Item 264 - Prescription et surveillance des diurétiques

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Mises à jour

28/04/2017

Précision mécanisme d'action des thiazidiques

23/12/2016

Correction apportée concernant les contre indications des diurétiques de l'anse

07/05/2014

Pas de mise à jour

Résumé

Objectifs CNCI
  • Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de diurétiques.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Furo: AH / Th: TCD / anti-aldoS: TC
  • HypoK / IRA fonctionnelle / hypoNa
  • EH-IHC / ototoxicité / hyperuricémie
  • Poids / diurèse / DEC / hypoT orthoS
  • Si IRA: thiazidique slt / autres CI 
  • Si IRC: furosémide slt / inefficaces 
  • Si cirrhose-IHC: anti-aldostérone slt
  • Supplémentation K+
  • hCG plasmatiques
  • AINS-IEC-ARA2

Généralités

Définition

  • Diurétiques = médicaments augmentant la diurèse (par ↑ natriurèse +++)
  • On distingue diurétiques hypokaliémants vs. épargneurs de K+ (anti-aldostérone)

Rappels physiologiques

  • Glomérule
    • Filtration du plasma: diffusion libre H2O et électrolytes (urine primitive)
    • Pas de diffusion des protéines et cellules (sinon néphropathie glomérulaire)
  • Tube contourné proximal
    • Réabsorption passive et iso-osmolaire de H2O + Na + K (65%)
  • Anse de Henlé (branche descendante puis ascendante)
    • Imperméable à H2O mais réabsorption Na+ et K+ (25%)
    • Inhibition par diurétiques de l’anse (donc supplémentation K+ !)
  • Tube contourné distal
    • Réabsorption H2O variable: régulée par ADH
    • Réabsorption Na+ (5%): inhibée par diurétiques thiazidiques
  • Tube collecteur
    • Réabsorption H2O variable: régulée par ADH
    • Réabsorption Na+ (3%) et sécrétion du K+: régulée par aldostérone

!! Pour tous les diurétiques

  • Effets indésirables communs
    • Hypovolémie et hypotension orthostatique (!! risque de chute)
    • Déshydratation extra-cellulaire / hyponatrémie (syndrome confusionnel)
    • Hypokaliémie et hyperuricémie: pour diurétiques de l’anse et thiazidiques
  • Surveillance commune +++
    • Clinique: poids / diurèse / état d’hydratation cutané / prise PA / ex. neuro
    • Paraclinique: NFS / iono sanguin (kaliémie / natrémie) / créatinine (IRA)

Diurétiques de l’anse

Mécanisme d’action

  • Inhibent la réabsorption de Na au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé
  • Augmentent l’excrétion urinaire du K+ (ainsi que Mg2+ et Ca2+ à forte dose)
  • PO: action rapide (< 30min) mais brève (6 à 8h) / IV: effet vasodilatateur immédiat

Spécialités

  • Furosémide: Lasilix® +++ (IV / PO / forme retard PO)
  • Bumétanide: Burinex® (1mg de Burinex® = 40mg de Lasilix)

Indications

  • POoedèmes / insuffisance cardiaque (à visée symptomatique seulement)
  • IVOAP / états oedémateux sévères

Contre-indications

  • IRA obstructive +++
  • Insuffisance hépatique sévère / EH (d’où anti-aldostérone dans ascite)
  • Contre-indication relative dans grossesse et allaitement

Effets secondaires

  • Hypokaliémie et alcalose métabolique (effet direct + hyperaldostéronisme II)
  • DEC / hypovolémie / IRA fonctionnelle (!! aux AINS-IEC-ARA2)
  • Hyperuricémie (!! crise de goutte) et hyperglycémie inconstantes
  • Hyponatrémie rare: seulement si régime sans sel avec apport d’eau pure
  • Encéphalopathie hépatique chez le cirrhotique
  • !! Ototoxicité

Bilan pré-thérapeutique

  • Bilan rénal: ionogramme (kaliémie) / créatinine (risque d’IRA fonctionnelle)
  • hCG plasmatiques si femme en âge de procréer (à savoir) / TP-Facteur V si IHC

Modalités de prescription

  • Supplémentation potassique systématique (Diffu-K® PO ou IV) (à savoir)
  • Dose initiale20-40mg PO (éviter le soir) / 40-120mg IVD dans l’OAP
  • Surveillanceiono sg / créatinine / glycémie-uricémie seulement si FdR
  • Si IRC: restent efficaces mais augmenter la dose pour même effet +++
  • Associations déconseilléeslithium / AINS-IEC-ARA2 avec prudence (à savoir)
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 28/04/2017

Précision mécanisme d'action des thiazidiques