Item 26 - Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation
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13/07/2017

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04/04/2017

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06/03/2017

MAJ mineure avec les recommandations de la HAS de mai 2016 sur le diagnostic par détection virale et/ou sérologie des infections à virus herpes simplex et varicelle-zona dans le cadre mère-enfant

20/09/2016

20/09/2016 : - modification traitement anti tuberculeux pendant la grossesse : quadrithérapie conventionnelle indiquée + vitamine B6 (et non B9) - contre indication absolue AINS au dela de la 24SA

28/02/2016

MAJ sur ttt de l'herpès chez femme enceinte, dates de vaccination rubéole, vaccination VHB, doses irradiation naturelle, substitution chez toxicomane

07/04/2015

MAJ sur les antibiotiques pendant la grossesse

Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque foetal.
  • Préciser les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte et les risques des médicaments durant la grossesse.
  • Donner une information sur les risques liés au tabagisme, à l'alcool, à la prise de médicaments ou de drogues (substances psycho-actives), à l'irradiation maternelle pour la mère et le fœtus.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Toxoplasmose: MHD (4) / sérologie / test d’avidité / amniocentèse à +4S / spiramycine +/- biT curative
  • Rubéole: surdité / 13-18SA / IMG
  • Syphilis: extencilline ssi > M4 (18SA)
  • CMV: MHD / sérologie /écho +/-PCR
  • SGB: PV M8 / amox IV 2g + 1g/4h
  • HSV: PI 
  • VHB: sérothérapie / vaccin / toilette
  • VHC: IFN anténatal si CV ↑ / toilette
  • VIH: ARV (M > T2 / NN 3S) / AVB
  • Varicelle: acv PO < 20SA / IV < 1S
  • BK: INZ + EMB T1-T2 +/- RMP T3
  • Base de pharmacovigilance / terme
  • Rubéole / varicelle / Coq. en PP si (-)
  • Tabac: GEU / HRP / RCIU / MAP MSN
  • SAF: RCIU / dysmorphie / retard / malformation
  • Irradiation: pas de risque si < 10cGy
  • Spiramycine PO en urgence
  • Vaccination rubéole en PP
  • Syphilis = bilan IST / partenaire
  • Fièvre = listériose +/- DDASS
  • PV ou ECBU SGB (+) = ABP
  • Ag HBS à M6 obligatoires
  • VHC (+) = sérologie VIH
  • VIH = allaitement CI en PP
  • Mdts contre-indiqués (9)
  • Sevrage alcool / tabac
  • Ne pas CI un examen radio

A. INFECTIONS

Généralités

  • Remarque : distinguer les infections
    • donnant des formes congénitales : toxoplasmose / rubéole / varicelle / CMV / B19
    • donnant des formes néonatales  : herpès / VHB / VHC / VIH / varicelle

Toxoplasmose

Généralités

  • Toxoplasmose = infection parasitaire à Toxoplasma gondii
  •  50% de femme séronégatives ⇒ 1.5% séroconversion pdt la grossesse
  • !! Remarque
    • D’autant plus grave que la transmission est précoce (max à 10-24 SA)
    • Mais transmission d’autant plus probable que tardive
    • Transmission materno-fœtale = 25%
    • T1 = 50% (ophtalmo)

Risques fœtaux (= embryofœtopathie)

  • Cérébraux : microcalcifications / hydrocéphalie / microcéphalie
  • Ophtalmiques : choriorétinite ++ / cataracte congénitale
  • Épanchements : ascite / épanchement pleural / anasarque
  • Décès fœtalavortement spontané / mort fœtale in utero

Prévention primaire

  • Éducation de la patiente
    • Information orale et écrite lors de la 1ère consultation +++
  • Mesures hygiéno-diététiques (4)
    • Viande bien cuite ou congelée / nettoyage du réfrigérateur
    • Fruits et légumes lavés abondamment / cuits si possible
    • Lavage des mains après manipulation viande / légumes / terre
    • Éviter tout contact avec chats ou litières
  • Surveillance sérologique
    • Dépistage sérologique obligatoire à la 1ère consultation (cf Grossesse normale)
    • Si négative : sérologie mensuelle pendant toute la grossesse

Diagnostic de séroconversion maternelle

  • Tableau clinique de primo-infection
    • Asymptomatique dans 90% des cas +++
    • Sinon : fébricule / syndrome mononucléosique, etc.
  • Interprétation des résultats de la sérologie
    IgG
    IgM
    Interprétation
    Conduite à tenir
    -
    -
    patiente non immunisée
    prévention
    +
    -
    immunisation ancienne
    contrôler à J15
    +
    +
    infection toxoplasmique ancienne ou évolutive
    faire test d’avidité
    et contrôler à J15
  • Test d’avidité des IgG
    • Objectif : dater l’infection ssi IgM(+)/IgG(+) lors d’une première sérologie
    • Résultat : si avidité ↑ = infection ancienne (> 4 mois) / si avidité ↓ = récente
  • Contrôle sérologique à J15 : systématique
    • Si augmentation IgG et IgM : séroconversion récente (< 2 mois)
    • Si stagnation des IgG : séroconversion ancienne (> 2 mois)

Prise en charge d’une séroconversion

  • CAT immédiate (!! avant amniocentèse et avant confirmation sérologique à J15 : à savoir)
    • Objectif = diminuer le risque de passage transplacentaire (50%) et bonne tolérance du traitement
    • Spiramycine (Rovamycine®) 3M UI 3x/j PO en urgence
  • Puis diagnostic anténatal de contamination fœtale
    • Ponction de liquide amniotique par amniocentèse 4-6S après toute séroconversion et toujours après 18SA
      • NPO prévention de l'allo-immunisation et information sur les enjeux/risques/bénéfices du geste +++
      • !! Pas de biopsie de trophoblaste car risque de dissémination si foyers de toxoplasmose dans le placenta
    • PCR toxoplasmose (recherche ADN) et test d’inoculation à la souris (sensibilité supérieure)
    • Remarque n°1 : test d'inoculation à la souris ne se fait plus en pratique (mais à retenir pour les ECN)
    • Remarque n°2 : 1/3 des infections fœtales non diagnostiquées par amniocentèse…
  • Prise en charge thérapeutique selon le résultat
    • Si PCR et test d’inoculation négatifs = !! toxoplasmose non éliminée
      • Traitement préventif : spiramycine maintenue jusqu’à l’accouchement
    • Si PCR et/ou test d’inoculation positifs = toxoplasmose congénitale
      • Traitement curatif : pyriméthamine (Malocide®) + sulfadiazine (Adiazine®) (= idem traitement toxoplasmose cérébrale du VIH)
      • !! NPO : acide folinique (P° de l’anémie) / alcalinisation des urines
      • Durée : jusqu’à l’accouchement
      • Surveillance : NFS et cutanée (risque de Sd de Lyell +++)
  • Dans tous les cas : surveillance rapprochée
    • Surveillance :
      • Échographie 1x/mois : recherche de dilatation ventriculaire (hydrocéphalie) / microcéphalie / calcifications intracrâniennes périventriculaires / RCIU / HSMG / anasarque
      • IRM cérébrale fœtale à 32 SA
    • ⇒ Si fœtopathie suspectée à l’imagerie = discuter IMG (cf Interruption volontaire de grossesse)
  • Prise en charge néonatale
    • Examen clinique minutieux à la naissance puis surveillance (à +10S +++)
    • Échographie cérébrale transfontanellaire systématique +/- PL / FO / bilan hépatique
    • Dépistage surdité +++ : OEA / PEA
    • Examen anapath du placenta et prélèvements placentaires pour PCR et test d’inoculation
    • Sérologie fœtale (IgM spécifique du nouveau-né) au cordon puis 1x/mois pendant ≥ 1 an + sérologie maternelle
    • Si PCR(+) et/ou TIS(+) : traitement curatif (pyriméthamine + sulfadiazine + B9 + NFS) pendant 1 an / suivi spécialisé
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Date: 13/07/2017

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