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Item 264 - Prescription et surveillance des diurétiques

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Mises à jour

28/04/2017

Précision mécanisme d'action des thiazidiques

23/12/2016

Correction apportée concernant les contre indications des diurétiques de l'anse

07/05/2014

Pas de mise à jour

Résumé

Objectifs CNCI
Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de diurétiques.
Recommandations
Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015 Polycopié National Néphrologie 2009
Mots-clés	A savoir
Furo: AH / Th: TCD / anti-aldoS: TC HypoK / IRA fonctionnelle / hypoNa EH-IHC / ototoxicité / hyperuricémie Poids / diurèse / DEC / hypoT orthoS Si IRA: thiazidique slt / autres CI Si IRC: furosémide slt / inefficaces Si cirrhose-IHC: anti-aldostérone slt	Supplémentation K+ hCG plasmatiques AINS-IEC-ARA2

Généralités

Définition

Diurétiques = médicaments augmentant la diurèse (par ↑ natriurèse +++)
On distingue diurétiques hypokaliémants vs. épargneurs de K+ (anti-aldostérone)

Rappels physiologiques

Glomérule
- Filtration du plasma: diffusion libre H2O et électrolytes (urine primitive)
- Pas de diffusion des protéines et cellules (sinon néphropathie glomérulaire)
Tube contourné proximal
- Réabsorption passive et iso-osmolaire de H2O + Na + K (65%)
Anse de Henlé (branche descendante puis ascendante)
- Imperméable à H2O mais réabsorption Na+ et K+ (25%)
- Inhibition par diurétiques de l’anse (donc supplémentation K+ !)
Tube contourné distal
- Réabsorption H2O variable: régulée par ADH
- Réabsorption Na+ (5%): inhibée par diurétiques thiazidiques
Tube collecteur
- Réabsorption H2O variable: régulée par ADH
- Réabsorption Na+ (3%) et sécrétion du K+: régulée par aldostérone

!! Pour tous les diurétiques

Effets indésirables communs
- Hypovolémie et hypotension orthostatique (!! risque de chute)
- Déshydratation extra-cellulaire / hyponatrémie (syndrome confusionnel)
- Hypokaliémie et hyperuricémie: pour diurétiques de l’anse et thiazidiques
Surveillance commune +++
- Clinique: poids / diurèse / état d’hydratation cutané / prise PA / ex. neuro
- Paraclinique: NFS / iono sanguin (kaliémie / natrémie) / créatinine (IRA)

Diurétiques de l’anse

Mécanisme d’action

Inhibent la réabsorption de Na au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé
Augmentent l’excrétion urinaire du K+ (ainsi que Mg2+ et Ca2+ à forte dose)
PO: action rapide (< 30min) mais brève (6 à 8h) / IV: effet vasodilatateur immédiat

Spécialités

Furosémide: Lasilix® +++ (IV / PO / forme retard PO)
Bumétanide: Burinex® (1mg de Burinex® = 40mg de Lasilix)

Indications

PO: oedèmes / insuffisance cardiaque (à visée symptomatique seulement)
IV: OAP / états oedémateux sévères

Contre-indications

IRA obstructive +++
Insuffisance hépatique sévère / EH (d’où anti-aldostérone dans ascite)
Contre-indication relative dans grossesse et allaitement

Effets secondaires

Hypokaliémie et alcalose métabolique (effet direct + hyperaldostéronisme II)
DEC / hypovolémie / IRA fonctionnelle (!! aux AINS-IEC-ARA2)
Hyperuricémie (!! crise de goutte) et hyperglycémie inconstantes
Hyponatrémie rare: seulement si régime sans sel avec apport d’eau pure
Encéphalopathie hépatique chez le cirrhotique
!! Ototoxicité

Bilan pré-thérapeutique

Bilan rénal: ionogramme (kaliémie) / créatinine (risque d’IRA fonctionnelle)
hCG plasmatiques si femme en âge de procréer (à savoir) / TP-Facteur V si IHC

Modalités de prescription

Supplémentation potassique systématique (Diffu-K® PO ou IV) (à savoir)
Dose initiale: 20-40mg PO (éviter le soir) / 40-120mg IVD dans l’OAP
Surveillance: iono sg / créatinine / glycémie-uricémie seulement si FdR
Si IRC: restent efficaces mais augmenter la dose pour même effet +++
Associations déconseillées: lithium / AINS-IEC-ARA2 avec prudence (à savoir)

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Màj: 26/02/2014

Détail de la dernière mise à jour

Date: 28/04/2017