Item 258 - Néphropathie glomérulaire.
Dernière mise à jour le 20/06/2018 par Alexandre NAVIDI

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Mises à jour

20/06/2018

Mise à jour majeure selon le collège de néphrologie + le bourrillon pour la pédiatrie + le collège de médecine interne pour les ANCA + via les recommandations HAS 2016 concernant le SN de l'enfant : - ajout de quelques explications dans la fiche pour (je l'espère) une meilleure compréhension de cet item très long et difficile - signes extra-rénaux - indications de la biopsie rénale (complément pour l'enfant) - modalités biopsie rénale et arrêt des AC/AAP - complications de la PBR - détails dans le tableau sur les caractéristiques des NG à la PBR - Ajout d'un paragraphe sur la GNMP (membrano-proliférative) dans le chapitre diagnostic étiologique, sous le tableau - MAJ des examens complémentaires - MAJ des étiologies des NG secondaires révélées par un SN chez l'adulte - MAJ globale des différentes NG sur SN (généralités / clinique / paraclinique / traitement ...) - Mise à jour du traitement du SNI de l'enfant selon les dernières recommandations - MAJ des NG sur hématuries macroscopiques récidivantes - MAJ des GNRP et du traitement des maladies à ANCA - MAJ du paragraphe sur le syndrome néphritique

07/01/2017

- correction concernant la corticorésistance chez l'enfant

24/12/2016

- Correction concernant la formule de Cockroft désormais obsolète - Le syndrome d'Alport n'est effectivement pas une néphropathie à IgA d'après le CUEN - l'OAP sur ICA ou IRA ne constitue effectivement pas un Syndrome pseudo rénal

04/01/2016

MAJ des traitements et de leur durée. Compléments avec le collège de Néphroologie 6e édition

Résumé

Objectifs CNCi
  • Diagnostiquer une néphropathie glomérulaire.
  • Connaître les néphropathies glomérulaires les plus fréquentes, leurs étiologies et les principes de leurs traitements
    • syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes
    • glomérulopathie extra-membraneuse
    • néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA
    • glomérulonéphrites rapidement progressives
Recommandations
  • Collège des enseignants de néphrologie - 9ème édition (2021)
Mots-clés A savoir
  • Syndrome glomérulaire 
  • Oedèmes / HTA / s. extra-rénaux
  • Protéinurie / hématurie / IRA-IRC 
  • PBR / histologie (MO) / dépôts (IF)
  • M. de Berger = VADS / IgA
  • GNRP type I = Ac anti-MBG
  • GNRP = IR rapidement progressive
  • Granulome = Wegener 
  • Atcd infectieux si SN impur (SNA)
  • Glycémie devant tout SN
  • LED chez une femme jeune
  • Traitement néphroprotecteur par IEC
  • Prolifération extra-C = GNRP
  • IRA > 48h sur SNA = GNRP

Généralités sur les néphropathies glomérulaires

Signes d'appels d'un syndrome glomérulaire 

  • « Syndrome glomérulaire » = tout signe évoquant une atteinte du glomérule
  • 2 signes majeurs :
    • Protéinurie
      • Dépistée par la BU
      • Confirmée par rapport protéinurie/créatininurie (g/g ou mg/mmol de créatininurie) ou protéinurie des 24h (g/24h)
      • En faveur d’une NG si composée principalement d'albumine ( ≥ 60%)
    • Hématurie 
      • Dépistée par la BU
      • Confirmée par ex. cytologique quantitatif des urines
      • En faveur d’une NG si:
        • Hématurie macroscopique totale, indolore, sans caillots (sinon étiologie urologique)
        • Hématurie micro: cylindres hématiques et/ou déformation des hématies
  • 3 autres signes +/- associés :
    • Oedèmes (secondaires à la protéinurie)
    • HTA (secondaire à la prolifération endocapillaire → SRAA)
    • Insuffisance rénale organique (aiguë ou chronique)
      • Dépistée par la créatininémie
      • Confirmée par le calcul de la clairance selon CKD-EPI ou MDRD

Diagnostic syndromique

  • Association des signes précédents → 5 types de syndromes glomérulaires ++
Syndrome  Signes Atteinte rénale Particularités 
Sd d'hématurie macroscopique récidivante (HMR)
  •  Hématurie macroscopique récidivante
  • +/- hématurie microscopique entre les épisodes
  • +/- protéinurie 
  • +/- HTA
  • Néphropathie à IgA primitive (=M de Berger)
  • Sd d'Alport 
  • Néphropathie à IgA = hématurie contemporaine d'épisodes infectieux ORL 
Sd de glomérulonéphrite chronique 
  •  Protéinurie
  • +/- hématurie 
  • +/- HTA
  • +/- IR
  • Toutes les glomérulopathies chroniques 
  • Prévention progression de l'IRC 
Sd néphrotique (SN) 
  • Protéinurie ≥ 3g/24h
  • Albuminémie < 30 g/L
  • +/- hématurie 
  • +/- HTA 
  • +/- IR
  • Sd néphrotique idiopathique 
  • GEM / LES / DT /etc 
  • Oedèmes / anasarque
  • Risque de thrombose  / IR fonctionnelle / infection 
Sd néphritique aigu (SNA) 
  • Tableau brutal en qlq jours 
  • Oedèmes / anasarque 
  • HTA 
  • Hématurie micro ou macroscopique 
  • Protéinurie 
  • IRA (modérée)
  • Oligurie
  • GN aiguë post-infectieuse 
  • Incidence en ↓
  • Infection bactérienne récente
  • Hypocomplémentémie +++ 
Sd de glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP)
  • Triade
    • IR rapidement progressive
    • Protéinurie
    • Hématurie 
  • Polyangéite microscopique
  • Granulomatose avec polyangéite
  • M de Goodpasture  
  • Signes extra-rénaux
  • Vascularite
  • Immunologie
  • Urgence
  • PBR indispensable
  • PV et rénale en jeu  

 Diagnostic étiologique

  • Syndromes = modes de révélation de la NG (≠ étiologies)
  • Corrélation entre mode de révélation et étiologie non systématique !
  • Etiologies selon le mode de révélation syndromique 
    SN
    enfant
    • SN idiopathique (SNI) = LGM / HSF / PMD
    adulte
    • Primaire = GEM I  / SNI  (HSF > LGM) / GMP
    • Secondaire = diabète  / amylose / LED / gammapathies monoclonales / GEM II (VHB, VHC)
    HMR
    • Néphropathie à IgA (Maladie de Berger) +++
      • +/- poussée 2re à une infection bactérienne (ORL)
    • Syndrome d'Alport (M génétique avec surdité, lenticône)
    GNRP
    • Type I: Syndrome de Goodpasture 
    • Type II: Purpura rhumatoïde et autres étiologies
    • Type III: Wegener / Polyangéite microscopique (PAM)
    SNA
    • GNA post-infectieuse (streptocoque)
  • Examens biologiques utiles pour le diagnostic étiologique 
    • Glycémie veineuse (cf néphropathie diabétique)
    • Exploration du complément : C3, C4 et CH50 (LES et cryo)
    • ANCA : Ac anti-cytoplasme des PNN (Wegener/PAM/C&S)
    • Ac anti-MBG (Sd de Goodpasture)
    • Cryoglobulinémie (GNRP de type II)
    • Ac anti-nucléaires (AAN) et anti-DNA natif (LES)
    • Dosage pondéral des immunoglobulines
    • Immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques et urinaires
    • Ac anti-PLA2R (GEM primitive)
    • Sérologies VHB, VHC, VIH (GEM II)

Diagnostic histologique

  • Ponction-biopsie rénale (PBR) +++
    • Indications
      • Systématique devant tout syndrome glomérulaire
      • !! sauf si (4):
        • Enfant entre 1 et 10ans avec SN pur sans signes extra-rénaux  ET complément normal (+++)
        • Diabétique connu + rétinopathie SANS hématurie
        • Suspicion d’amylose: faire la biopsie des glandes salivaires en 1er
        • NG héréditaire déjà diagnostiquée (cf pas de traitement de toute façon)
    • Intérêt triple 
      • Diagnostique (type histologique oriente sur l'étiologique)
      • Thérapeutique (certaines NG rélèvent d'un TTT étiopathogénique)
      • Pronostique (fibrose, sévérité des L° vasculaires, etc)
    • Modalités
      • Hospitalisation systématique / PBR percutanée / sous AL / sous guidage écho
      • Pré-PBR : gp sanguin-RAIhémostase + NFS-P + échographie + ECBU préalables / PA sous contrôle
      • Arrêt: aspirine 5j avant / clopidogrel 10j avant la PBR
      • 2 prélèvements: MO et IF +/- ME (suspicion Sd d'Alport, M de dépôts d'Ig)
    • !! Contre-indications à la PBR: 
      • Troubles de l’hémostase ou thrombopénie
        • NFS / TP / TCA / étude hémostase primaire avant PBR
        • Tb de l'hémostase = PBR par voie transjugulaire 
      • HTA non controlée
      • Rein unique
      • Anomalies anatomiques (kystes multiples, rein en fer à cheval, etc)
      • PNA (CI temporaire)
      • Micro-anévrysmes rénaux (PAN +++)
    • Complications de la PBR:
      • En aigu :
        • Hématome péri-rénal ++ (douloureux) 
        • Hématome inta-rénal (hématurie MACRO, caillots, CN, RAU)
        • Hématome rétro-péritonéal (!! choc hémorragique)
      • En chronique : fistule artério-veineuse (rare), risque de rupture, souffle, HTA 
  • Histologie glomérule normal 
    • 3 types de C 
      • C épithéliales 
        • C épithéliales pariétales : tapissent la capsule de Bowman 
        • C épithéliales viscérales = podocytes : en contact avec le versant externe de la MBG 
      • C endothéliales
        • Sur le versant interne de la MBG 
        • Elles sont fenestrées 
      • C mésangiales 
        • Dans le mésangium = tissu de soutien des glomérules
        • Propriétés contractiles → modulation surface de filtration glomérulaire
        • Synthèse de protéines de la MEC 
    • 3 composants de la paroi glomérulaire (= barrière de filtration)
      • Versant interne = C endothéliale 
      • MBG au milieu 
      • Versant externe = podocytes 
  • Interprétation: 2 (parfois 3) temps pour les NG +++
    • Histologie standart = microscopie optique (MO): 
      • Coloration PAS, trichrome et argentique 
    • Immunoflurorescence (IF):
      • Recherche dépôts d’anticorps et la fibrine 
    • +/- Microscopie électronique (ME)
      • Etudie structure MBG, podocytes et dépôts 
  • Lésions glomérulaires élementaires 
    • Prolifération cellulaire 
      • Prolifération mésangiale
        • Clinique: atteinte rénale de sévérité incosntante 
      • Prolifération endocapillaire 
        • Clinique: IR modérée inconstante
      • Prolifération extracapillaire 
        • Clinique: IRA (GNRP ++)
    • Sclérose (fibrose ++)
    • Dépôts :
      • Chaines d'Ig (IgG, IgM, IgA, Kappa, Lambda)
      • Hyalins (HSF)
      • Amyloïdes (chaines d'Ig = amylose AL /  SAA = amylose AA)
      • Protéines et de MEC glycosylées (DT)
      • → 4 localisations :
        • Mésangiaux = au sein du mésangium
        • Endomembraneux = espace sous-endothélial 
        • Intramembraneux = dans la MBG 
        • Extramembraneux = au concact des podocytes 
    • Caractérisation des lésions 
      • Segmentaires (une partie du glomérule) ou globales (tous le glomérule)
      • Focales (qlq glomérules) ou diffuses (tous les glomérules)
  • Caractéristiques des NG à la PBR 
    Maladie ou syndrome Prolifération Dépôts
    Lésions glomérulaires minimes NON NON
    GEM NON IgG et C3 extramembraneux (granuleux)
    Néphropatie à IgA Mésangiale +/- endocapillaire +/- extracapillaire IgA et C3 mésangiaux +/- endocapillaires
    Lupus  Mésangiale +/- endocapillaire +/- extracapillaire IgG, IgA voir IgM, C3 et C1q mésangiaux +/- capillaires +/- extramembraneux 
    Glomérulonéphrites des vascularites aux ANCA Extracapillaire NON
    M de Goodpasture Extracapillaire Dépôts d'IgG linéaires le long de la MBG
    GNA post-infectieuse Endocapillaire +/- extracapillaire C3 en "ciel étoilé", humps

NG révélées par un syndrome néphrotique (SN)

SN par lésions glomérulaires minimes (LGM) 

  • Généralités
    • LGM = une des 2 formes histologiques de SN idiopathique avec HSF 
    • Principale cause de SN chez l’enfant +++ (90% des causes de SN avant 8 ans)
    • Mais beaucoup plus rare chez l’adulte: 10% des SNI
    • Prédominance masculine
    • LGM primitive chez l’enfant ++ mais peut être secondaire chez l’adulte
      • Etiologies médicamenteuses: AINS et Interféron 
      • Etiologies hématologiques: Maladie de Hodgkin / LNH
  • Diagnostic
    • Syndrome néphrotique
      • SN = protéinurie > 3g/24h (> 50mg/kg) et hypoalbuminémie < 30g/L
      • SN pur +++ : [pas d'hématurie / pas d'HTA / pas d'IR organique] (à savoir)
      • Protéinurie sélective: albumine >80% 
    • Clinique
      • Apparition brutale et généralisée chez l’enfant (« explosive »)
      • Souvent après épisode infectieux ou contact avec un allergène (atopique ++)
      • Oedèmes +++: blancs / mous / prenant le godet / déclives, etc
      • Douleurs abdominales fréquentes (cf ascite / oedème mésentérique..)
      • Rechercher des complications +++
        • Thrombo-emboliques: TVP, EP, etc. (fuite urinaire des facteurs)
        • Infectieuses: pneumopathie, péritonite, etc. (fuite urinaire des Ig)
    • Ponction biopsie rénale (PBR)
      • Diagnostic de certitude de LGM = histologique 
      • !! Non indiquée en 1ère intention ssi :
        • SN pur de 1 à 10 ans / corticoS / sans ATCD fam / sans signes extra-rénaux / avec complément sérique NORMAL (+++)
      • Systématique si corticoR chez l’enfant ou SNI de l’adulte (éliminer HSF)
      • MO et IF: 100% glomérules normaux / sans dépôts (« lésions fonctionnelles »)
      • ME: fusion des pieds des podocytes 
    • Eliminer cause 2re de SN à LGM ++ pour affirmer diagnostic de SN idiopathique
  • Evolution
    • !! il existe des forme de passage entre LGM et HSF (avec un SN impur, qu'on peut voir sur une protéinurie non sélective)
    • Les SNI de type LGM sont de bon pronostic en général
  • Traitement 
    • Traitement symptomatique
      • Traitement des oedèmes: restriction sodée + diurétiques (furosémide)
    • Traitement curatif = corticothérapie +++
      • Chez l’enfant
        • En 1ère intention : prednisone (Cortancyl®) pendant 18S (4M 1/2) (HAS 2016)
          • Attaque : pendant 4S (2mg/kg/j en 2 prises/J PO : max 60mg/J)
          • Puis si pas de rémission après les 4S : 3 perfusions de méthylprednisolone
          • → si échec après = définition de la CTC résistance
          • Si réponse : Entretien : dose alternée pendant 8S (1,5 mg/kg/J mais 1J / 2)
          • Puis décroissance progressive toutes les 2S (de 15mg/m²) pendant 6S
      • Chez l’adulte
        • Ttt d’attaque : prednisone 1mg/kg/j PO jusqu'à rémission (au - 4S)
        • Ttt d’entretien : décroissance lente sur 4,5M
      • Mesures adjuvantes de la corticothérapie 
        • Restriction sodée / régime pauvre en sucres 
        • Supplémentation Ca-vitD +/- K+
        • Protection gastrique 
    • Réponse au traitement → 3 cas de figure :
      • Corticosensibilité (80-90%)
      • Corticodépendance 
        • = rechute lors ↓ de la CTC ou dans les 3M (enfant) ou 2M (adulte) après son arrêt 
        • Nécessite ajout d'un immunosuppresseur ou immunomodulateur 
      • Corticorésistance (10%, adulte ++)
        • = non-réponse aux CTC à dose maximale au-delà de 4S (enfant) ou 8S (adulte)
        • !! Indication à la PBR + ajout d'un immunosuppresseur ou immunomodulateur 
        • Evolution dans 50% des cas vers IRC terminale à 5 ans 

Glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM)

  • Généralités
    • 1ere cause des SN de l’adulte (en dehors du DT): 40% des cas (>60 ans) / H > F
    • Mais rare chez l’enfant (< 5% des SN)
    • !! Ne rentre pas dans la catégorie des SN idiopathiques (≠ LGM ou HSF)
  • Etiologies
    • GEM primitive idiopathique +++
      • = 85% des cas / mais reste un diagnostic d’élimination
      • Association aux anticorps anti PLA2 récepteur (récepteur de la phospholipase A2) : recherche SYSTEMATIQUE +++
    • GEM secondaire  (15% des cas)
      • Cancers solides (adénocarcinomes ++ : poumon / sein / CCR ; mélanome)
      • InfectionsVHB / VHC / syphilis / filariose / lèpre 
      • Inflammation: lupus / Sjögren / thyroïdite
      • Iatrogénique: sels d’or / D-pénicillamine / AINS
  • Diagnostic
    • Syndrome néphrotique
      • SN présent dans > 85% des cas de GEM (I ou II)
      • SN d’installation progressive (≠ SNI à LGM ou HSF)
      • Le plus souvent, SN « impur » : hématurie microscopique (40%), HTA et IRC (30%)
    • Clinique
      • Oedème d’installation progressive (≠ SNI à LGM ou HSF I)
      • !! thrombose des veines rénales = complication fréquente +++
    • Examens complémentaires
      • PBR
        • NON systématique : diagnostic de GEM sans PBR si association SN + Ac anti-PLA2R
        • MO: pas de prolifération cellulaire / MBG normale ou épaissie et spiculée sur son versant externe
        • IFdépôts extra-membraneux granuleux d’IgG et de C3 / atteinte diffuse et globale
      • Pour rechercher une étiologie de GEM secondaire +++
  • Evolution: variable mais le plus souvent favorable
    • 25% = rémission spontanée
    • 50% = rémission partielle (persistance du SN: d'une protéinurie, mais pas d’IRC)
    • 25% = IRC lentement progressive
  • Traitement
    • Traitement symptomatique du SN +++
    • Traitement étiologique (GEM II)
    • Traitement immunosuppresseur (milieux spécialisés...)
      • SN persistant à 6 mois d'évolution et/ou IRC font discuter Rituximab 

SN par hyalinose segmentaire et focale (HSF)

  • Généralité 
    • Une des 2 formes histologiques du SNI avec LGM 
    • Chez enfant = 10-15% des SN
    • Chez adulte = 15-20% des SN
    • !! c'est une lésion histologique (pas une maladie !) → donc c'est une évolution possible de toute NG !
      • Mécanisme d'aggravation des L° rénales → tournant évolutif vers l'IRC ++
  • Etiologies 
    • HSF primitive +++ 
      • = idiopathique: de loin la plus fréquente
    • HSF secondaire 
      • Réduction néphronique (protéinurie sans syndrome néphrotique): agénésie rénale ++ / RVU / obésité / hypoplasie rénale segmentaire
      • Formes héréditaires liées à une mutation d'un gène d'une protéine du podocyte
      • Autres: VIH, drepanocytose, consommation d’héroïne, pamidronate, hypoxie rénale chronique 
  • Diagnostic 
    • Syndrome néphrotique (peut être absent +++ / si présent il est impur)
      • SN = protéinurie > 3g/24h et hypoalbuminémie < 30g/L
      • SN impur: parfois associé à HTA / hématurie micro / IR
    • Examens complémentaires 
      • Ponction biopsie rénale (PBR) 
        • MO: histologie = « podocytose » (lésions des podocytes) 
          • Fibrose des anses capillaires
          • Dépôts hyalins segmentaires et focales
        • Immuno-fluorescence (IF)
          • Dépôts peu importants d’IgM et de C3 (ou négatif)
      • Génétique = podocine : si corticorésistance ou forme très précoce de l'enfant
        • Rechercher mutation du gène codant pour une protéine du podocyte
  • Evolution 
    • Les SNI avec lésions de HSF sont de mauvais pronostic
    • Risque d'IRC terminale après 5 à 20 d’évolution ++
    • Formes idiopathiques: risque de récidive de la HSF sur le transplant rénal élevé (30-35%) avec perte du greffon
  • Traitement 
    • Traitement symptomatique du SN
    • Traitement curatif = corticothérapie 
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Date: 20/06/2018

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