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Item 26 - Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation
Mise à jour en cours
Résumé
| Objectifs CNCI | |
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| Mots-clés | A savoir |
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A. INFECTIONS
Généralités
- Remarque : distinguer les infections
- donnant des formes congénitales : toxoplasmose / rubéole / varicelle / CMV / B19
- donnant des formes néonatales : herpès / VHB / VHC / VIH / varicelle
Toxoplasmose
Généralités
- Toxoplasmose = infection parasitaire à Toxoplasma gondii
- 50% de femme séronégatives ⇒ 1.5% séroconversion pdt la grossesse
- !! Remarque
- D’autant plus grave que la transmission est précoce (max à 10-24 SA)
- Mais transmission d’autant plus probable que tardive
- Transmission materno-fœtale = 25%
- T1 = 50% (ophtalmo)
Risques fœtaux (= embryofœtopathie)
- Cérébraux : microcalcifications / hydrocéphalie / microcéphalie
- Ophtalmiques : choriorétinite ++ / cataracte congénitale
- Épanchements : ascite / épanchement pleural / anasarque
- Décès fœtal : avortement spontané / mort fœtale in utero
Prévention primaire
- Éducation de la patiente
- Information orale et écrite lors de la 1ère consultation +++
- Mesures hygiéno-diététiques (4)
- Viande bien cuite ou congelée / nettoyage du réfrigérateur
- Fruits et légumes lavés abondamment / cuits si possible
- Lavage des mains après manipulation viande / légumes / terre
- Éviter tout contact avec chats ou litières
- Surveillance sérologique
- Dépistage sérologique obligatoire à la 1ère consultation (cf Grossesse normale)
- Si négative : sérologie mensuelle pendant toute la grossesse
Diagnostic de séroconversion maternelle
- Tableau clinique de primo-infection
- Asymptomatique dans 90% des cas +++
- Sinon : fébricule / syndrome mononucléosique, etc.
- Interprétation des résultats de la sérologie
IgGIgMInterprétationConduite à tenir--patiente non immuniséeprévention+-immunisation anciennecontrôler à J15++infection toxoplasmique ancienne ou évolutivefaire test d’avidité
et contrôler à J15 - Test d’avidité des IgG
- Objectif : dater l’infection ssi IgM(+)/IgG(+) lors d’une première sérologie
- Résultat : si avidité ↑ = infection ancienne (> 4 mois) / si avidité ↓ = récente
- Contrôle sérologique à J15 : systématique
- Si augmentation IgG et IgM : séroconversion récente (< 2 mois)
- Si stagnation des IgG : séroconversion ancienne (> 2 mois)
Prise en charge d’une séroconversion
- CAT immédiate (!! avant amniocentèse et avant confirmation sérologique à J15 : à savoir)
- Objectif = diminuer le risque de passage transplacentaire (50%) et bonne tolérance du traitement
- Spiramycine (Rovamycine®) 3M UI 3x/j PO en urgence
- Puis diagnostic anténatal de contamination fœtale
- Ponction de liquide amniotique par amniocentèse 4-6S après toute séroconversion et toujours après 18SA
- NPO prévention de l'allo-immunisation et information sur les enjeux/risques/bénéfices du geste +++
- !! Pas de biopsie de trophoblaste car risque de dissémination si foyers de toxoplasmose dans le placenta
- PCR toxoplasmose (recherche ADN) et test d’inoculation à la souris (sensibilité supérieure)
- Remarque n°1 : test d'inoculation à la souris ne se fait plus en pratique (mais à retenir pour les ECN)
- Remarque n°2 : 1/3 des infections fœtales non diagnostiquées par amniocentèse…
- Ponction de liquide amniotique par amniocentèse 4-6S après toute séroconversion et toujours après 18SA
- Prise en charge thérapeutique selon le résultat
- Si PCR et test d’inoculation négatifs = !! toxoplasmose non éliminée
- Traitement préventif : spiramycine maintenue jusqu’à l’accouchement
- Si PCR et/ou test d’inoculation positifs = toxoplasmose congénitale
- Traitement curatif : pyriméthamine (Malocide®) + sulfadiazine (Adiazine®) (= idem traitement toxoplasmose cérébrale du VIH)
- !! NPO : acide folinique (P° de l’anémie) / alcalinisation des urines
- Durée : jusqu’à l’accouchement
- Surveillance : NFS et cutanée (risque de Sd de Lyell +++)
- Si PCR et test d’inoculation négatifs = !! toxoplasmose non éliminée
- Dans tous les cas : surveillance rapprochée
- Surveillance :
- Échographie 1x/mois : recherche de dilatation ventriculaire (hydrocéphalie) / microcéphalie / calcifications intracrâniennes périventriculaires / RCIU / HSMG / anasarque
- IRM cérébrale fœtale à 32 SA
- ⇒ Si fœtopathie suspectée à l’imagerie = discuter IMG (cf Interruption volontaire de grossesse)
- Surveillance :
- Prise en charge néonatale
- Examen clinique minutieux à la naissance puis surveillance (à +10S +++)
- Échographie cérébrale transfontanellaire systématique +/- PL / FO / bilan hépatique
- Dépistage surdité +++ : OEA / PEA
- Examen anapath du placenta et prélèvements placentaires pour PCR et test d’inoculation
- Sérologie fœtale (IgM spécifique du nouveau-né) au cordon puis 1x/mois pendant ≥ 1 an + sérologie maternelle
- Si PCR(+) et/ou TIS(+) : traitement curatif (pyriméthamine + sulfadiazine + B9 + NFS) pendant 1 an / suivi spécialisé
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Détail de la dernière mise à jour
Date: 13/07/2017
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