Item 268 - Reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson, chez l'enfant et chez l'adulte. Hernie hiatale.
Dernière mise à jour le 30/10/2019 par Jean-Mathieu PERRIN

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Mises à jour

30/10/2019

MAJ majeure : selon le collège d'HGE 4ème édition (2018) - épidémiologie - rajout sur la symptomatologie extradigestive - indications des examens complémentaires en cas de RGO - traitement - classification de Los Angeles - rajouts complémentaires sur les hernies hiatales

18/10/2017

MAJ majeure RGO : - EOGD se 50% pour le RGO - Signes extra digestif de RGO : otalgie réflexe DROITE - Ajout modalité réalisation ambulatoire pH métrie - Rajout d'indications de FODG - Ajout d'un tableau de stratégie thérapeutique de RGO / œsophagite - élévation lit inefficace si enfant < 2ans

31/10/2016

MAJ Traitement RGO HAS 2009

07/10/2016

La sténose peptique correspond à une oesophagite compliquée, elle correspond au stade 4 de la classification de savary et miller

07/10/2016

MAJ traitement RGO chez le nourisson

07/10/2016

MAJ classification Los angeles MAJ Surveillance EBO selon SFED 2007

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un reflux gastro-oesophagien et une hernie hiatale aux différents âges.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Prise médicamenteuse / alimentaire
  • Pyrosis / régurgitations acides
  • Syndrome postural / post-prandial
  • Signes atypiques: extra-digestifs (3)
  • pH-métrie si atypique / en pré-op
  • Classification de Savary-Miller (4)
  • Anti-acides ALD: tampons / alginate
  • Anti-sécrétoires: selon oesophagite
  • Traitement d’attaque (4-8S) / traitement d’entretien
  • Traitement chirurgical = fundoplicature
  • Epaissir / fractionner / verticaliser
  • Signes d’alarme (4) = EOGD
  • Pas d’ex. si typique / < 50ans
  • EOGD si > 50ans / alarme
  • EBO = recherche adénoK
  • Education du patient / MHD
  • EOGD de contrôle si OS: 3/4
  • EOGD répétées si EBO
  • RGO simple du N: aucun ex.
  • Pas d’IPP si RGO simple
  • Eviter prokinétiques / AA
  • HH asympt. = abstention

A. RGO CHEZ L’ADULTE

Généralités

Définition

  • RGO = passage à travers le cardia d'une partie du contenu gastrique dans l'oesophage, en dehors de tout effort de vomissement

Epidémiologie

  • RGO très fréquent: 30% de la population générale / seule une minorité consulte
  • !! Petit reflux physiologique → RGO pathologique seulement si symptomatique et/ou lésions d'oesophagite
  • 40% des adultes souffrent d'un pyrosis - 10% au moins hebdomadaire - 2 à 5% quotidien

Physiopathologie

  • Défaillance de la barrière anti-reflux oeso-gastrique +++ (élément clé du RGO)
    • Défaillance du SIO (relaxations transitoires voire hypotonie permanente)
  • Facteurs favorisants
    • Age: incidence augmente avec l’âge
    • Hernie hiatale par glissement (!! ni nécessaire ni suffisante)
    • Hypotonie du SIO: aggravée par les médicaments / alimentation (cf infra)
    • ↑ P intra-abdominale: obésité / grossesse / constipation / gastroparésie / efforts de toux / efforts sportifs à glotte fermée
    • Défaut d’élimination: hyposialorrhée / troubles moteurs oesophagiens
    • Asthme: association fréquente +++ (et RGO aggrave l’asthme)
  • Facteurs aggravants (par hypotonie du SIO)
    • Médicaments: AINS / aspirine / morphine / oestroprogestatifs / théophyline, etc.
    • Tabac et aliments: café / graisses / chocolat, etc.

Rappel anatomique :

  • la barrière oesograstrique est constituée de :
    • SIO (Sphincter inférieur de l'oesophage)
    • Angle de Hiss (jonction cardia-fundus)
    • Pilliers du diaphragme

 

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: facteurs favorisants: hernie hiatale, asthme, obésité, etc
    • Prises: prise médicamenteuse +++ / alimentation / alcool
    • Anamnèse: ancienneté / profil évolutif / facteurs déclenchants
    • → l'interrogatoire permet d'éliminer un diagnostic différentiel important : le syndrome de rumination
      • = régurgitation dans la bouche d'aliments récemment ingérés avec mastication du bolus. Prise en charge par thérapie cognitive.
  • Diagnostic: signes fonctionnels de RGO (2×2)
    • !! association de ces deux signes typiques = quasi-pathognomonique du RGO
    • Signes positifs typiques (digestifs) (posent le diagnostic clinique du RGO)
      • Pyrosisbrûlure rétro-sternale ascendante
      • Régurgitations acides: remontées de liquide gastrique au pharynx
    • Circonstances de survenue (= éléments supplémentaire évocateur)
      • Syndrome postural: décubitus (nuit) / antéflexion (« signe du lacet »)
      • Post-prandial: aggrave les signes fonctionnels
    • Signes positifs atypiques (extra-digestifs)
      • → associés ou non aux signes digestifs typiques
      • ORL : otalgie réflexe droite / enrouement / laryngite postérieure / dysesthésies buco-pharyngées / gingivites ou caries dentaires à répétition
      • Respiratoire : toux inexpliquée (au décubitus++) / dyspnée asthmatiforme / troubles du sommeil avec micro-éveils
      • Cardiaque : douleur pré-cordiale simulant un angor
  • Gravité: signes évoquant un RGO compliqué
    • → imposent la réalisation d’une EOGD (à savoir)
    • « Signes d’alarme » (4; à savoir)
      • Dysphagie / odynophagie
      • Amaigrissement / AEG / ADP de Troisier
      • Hémorragie digestive ou anémie ferriprive

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif (SNFGE 2018)
    • Si RGO non compliqué typique = AUCUN
      • Le diagnostic d’un RGO non compliqué est clinique (à savoir)
      • patient < 50ans et signes fonctionnels typiques (régurgitation et/ou pyrosis SANS signe d'alarme) = aucun examen
      • patient > 50ans: faire EOGD car risque de cancer sur EBO
    • pH-métrie oesophagienne des 24h
      • Indications = limitées +++
        • Signes cliniques atypique avec EOGD normale
        • RGO résistant au traitement médical
        • Avant une chirurgie anti-reflux pour avoir une certitude diagnostique en l'absence d'oesophagite
      • Critères diagnostiques
        • pH < 4 pendant ≥ 5% du temps total dans bas oesophage
        • ou 3 épisodes à pH < 4 pendant ≥ 5min
        • en ambulatoire sur 24h avec arrêt des IPP depuis > 7j
    • Impédancemétrie oesophagienne
      • Seul examen permettant de mettre en évidence un RGO peu ou non acide
      • A réaliser ssi reflux persistant sous anti-sécrétoires
  • Pour rechercher des complications
    • Endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD)
      • Indications
        • Age > 50ans: même si RGO typique (car FdR)
        • Signes d’alarme: cf évoque un RGO compliqué
        • Résistance au ttt initial ou rechute précoce à l'arrêt
        • Signes atypiques ou extragigestifs
      • Objectifs
        • Pose le diagnostic si retrouve une oesophagite
        • Sa normalité (30-50% ne permet pas d'écarter le diagnostic de RGO)
    • NFS-P recherche anémie microcytaire ferriprive par hémorragie digestive
  • Si indication: bilan pré-chirurgical
    • pH-métrie des 24h: si EOGD normale pour certitude diagnostique
    • TOGD: seulement si sténose infranchissable à la EOGD ou volumineuse hernie hiatale
    • Manométrie: recherche hypotonie du SIO / troubles oesophagiens moteurs → ne permet pas le diagnostic du RGO
    • Bilan standard: hémostase / Cs anesthésie / ECG / Groupe-Rh-RAI / RTx

Stratégie diagnostique

Symptomes typiques ET pas de signes d'alarme ET < 50 ans Symptomes typiques ET > 50ans OU signes d'alarme Symptomes atypiques ou extradigestifs

Pas d'examens complémentaires

EOGD                           

EOGD

 -  SF < 1x/s : Gaviscon

 

 -  SF >1x/s : IPP 1/2 dose, 1M

- Oesophagite non sévère : IPP 1/2 dose 1M

- Oesophagite sévère : IPP pleine dose 2mois

puis PH métrie si FOGD normale

 

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Détail de la dernière mise à jour

Date: 30/10/2019

MAJ majeure : selon le collège d'HGE 4ème édition (2018) - épidémiologie - rajout sur la symptomatologie extradigestive - indications des examens complémentaires en cas de RGO - traitement - classification de Los Angeles - rajouts complémentaires sur les hernies hiatales