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Item 264 - Prescription et surveillance des diurétiques
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Mises à jour
28/04/2017
Précision mécanisme d'action des thiazidiques
23/12/2016
Correction apportée concernant les contre indications des diurétiques de l'anse
07/05/2014
Pas de mise à jour
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définition
- Diurétiques = médicaments augmentant la diurèse (par ↑ natriurèse +++)
- On distingue diurétiques hypokaliémants vs. épargneurs de K+ (anti-aldostérone)
Rappels physiologiques
- Glomérule
- Filtration du plasma: diffusion libre H2O et électrolytes (urine primitive)
- Pas de diffusion des protéines et cellules (sinon néphropathie glomérulaire)
- Tube contourné proximal
- Réabsorption passive et iso-osmolaire de H2O + Na + K (65%)
- Anse de Henlé (branche descendante puis ascendante)
- Imperméable à H2O mais réabsorption Na+ et K+ (25%)
- Inhibition par diurétiques de l’anse (donc supplémentation K+ !)
- Tube contourné distal
- Réabsorption H2O variable: régulée par ADH
- Réabsorption Na+ (5%): inhibée par diurétiques thiazidiques
- Tube collecteur
- Réabsorption H2O variable: régulée par ADH
- Réabsorption Na+ (3%) et sécrétion du K+: régulée par aldostérone
!! Pour tous les diurétiques
- Effets indésirables communs
- Hypovolémie et hypotension orthostatique (!! risque de chute)
- Déshydratation extra-cellulaire / hyponatrémie (syndrome confusionnel)
- Hypokaliémie et hyperuricémie: pour diurétiques de l’anse et thiazidiques
- Surveillance commune +++
- Clinique: poids / diurèse / état d’hydratation cutané / prise PA / ex. neuro
- Paraclinique: NFS / iono sanguin (kaliémie / natrémie) / créatinine (IRA)
Diurétiques de l’anse
Mécanisme d’action
- Inhibent la réabsorption de Na au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé
- Augmentent l’excrétion urinaire du K+ (ainsi que Mg2+ et Ca2+ à forte dose)
- PO: action rapide (< 30min) mais brève (6 à 8h) / IV: effet vasodilatateur immédiat
Spécialités
- Furosémide: Lasilix® +++ (IV / PO / forme retard PO)
- Bumétanide: Burinex® (1mg de Burinex® = 40mg de Lasilix)
Indications
- PO: oedèmes / insuffisance cardiaque (à visée symptomatique seulement)
- IV: OAP / états oedémateux sévères
Contre-indications
- IRA obstructive +++
- Insuffisance hépatique sévère / EH (d’où anti-aldostérone dans ascite)
- Contre-indication relative dans grossesse et allaitement
Effets secondaires
- Hypokaliémie et alcalose métabolique (effet direct + hyperaldostéronisme II)
- DEC / hypovolémie / IRA fonctionnelle (!! aux AINS-IEC-ARA2)
- Hyperuricémie (!! crise de goutte) et hyperglycémie inconstantes
- Hyponatrémie rare: seulement si régime sans sel avec apport d’eau pure
- Encéphalopathie hépatique chez le cirrhotique
- !! Ototoxicité
Bilan pré-thérapeutique
- Bilan rénal: ionogramme (kaliémie) / créatinine (risque d’IRA fonctionnelle)
- hCG plasmatiques si femme en âge de procréer (à savoir) / TP-Facteur V si IHC
Modalités de prescription
- Supplémentation potassique systématique (Diffu-K® PO ou IV) (à savoir)
- Dose initiale: 20-40mg PO (éviter le soir) / 40-120mg IVD dans l’OAP
- Surveillance: iono sg / créatinine / glycémie-uricémie seulement si FdR
- Si IRC: restent efficaces mais augmenter la dose pour même effet +++
- Associations déconseillées: lithium / AINS-IEC-ARA2 avec prudence (à savoir)
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Màj: 05/03/2017
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Màj: 19/08/2015
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Détail de la dernière mise à jour
Date: 28/04/2017
Précision mécanisme d'action des thiazidiques