Item 265 - Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques.
Dernière mise à jour le 17/07/2019 par Samuel MOUYAL
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17/07/2019

Mise à jour selon le CUEN 8ème édition 2018-2019 - reformulation des parties étiologies et mise à jour selon le dernier collège - réorganisation des parties traitement

18/10/2018

Mise à jour selon la 7ème édition du CUEN -Ajout commentaire formule osmolarité -Correction tableau secteur intracellulaire - extracellulaire -Ajouts éléments cliniques DEC -Ajout éléments biologiques DEC -Précision utilisation bicarbonate de sodium DEC -Ajout paragraphe prévention DEC -Ajout étiologies SIADh central -Ajout et modification etiologies SIADh néphrogénique -Ajout et modification signes cliniques DIC -Ajout et modification signes biologiques DIC -Ajout d’éléments à l’examen physique de l’hyperhydratation intracellulaire -Ajout et modifications d’éléments pour le traitement de l’HEC -Ajout e précisions par rapport à l’apport du diurétique thiazidique dans l’HEC -Ajout d’éléments à la physiopathologie de l’HIC -Modification de la partie sur les fausses hyponatrémies -Ajout d’éléments sur les étiologies des SIADH - Ajout d’éléments aux signes cliniques de l’HIC -Ajout précisions physiopath HIC -Modification traitement HIC -Correction et ajout d’éléments au traitement de l’HIC sévère -Ajout causes hyperkaliémie -Ajout d’éléments et modifications médicaments et hyperK -Ajout causes d’HyperK -Ajout précision alcalinisation dans l’hyperK -Ajout précision lasilix hyperK -Ajout précisions EER et hyperK -Ajout traitement hyperK et hypoaldo -Ajout élément fausse hypoK -Ajout précision signes cliniques hypoK -Ajout éléments signes rénaux de l’hypoK -Ajout précisions sur Paralysie périodique familiale -Ajout étiologies d’hypoK avec alcalose métabolique -Ajout précisions traitement hypoK -Ajout précisions traitement acidoses métaboliques -Ajout cause hyperaldostéronisme 2aire -Ajout paragraphe pseudohyperaldostéronisme -Ajout paragraphe sur l’alcalose post-hypercapnique -Ajout éléments traitement alcalose métabolique

24/12/2016

simple vérification

06/03/2016

MAJ selon CUEN 6e Ed. / CEP 4e Ed. / CEEDMM 3e Ed. (hyponatrémie / hypocalcémie)

30/01/2016

Item vérifié et conforme au programme Ajout de moyens mnémotechniques pour les signes ECG des dyskaliémies Correction de la classification des ART

29/12/2015

Ajout partie sur hypocalcémie avec reco collège des enseignants médecine interne + correction formule déficit en eau DEC

09/12/2015

Correction de la classification ART type 2 (TAu < 0) Amélioration de la mise en page

Résumé

Objectifs CNCI
  • Prescrire et interpréter un examen des gaz du sang et un ionogramme sanguin en fonction d'une situation clinique donnée.
  • Savoir diagnostiquer et traiter :
    • une acidose métabolique
    • une acidose ventilatoire
    • une hypokaliémie
    • une hyperkaliémie
    • une hyponatrémie
    • une hypernatrémie
    • une hypocalcémie.
Recommandations
  • Polycopiés nationaux:
    • Anomalies du bilan de l’eau et du sodium
    • Anomalies du bilan du potassium / dyskaliémie 
    • Desordres de l’equilibre acide-base
  • Collège des enseignants de médecine interne 3e édition: Hypocalcémie
Mots-clés A savoir
  • SEC = clinique / sodium / SRAA
  • SIC = biologie / eau / ADH
  • DEC: diurèse / IRF / isotonique
  • DIC: DI (C-N) / tests / hypotoniques
  • HEC: oedèmes / déplétion hydrosodée 
  • HIC: osmolalité p-u/ regarder SEC(3)
  • HyperK: IR / ECG (3) / G-IB-K-EER
  • HypoK: HTA / ECG (3) / Diffu-K
  • Ac.M: TAp-TAu / ECG / pH < 7.2
  • Al.M: hyperAldoS / ECG / pH > 7.6
  • Diagnostic/traitement étiologique
  • Supplémentation K+ si Lasilix
  • Mesure du poids si oedèmes 
  • Prise médicamenteuse 
  • ECG devant toute dyskaliémie
  • K > 6.5  ou < 2mM = REA
  • Hyperkaliémie ou DEC = ISA ++

A. GÉNÉRALITÉS SUR LES TROUBLES HYDROÉLECTROLYTIQUES

Physiopathologie

Rappels anatomiques

  • Glomérule
    • Filtration du plasma: diffusion libre H2O et électrolytes (urine primitive)
    • Pas de diffusion des protéines et cellules (sinon néphropathie glomérulaire !)
  • Tube contourné proximal
    • Réabsorption passive et iso-osmolaire de H2O + Na + K (65%)
  • Anse de Henlé (branche descendante puis ascendante)
    • Imperméable à H2O mais réabsorption Na+ et K+ (25%)
    • Inhibition par diurétiques de l’anse (furosémide: supplémentation K+ !)
  • Tube contourné distal
    • Réabsorption H2O variable: régulée par ADH
    • Réabsorption Na (5%): inhibée par diurétiques thiazidiques
  • Tube collecteur
    • Réabsorption H2O variable: régulée par ADH
    • Réabsorption Na (3%) et sécrétion du K+: régulée par aldostérone

Secteurs liquidiens

  • Eau: composant majoritaire du corps humain = 60% du poids corporel, dont:
  • Secteur intra-cellulaire (SIC) = 40% du poids (2/3 de l’eau)
  • Secteur extra-cellulaire (SEC) = 20% (intersitium = 15% et plasma = 5%)
  • (!! Remarque: Teneur en eau plus faible chez la femme et ↓ avec l'âge)

Pressions

  • Pression osmotique = P due à des molécules non diffusibles
  • Pression oncotique (π) = P osmotique due aux proteines (~ P osmotique)
  • Pression hydrostatique (P) = P due à la colonne de liquide (eau)
  • Osmolarité = nombre de particules par litre de plasma (non utilisée en pratique)
  • Osmolalité = nombre de particules par kg d’eau plasmatique / N = 285mOsm/kg(H2O)
    • !! Remarque: à l'état d'équilibre, l'osmolalité des SEC et SIC est équivalente (entrées = sorties)

Principes de base +++

SEC
SIC
  • Dépend du sodium
  • évalué par la clinique
  • régulé par le SRAA
  • correspond au bilan hydrique
  • évalué par la biologie (natrémie)
  • régulé par l’ADH

Valeurs normales

Ionogramme sanguin: valeurs normales

  • [Na+]: 135 à 145 mM
  • [K+]: 3,5 à 5 mM
  • [Cl-]: 95 à 105 mM
  • [HCO3-]: 22 à 26 mM

Bilan phospho-calcique

  • [Ca2+]: 2,2 à 2,6 mM
  • [P]: 0,9 à 1,35 mmol
  • [Mg]: 0,75 à 1 mmol

Osmolalité plasmatique

  • totale[Na + K] x2 + glycémie + urémie = 290-300 mOsm/kg(H2O)
  • efficace (+++) : Osm = [Na]p x2 + glycémie = 285-295 mOsm/kg(H2O) (ici, on ne tient pas compte de l'urée car on évalue l'osmolarité efficace = tonicité, car l'urée passe librement à travers les membranes celulaires )

Solutés

 
Isotoniques
Hypotoniques
Hypertoniques
Exemples
  • NaCl 0.9%
  • G5%
  • NaCl 4.5‰
  • G2.5%
  • NaCl 20‰
  • G10
Indications
DEC
DIC
HIC
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Date: 17/07/2019

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