Item 264 - Prescription et surveillance des diurétiques

Définition

• Diurétiques = médicaments augmentant la diurèse (par ↑ natriurèse +++)
• Utilisation dans le traitement des états oedémateux et l'hypertension artérielle
• On distingue quatre classes de diurétiques selon leur site d'action : les diurétiques proximaux, de l'anse, thiazidiques et du tube collecteur cortical.

Rappels physiologiques

• Glomérule
  • Filtration du plasma: diffusion libre H2O et électrolytes (urine primitive)
  • Pas de diffusion des protéines et cellules (sinon néphropathie glomérulaire)
• Tube contourné proximal
  • Réabsorption passive et iso-osmolaire de H2O + Na + K (65%)
• Anse de Henlé (branche descendante puis ascendante)
  • Imperméable à H2O mais réabsorption Na+ et K+ (25%)
  • Inhibition par diurétiques de l’anse (donc supplémentation K+ !)
• Tube contourné distal
  • Réabsorption H2O variable: régulée par ADH
  • Réabsorption Na+ (5%): inhibée par diurétiques thiazidiques
• Tube collecteur
  • Réabsorption H2O variable: régulée par ADH
  • Réabsorption Na+ (3%) et sécrétion du K+: régulée par aldostérone

!! Pour tous les diurétiques

• Effets indésirables communs
  • Hypovolémie et hypotension orthostatique (!! risque de chute)
  • Déshydratation extra-cellulaire / hyponatrémie (syndrome confusionnel)
  • Hypokaliémie et hyperuricémie: pour diurétiques de l’anse et thiazidiques
• Surveillance commune +++
  • Clinique: poids / diurèse / état d’hydratation cutané / prise PA / ex. neuro
  • Paraclinique: NFS / iono sanguin (kaliémie / natrémie) / créatinine (IRA)

Mécanisme d’action

• Inhibent la réabsorption de Na au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé (inhibition du co-transport Na-K-2Cl)
• Augmentent l’excrétion urinaire du K+ (ainsi que Mg2+ et Ca2+ à forte dose)
• PO: action rapide (< 30min) mais brève (6 à 8h) / IV: effet vasodilatateur immédiat

Spécialités

• Furosémide: Lasilix® +++ (IV / PO / forme retard PO)
• Bumétanide: Burinex® (1mg de Burinex® = 40mg de Lasilix)

Indications

• PO: oedèmes / insuffisance cardiaque (à visée symptomatique seulement)
• IV: OAP / états oedémateux sévères

Contre-indications

• IRA obstructive +++
• Insuffisance hépatique sévère / EH (d’où anti-aldostérone dans ascite)
• Contre-indication relative dans grossesse et allaitement

Effets secondaires

• Hypokaliémie et alcalose métabolique (effet direct + hyperaldostéronisme II)
• DEC / hypovolémie / IRA fonctionnelle (!! aux AINS-IEC-ARA2)
• Hyperuricémie (!! crise de goutte) et hyperglycémie inconstantes
• Hyponatrémie rare: seulement si régime sans sel avec apport d’eau pure
• Encéphalopathie hépatique chez le cirrhotique
• !! Ototoxicité

Bilan pré-thérapeutique

• Bilan rénal: ionogramme (kaliémie) / créatinine (risque d’IRA fonctionnelle)
• hCG plasmatiques si femme en âge de procréer (à savoir) / TP-Facteur V si IHC

Modalités de prescription

• Supplémentation potassique systématique (Diffu-K® PO ou IV) (à savoir)
• Dose initiale: 20-40mg PO (éviter le soir) / 40-120mg IVD dans l’OAP
• Surveillance: iono sg / créatinine / glycémie-uricémie seulement si FdR
• Si IRC: restent efficaces mais augmenter la dose pour même effet +++
• Associations déconseillées: lithium / AINS-IEC-ARA2 avec prudence (à savoir)