurie sélective: albumine >80% 
  • Clinique
    • Apparition brutale et généralisée chez l’enfant (« explosive »)
    • Souvent après épisode infectieux ou contact avec un allergène (atopique ++)
    • Oedèmes +++: blancs / mous / prenant le godet / déclives, etc
    • Douleurs abdominales fréquentes (cf ascite / oedème mésentérique..)
    • Rechercher des complications +++
      • Thrombo-emboliques: TVP, EP, etc. (fuite urinaire des facteurs)
      • Infectieuses: pneumopathie, péritonite, etc. (fuite urinaire des Ig)
  • Ponction biopsie rénale (PBR)
    • Diagnostic de certitude de LGM = histologique 
    • !! Non indiquée en 1ère intention ssi :
      
      • SN pur de 1 à 10 ans / corticoS / sans ATCD fam / sans signes extra-rénaux / avec complément sérique NORMAL (+++)
    • Systématique si corticoR chez l’enfant ou SNI de l’adulte (éliminer HSF)
    • MO et IF: 100% glomérules normaux / sans dépôts (« lésions fonctionnelles »)
    • ME: fusion des pieds des podocytes 
      
  • Eliminer cause 2re de SN à LGM ++ pour affirmer diagnostic de SN idiopathique
• Evolution
  • !! il existe des forme de passage entre LGM et HSF (avec un SN impur, qu'on peut voir sur une protéinurie non sélective)
  • Les SNI de type LGM sont de bon pronostic en général
    
• Traitement 
  
  • Traitement symptomatique
    • Traitement des oedèmes: restriction sodée + diurétiques (furosémide)
  • Traitement curatif = corticothérapie +++
    
    • Chez l’enfant
      
      • En 1ère intention : prednisone (Cortancyl®) pendant 18S (4M 1/2) (HAS 2016)
        
        • Attaque : pendant 4S (2mg/kg/j en 2 prises/J PO : max 60mg/J)
        • Puis si pas de rémission après les 4S : 3 perfusions de méthylprednisolone
        • → si échec après = définition de la CTC résistance
        • Si réponse : Entretien : dose alternée pendant 8S (1,5 mg/kg/J mais 1J / 2)
        • Puis décroissance progressive toutes les 2S (de 15mg/m²) pendant 6S
    • Chez l’adulte
      
      • Ttt d’attaque : prednisone 1mg/kg/j PO jusqu'à rémission (au - 4S)
      • Ttt d’entretien : décroissance lente sur 4,5M
    • Mesures adjuvantes de la corticothérapie 
      • Restriction sodée / régime pauvre en sucres 
      • Supplémentation Ca-vitD +/- K+
      • Protection gastrique 
  • Réponse au traitement → 3 cas de figure :
    • Corticosensibilité (80-90%)
    • Corticodépendance 
      • = rechute lors ↓ de la CTC ou dans les 3M (enfant) ou 2M (adulte) après son arrêt 
      • Nécessite ajout d'un immunosuppresseur ou immunomodulateur 
    • Corticorésistance (10%, adulte ++)
      • = non-réponse aux CTC à dose maximale au-delà de 4S (enfant) ou 8S (adulte)
      • !! Indication à la PBR + ajout d'un immunosuppresseur ou immunomodulateur 
      • Evolution dans 50% des cas vers IRC terminale à 5 ans 

Glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM)

• Généralités
  • 1ere cause des SN de l’adulte (en dehors du DT): 40% des cas (>60 ans) / H > F
  • Mais rare chez l’enfant (< 5% des SN)
  • !! Ne rentre pas dans la catégorie des SN idiopathiques (≠ LGM ou HSF)
• Etiologies
  • GEM primitive idiopathique +++
    • = 85% des cas / mais reste un diagnostic d’élimination
    • Association aux anticorps anti PLA2 récepteur (récepteur de la phospholipase A2) : recherche SYSTEMATIQUE +++
  • GEM secondaire  (15% des cas)
    • Cancers solides (adénocarcinomes ++ : poumon / sein / CCR ; mélanome)
    • Infections: VHB / VHC / syphilis / filariose / lèpre 
    • Inflammation: lupus / Sjögren / thyroïdite
    • Iatrogénique: sels d’or / D-pénicillamine / AINS
• Diagnostic
  • Syndrome néphrotique
    • SN présent dans > 85% des cas de GEM (I ou II)
    • SN d’installation progressive (≠ SNI à LGM ou HSF)
    • Le plus souvent, SN « impur » : hématurie microscopique (40%), HTA et IRC (30%)
  • Clinique
    • Oedème d’installation progressive (≠ SNI à LGM ou HSF I)
      
    • !! thrombose des veines rénales = complication fréquente +++
  • Examens complémentaires
    • PBR
      • NON systématique : diagnostic de GEM sans PBR si association SN + Ac anti-PLA2R
      • MO: pas de prolifération cellulaire / MBG normale ou épaissie et spiculée sur son versant externe
      • IF: dépôts extra-membraneux granuleux d’IgG et de C3 / atteinte diffuse et globale
    • Pour rechercher une étiologie de GEM secondaire +++
      
• Evolution: variable mais le plus souvent favorable
  • 25% = rémission spontanée
  • 50% = rémission partielle (persistance du SN: d'une protéinurie, mais pas d’IRC)
  • 25% = IRC lentement progressive
• Traitement
  • Traitement symptomatique du SN +++
  • Traitement étiologique (GEM II)
  • Traitement immunosuppresseur (milieux spécialisés...)
    
    • SN persistant à 6 mois d'évolution et/ou IRC font discuter Rituximab 

SN par hyalinose segmentaire et focale (HSF)

• Généralité 
  • Une des 2 formes histologiques du SNI avec LGM 
  • Chez enfant = 10-15% des SN
  • Chez adulte = 15-20% des SN
  • !! c'est une lésion histologique (pas une maladie !) → donc c'est une évolution possible de toute NG !
    • Mécanisme d'aggravation des L° rénales → tournant évolutif vers l'IRC ++
• Etiologies 
  • HSF primitive +++ 
    • = idiopathique: de loin la plus fréquente
  • HSF secondaire 
    • Réduction néphronique (protéinurie sans syndrome néphrotique): agénésie rénale ++ / RVU / obésité / hypoplasie rénale segmentaire
    • Formes héréditaires liées à une mutation d'un gène d'une protéine du podocyte
    • Autres: VIH, drepanocytose, consommation d’héroïne, pamidronate, hypoxie rénale chronique 
• Diagnostic 
  • Syndrome néphrotique (peut être absent +++ / si présent il est impur)
    
    • SN = protéinurie > 3g/24h et hypoalbuminémie < 30g/L
    • SN impur: parfois associé à HTA / hématurie micro / IR
      
  • Examens complémentaires 
    • Ponction biopsie rénale (PBR) 
      • MO: histologie = « podocytose » (lésions des podocytes) 
        • Fibrose des anses capillaires
        • Dépôts hyalins segmentaires et focales
      • Immuno-fluorescence (IF)
        • Dépôts peu importants d’IgM et de C3 (ou négatif)
    • Génétique = podocine : si corticorésistance ou forme très précoce de l'enfant
      • Rechercher mutation du gène codant pour une protéine du podocyte
• Evolution 
  • Les SNI avec lésions de HSF sont de mauvais pronostic
  • Risque d'IRC terminale après 5 à 20 d’évolution ++
  • Formes idiopathiques: risque de récidive de la HSF sur le transplant rénal élevé (30-35%) avec perte du greffon
• Traitement 
  • Traitement symptomatique du SN
    
  • Traitement curatif = corticothérapie