Item 261 - Insuffisance rénale chronique chez l'adulte et l'enfant.

Dernière mise à jour le 25/09/2017 par Timothee Olivier

Mise à jour en cours

Série de QI sur l'Item 261

Epuration extra-rénale

ECNI - CORRECTION LIVE sur FACEBOOK le mardi 28 mars 19h30 - DP17 de l'ECNi2016 / CORRECTION LIVE

Vous recevez en consultation un patient européen de 38 ans. Il est adressé pour découverte fortuite, en médecine du travail, d'une hypertension artérielle et d'une hématurie microscopique (bandelette urinaire). Il est agent à la RATP. Il a un tabagisme actif évalué à 30 paquets/année. Il n’a pas d’antécédent particulier et ne prend aucun traitement. Sa pression artérielle en consultation est mesurée à 175/95 mmHg. Il pèse 81 kgs.

DP6

Vous recevez en consultation un patient européen de 38 ans. Il est adressé pour découverte fortuite, en médecine du travail, d'une hypertension artérielle et d'une hématurie microscopique (bandelette urinaire). Il est agent à la RATP. Il a un tabagisme actif évalué à 30 paquets/année. Il n’a pas d’antécédent particulier et ne prend aucun traitement. Sa pression artérielle en consultation est mesurée à 175/95 mmHg. Il pèse 81 kgs.

Annales ECN 2016 - DP17

Vous recevez en consultation un patient européen de 38 ans. Il est adressé pour découverte fortuite, en médecine du travail, d'une hypertension artérielle et d'une hématurie microscopique (bandelette urinaire). Il est agent à la RATP. Il a un tabagisme actif évalué à 30 paquets/année. Il n’a pas d’antécédent particulier et ne prend aucun traitement. Sa pression artérielle en consultation est mesurée à 175/95 mmHg. Il pèse 81 kgs.

ECNI - SPECIALE ANNALES ECNi 2016 - Annales ECN 2016 - DP17

Vous recevez en consultation un patient européen de 38 ans. Il est adressé pour découverte fortuite, en médecine du travail, d'une hypertension artérielle et d'une hématurie microscopique (bandelette urinaire). Il est agent à la RATP. Il a un tabagisme actif évalué à 30 paquets/année. Il n’a pas d’antécédent particulier et ne prend aucun traitement. Sa pression artérielle en consultation est mesurée à 175/95 mmHg. Il pèse 81 kgs.  

ECNI - SPECIALE ANNALES ECNi 2016 - Annales ECN 2016 - DP11

Un homme né en 1978 présente une dorsalgie survenue lors d'un effort de soulèvement. Il n'a pas d'antécédent particulier. La douleur est intense : 8/10 à l'échelle visuelle analogique (EVA). Les antalgiques de paliers 2 ne le calment pas. Une radiographie a montré une fracture de T11, en galette. Pour mieux le soulager, le patient a bénéficié d'une cimentoplastie de T11. La douleur s'est améliorée dans les jours qui ont suivi.

Annales ECN 2016 - DP11

Un homme né en 1978 présente une dorsalgie survenue lors d'un effort de soulèvement. Il n'a pas d'antécédent particulier. La douleur est intense : 8/10 à l'échelle visuelle analogique (EVA). Les antalgiques de paliers 2 ne le calment pas. Une radiographie a montré une fracture de T11, en galette. Pour mieux le soulager, le patient a bénéficié d'une cimentoplastie de T11. La douleur s'est améliorée dans les jours qui ont suivi.

ECNI - DECEMBRE 2016 - Inconscient... !

Vous êtes de garde en régulation au SAMU 94 par une froide nuit de Décembre. Après plusieurs appels que vous avez à juste titre récusé, vous recevez l'appel d'une jeune femme affolée qui a retrouvé son compagnon inconscient, allongé sur le sol de leur garage surchauffé. "je crois qu'il s'est cogné sur le chauffe-eau, il a l'arcade ouverte" précise-t-elle. Ce couple marié depuis 8 ans vit depuis 2 ans dans un pavillon (encore en travaux) de la banlieue parisienne. Monsieur B, 38 ans, d'origine marocaine n'a pas d'antécédents personnels particuliers à part un épisode dépressif caractérisé d'intensité modérée à l'adolescence, un tabagisme actif à 12 paquets année, et une consommation occasionnelle de cannabis.Ses hobbies principaux sont l'haltérophilie et la lecture de mangas. Il est chauffeur de bus depuis environ 2 mois après une longue période sans emploi.

ECNI - OCTOBRE 2016 - Une dyspnée invalidante

Vous recevez en consultation une femme de 61 ans pour apparition d'oedèmes des membres inférieurs d'installation rapide. Ses antécédents sont les suivants : - Diabète de type II découvert en 2011 - Ostéoporose fracturaire diagnostiquée en 2014 -  Hypertension artérielle  Son traitement habituel comprend : - AMLODIPINE - GLICAZIDE A l'examen clinique, vous retrouvez une dyspnée inspiratoire avec une légère difficulté à la parole. Celle-ci aurait débuté il y a 10 jours.  L'auscultation pulmonaire retrouve des crépitants des 2 bases prédominant du côté droit.

physiologie rénale et action des diurétiques

Déficit brutal du releveur du pied droit

Vous recevez en consultation un patient de 59ans pour déficit brutal du releveur du pieds droit. Il ne semble pas y avoir d'autre atteinte neurologique. Ce joyeux patient vous raconte qu'il se sent fatigué, qu'il a perdu du poids et qu'il ne prend plus goût à la pêche car il n'a plus de force et se sent rapidement essouflé. Il vous dit être passé de 125 à 105kg et cela l'inquiète beaucoup. L'examen clinique ne retrouve pas de babinski, pas d'amyotrophie, un déficit moteur isolé du SPE.

Une dyspnée invalidante

Vous recevez en consultation une femme de 61 ans pour apparition d'oedèmes des membres inférieurs d'installation rapide. Ses antécédents sont les suivants : - Diabète de type II découvert en 2011 - Ostéoporose fracturaire diagnostiquée en 2014 -  Hypertension artérielle  Son traitement habituel comprend : - AMLODIPINE - GLICAZIDE A l'examen clinique, vous retrouvez une dyspnée inspiratoire avec une légère difficulté à la parole. Celle-ci aurait débuté il y a 10 jours.  L'auscultation pulmonaire retrouve des crépitants des 2 bases prédominant du côté droit.

Des anomalies biologiques

Vous recevez en consultation un patient de 49 ans pour les anomalies biologiques suivantes. Hb 18g/dl, VGM 90fL, plaquettes 290 000, hematocrite à 58%, creatinine à 115µmol/l, ASAT, ALAT et GGT à 5N Ce patient est assez riche en comorbidité avec une HTA, un diabète, un surpoids, un tabagisme et un oenolisme chronique. Il est bien portant et sympatique. Il vous informe avoir travaillé dans un cinéma et vivre dans un petit pavillon à proximité d'une grande ville.

Une dyspnée inhabituelle

En ce mois de mai, vous recevez aux urgences Monsieur K., 65 ans, souffrant d'une dyspnée aiguë depuis ce matin. Il est difficilement interrogeable mais vous comprenez rapidement que son essouflemment s'est accentué au fur et à mesure et que l'effort est restreint surtout depuis que sa jambe gauche lui fait mal depuis à peu près 10 jours. Il vous explique qu'il n'a pas d'allergie connue et qu'il ne prend que quelques médicaments en rapport avec une insuffisance rénale chronique sévère à cause d'une uropathie obstructive familiale. Il vit avec sa femme et ses 2 enfants. Le patient présente un tabagisme actif à hauteur de 32 PA. À l'examen physique, vous notez FC : 110/min, TA : 132/63 mm Hg, FR : 24/min, Sat : 89 % en air ambiant, T° : 38,2°C. L'examen cardiovasculaire objective une tachycardie régulière sans souffle, les pouls périphériques sont bien perçus. Le membre inférieur gauche est par contre douloureux à la palpation avec des signes d'inflammation locale telle qu'une rougeur, un gonflement et une augmentation de la chaleur. L'examen respiratoire montre des ronchis bilatéraux avec un murmure vésiculaire conservé des deux côtés. 

"Allo chéri ? j'ai un petit contre-temps.."

Jeune chef de clinique au service d’USIC du centre hospitalier d’Aix en Provence, vous êtes sur le point de quitter le service en cette belle fin de journée du 31 mars 2015, avec comme perspective alléchante, de rejoindre votre épouse qui vous attend à l’aéroport pour des vacances bien méritées. C’est à ce moment précis, que vous recevez des urgences Mr R, 51 ans, patient que vous aviez déjà rencontré il y a 4 ans et que vous aviez traité pour une fibrillation auriculaire persistante. Le temps de prévenir votre femme de ce léger contre temps, vous vous empressez d'ouvrir le dossier médical...  A l’époque une réduction médicamenteuse sous Cordarone avait été mise en place puis vous aviez immédiatement instauré un traitement au long cours par Flécaïne et Kardegic. Devant la persistance du trouble du rythme, un traitement curatif avait finalement été proposé.  Mr R, présente comme principaux antécédents une insuffisance mitrale modérée (grade 2), un rein unique congénital et une insuffisance rénale avec un DFG estimé en MDRD à 46 ml/min/1,73 m2. Le patient n’est ni diabétique, ni hypertendu. L’interrogatoire ne relève aucune insuffisance cardiaque ou dysfonction ventriculaire gauche connue. Sur le compte rendu des urgences, il est rapporté : « patient hospitalisé pour récidive de fibrillation atriale rapide, avec symptômes à type de palpitations gênantes et malaise. Les symptômes ont débuté il y a 2 jours, mais le patient est incapable de préciser l’heure exacte du début des symptômes ». Dans votre examen clinique, vous notez un patient agité, mais conscient (GCS : 15). Les constantes sont les suivantes : T° :37,2 ; FC : 140/min ; TA : 145/85.

Une dyspnée inhabituelle

En ce mois de mai, vous recevez aux urgences Monsieur K., 65 ans, souffrant d'une dyspnée aiguë depuis ce matin. Il est difficilement interrogeable mais vous comprenez rapidement que son essouflemment s'est accentué au fur et à mesure et que l'effort est restreint surtout depuis que sa jambe gauche lui fait mal depuis à peu près 10 jours. Il vous explique qu'il n'a pas d'allergie connue et qu'il ne prend que quelques médicaments en rapport avec une insuffisance rénale chronique sévère à cause d'une uropathie obstructive familiale. Il vit avec sa femme et ses 2 enfants. Le patient présente un tabagisme actif à hauteur de 32 PA. À l'examen physique, vous notez FC : 110/min, TA : 132/63 mm Hg, FR : 24/min, Sat : 89 % en air ambiant, T° : 38,2°C. L'examen cardiovasculaire objective une tachycardie régulière sans souffle, les pouls périphériques sont bien perçus. Le membre inférieur gauche est par contre douloureux à la palpation avec des signes d'inflammation locale telle qu'une rougeur, un gonflement et une augmentation de la chaleur. L'examen respiratoire montre des ronchis bilatéraux avec un murmure vésiculaire conservé des deux côtés.   

Hémodialyse VS dialyse péritonéale

Déficit brutal du releveur du pied droit.

Vous recevez en consultation un patient de 59ans pour déficit brutal du releveur du pieds droit. Il ne semble pas y avoir d'autre atteinte neurologique. Ce joyeux patient vous raconte qu'il se sent fatigué, qu'il a perdu du poids et qu'il ne prend plus goût à la pêche car il n'a plus de force et se sent rapidement essouflé. Il vous dit être passé de 125 à 105kg et cela l'inquiète beaucoup. L'examen clinique ne retrouve pas de babinski, pas d'amyotrophie, un déficit moteur isolé du SPE.

Carnaval

Vous recevez dans votre service le 15 janvier 2014 Mme B. 24 ans pour une découverte d’insuffisance rénale à 391 umol/L. Dans ses antécédents, on note un asthme, une maladie de Basedow diagnostiquée fin 2012 (traitée pendant 1 an par Néomercazole, relayé en novembre 2013 par du Benzylthiouracile en raison d’une pénurie nationale de Néomercazole). Une thyroïdectomie était prévue le 29 janvier 2014. La créatinine était à 61mmol/L en juin 2013 et 110mmol/L fin décembre 2013. Depuis 1 mois, elle présente une asthénie, des céphalées, une « bronchite » trainante traitée par Amoxicilline depuis 3 semaines, sans amélioration clinique ayant motivé la réalisation d’un bilan sanguin. Elle a présenté un épisode d’épistaxis spontanément résolutif.  Son traitement actuel comporte donc : Basedène, Seretide, Symbicort, Ludéal et Amoxicilline. Votre examen clinique retrouve : des oedèmes des membres inférieurs bilatéraux prenant le godet, des crépitants pulmonaires basaux bilatéraux, une tachycardie régulière, pas de dyspnée, pas de plainte douloureuse, pas de SFU. TA 189/113, Fc 92/min, FR 19/min, Sat 98 % en air ambiant, Température 37 °C. A la Bandelette urinaire on retrouve : leuco -, nitrites -, cétones -, glucose -, sang ++, protéines +++

Les reins ont laché

Mr E. 60 ans, est hypertendu et diabétique de type 2 depuis 20 ans, traité par Metformine et Aprovel. Il présente une neuropathie végétative modérée des membres inférieurs, et une rétinopathie diabétique proliférante de l’œil droit traitée il y a 2 mois par laser. Il pèse 95 kg pour 1m75. Il vous consulte pour une augmentation de la créatinine à 135 µmol/l découverte sur un des bilans systématiques de surveillance. Sur ce même bilan l’HbA1c est à 8,2.

Monsieur A. 74 ans.

Monsieur A., 74 ans, vient aux urgences pour fièvre. Il a pour principaux antécédents une fibrillation auriculaire sous warfarine, une hypertension artérielle traitée  (ramipril + hydrochlorothiazide, bisoprolol), un infarctus stenté il y a plus de 5 ans, une insuffisance rénale chronique légère et une prothèse totale de hanche gauche sur arthrose. Il est autonome à domicile où il vit avec son épouse. Votre patient rapporte une dysurie ancienne mais depuis deux jours, il se plaint d’une impériosité  et de pollakiurie diurne et nocturne. A l'examen : TA 125/80mmHg, FC 95/mn, T 39°c, saturation normale en air ambiant, il n’y a pas de contact lombaire, la vessie est vide au Bladder Scan .

Cailloux

Mme C, 40 ans, se présente aux urgences pour une douleur brutale de l'hypochondre droit depuis 3 heures. C'est la première fois qu'elle a ce type de douleur qu'elle décrit comme insoutenable. Elle a comme antécédents une cholecystectomie et une appendicectomie anciennes, et un ulcère gastrique il y a 2 ans. Elle présente de temps en temps des douleurs des gros orteils. Sa tension artérielle est à 135/75, pouls 85/min, température 37,5°. Elle pèse 100 kg pour 165 cm.

Insuffisance rénale chronique

Néphrologue en cabinet, vous recevez M. P. 40 ans adressé par son médecin généraliste, le Dr.V, avec lequel vous entretenez de bonne relation. Votre confrère vous apprend dans une lettre que le patient prend de l'amlodipine et du ramipril depuis 2 mois et qu'en dépit de ce traitement, il retrouve une pression artérielle de 175/90 mmHg. Le patient pèse 70 kg pour 1m75 et n'a aucun antécédent majeur. A l'examen physique, le Dr.V. palpe deux gros reins. Il suspecte une hypertension artérielle résistante et souhaite votre expertise sur la question. Au cabinet, vous relevez une PA de 165/90 mmHg aux deux bras.      

Insuffisance rénale chronique - HAS 2012

Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte – Recommandations / Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé / 2002

Guide - affection de longue duree - Néphropathie chronique grave / HAS / 2007

Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte, recommandations pour la pratique clinique / Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé / 2004

Une chute neurologique?

Interne de 1er semestre aux urgences, vous recevez Mme M…, 89 ans pour bilan de chute. Cette patiente a pour principaux antécédents une hypertension artérielle a priori essentielle, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, une surdité appareillée, une maladie aortique modérée, une insuffisance rénale chronique, une chondrocalcinose, une hernie hiatale, une hystéro-ovariectomie de cause inconnue, une appendicectomie et une hernie inguinale gauche non opérée. La patiente se plaint également d’être intolérante aux statines. Elle prend comme traitement du clopidogrel, du verapamil, de l’olmesartan, du pantoprazole. La patiente est amenée par les pompiers suite à une chute sans traumatisme crânien ni perte de connaissance dans l’après-midi, suite à un appel de sa voisine qui a retrouvé la patiente par terre chez elle. A l'interrogatoire, elle rapporte des épisodes de lipothymie avec chute depuis 2 mois.