Item 269 - Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite.
Dernière mise à jour le 04/02/2019 par Pierre-Marie PLUT
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Mises à jour

04/02/2019

- Refonte de la partie Gastrite à partir du collège - Réfection de la classification des gastrites - Ajouts d'information sur la gastrite à H.Pylori, notamment statut sécréteur - Ajout du risque de lymphome lié à H. Pylori, et des ECL-omes liés à Biermer - MAJ de la partie gastrite aigüe - Séparation des gastropathies et création de sous-paragraphes correspondants

09/06/2018

MAJ avec recommandé HAS 2017 (diagnostic et PEC de l'infection à HP)

04/11/2016

Syndrome de Zollinger-Ellison

04/11/2016

Eradication HP Maastricht V 2015 SNFGE 2016

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un ulcère gastrique, un ulcère duodénal, une gastrite.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Infection à Helicobacter pylori
  • Douleur ulcéreuse typique (6)
  • C°: HD-perforation / sténose-adénoK / récidive
  • Education du patient / MHD
  • Eradication HP selon sensibilité aux ABT
  • Entretien: IPP 4S si UD / 6S si UG
  • HD: électrocoagulation endoscopique
  • Perforation: suture coelioscopique
  • Anémie mégaloblastique = Biermer
  • Supplémentation Vit B12 en IM à vie
  • Prise médicamenteuse: AINS
  • Douleur typique = EOGD
  • Perforation = CI à la EOGD
  • Arrêt du tabac / AINS / MHD
  • IPP en IV si UGD compliqué
  • UG = contrôle EOGD à S10
  • UD: IPP et EOGD que si C°
  • Gastrite = diag. histologique
  • EOGD de dépistage sur Biermer

A. ULCÈRE GASTRO-DUODÉNAL

Généralités

Définition = histologique

  • Perte de substance de la paroi gastrique ou duodénale, amputant:
  • épithélium + muqueuse + musculaire-muqueuse + musculeuse (= totale)

Epidémiologie: fréquent

  • Ulcères duodénaux (UD) = 8% de la population (H > F = 2x)
  • Ulcères gastriques (UG) = 2% de la population (F = H)
  • Age: incidence maximale vers 50ans

Facteurs favorisants

  • Helicobacter pylori (HP) +++
    • BGN hélicoïdal / mobile / uréase + / dans 70% des UG et 80% des UD
    • Remarque: UGD HP (-) : évoquer Sd Zollinger-Ellison (gastrinome) ou Crohn
      • Nb Syndrome de Zollinger-Elison
        • Physiopathologie: Gastrinome (Tumeur neuro-endocrine)-> Hypergastrinémie -> Hypersécrétion d'acide par les cellules pariétales fundiques
        • Clinique:
          • UGD (HP- et AINS-)/ Diarrhées chroniques voluminogéniques (Cf diarrhée chronique)
          • A savoir: à évoquer si HP- et AINS-, UGD résistants aux IPP
        • Paraclinique
          • Hypergastinémie
          • Test à la secrétine positif (débit acide basale mesuré par tubage gastrique et gastrinémie augmenté au lieu d'être diminué)
          • Autres (communs avec les autres tumeurs neuro-endocrines): TDM/ Echo-endoscopie/ Octréoscan ®
        • A savoir: s'intègre dans 25% des cas dans une neuroendocrinopathie type 1 (NEM1)
  • AINS / aspirine +++
    • Mécanisme: inhibent COX1 et donc la formation de prostaglandines (protectrice)
    • Remarque: troubles dyspeptiques chez patients sous AINS: pas forcément UGD
  • Tabagisme: NPO l’arrêt systématique dans le traitement
  • Pathologies sous-jacentes: cirrhose, IR, etc.
  • Terrain génétique: atcd familiaux à rechercher

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: F > H / âge moyen ~50ans / atcd d’UGD
    • Prise médicamenteuse: AINS ou aspirine (à savoir)
    • Anamnèse: rechercher des atcd douloureux similaires ++
    • Douleur ulcéreuse typique (6)
      • Siègeépigastrique
      • Irradiationaucune +++
      • Typecrampe (>> brûlure)
      • Survenuepost-prandiale tardive
      • Facteurs modifiants: calmée par repas
      • Evolutivité: périodique +++
    • Signes atypiques
      • Syndrome dyspeptique / amaigrissement
  • Examen physique
    • !! Normal en dehors des crises douloureuses ou complications
    • C° à rechercher: hémorragie digestive / irritation péritonéale (TR)

Examens complémentaires

  • Endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD) +++
    • Indications
      • Symptomatologie typique de douleur ulcéreuse = EOGD systématique (à savoir)
      • Symptomatologie atypique mais: patient > 45ans ou SdG (anémie, échec traitement)
      • Si patient sous AINS: si persistance des douleurs 10J après l’arrêt des AINS
    • Modalités pratiques
      • A jeun / après bilan d’hémostase + Cs d’anesthésie / sous AG-sédation
      • !! Après information du patient sur les risques et consentement éclairé
    • Aspect endoscopique macroscopique
      • Perte de substance / arrondie ou ovalaire / à fond blanchâtre
      • → précise nombre / forme / siège de l’UGD
    • Biopsies = examens anatomopathologique + bactériologique (HP)
      • Systématiques / multiples
      • Examen anatomopathologique : 5 biopsies => antre (x2), fundus (x2), angle de la petite courbure (x1)
      • Examen bactériologique avec évaluation de la sensibilité aux ABT (antibiogramme) : 2 biopsies supplémentaires => antre (x1), corps (x1)
        • Parfois tests d'amplification génique (recherche de mutations responsables de la résistance à la clarithromycine) mais sont non remboursés 
      • Si UG: biopsies des berges: éliminer adénocarcinome (inutiles si UD)
      • !! signes endoscopiques de malignité d’un UG
        • Taille > 1cm / bords irréguliers / berges dures
        • Plis s’arrétant à distance de l’ulcère
  • Rcherche d'une infection à Helicobacter pylori (HP) (Diagnostic de l'infection par Helicobacter pylori chez l'adulte / HAS 2017) :
  • ! en dehors de toute prise récente d'antibiotiques (4 semaines) ou d'anti-sécrétoires (2 semaines)
    • Indications : 
      • UG ou UD
      • Avant prise AINS ou aspirine faible dose si atcd d'UG ou UD
      • Dyspepsie chronique avec gastroscopie normale
      • Anémie ferriprive sans cause retrouvée ou résistante à un ttt oral par fer
      • Carence en vitamine B12 sans cause retrouvée
      • FDR de K gastrique :
        • Personne apparentée à un patient ayant eu un K de l'estomac (parents, frères/soeurs, enfants)
        • Sd de prédisposition aux K digestifs (HNPCC, Lynch)
        • Patient avec gastrectomie partielle ou ttt endoscopique de lésions cancéreuses gastriques
        • Patients avec lésions pré-néoplasiques gastriques (atrophie sévère, métaplasie intestinale, dysplasie)
      • Lymphome gastrique du MALT
      • Patient devant avoir une intervention bariatrique isolant une partie de l'estomac
      • PTI de l'adulte  
    • Sérologie HP 
      • Indications : Patients sans symptôme digestif :
        • < 40-45 ans, apparenté avec personne ayant eu un K gastrique
        •  ATCD d'UG ou UD sans preuve d'éradication d'HP
        • PTI de l'adulte
        • !! Non indiquée pour contrôler l'éradication d'HP
      • Objectif : éviter l'EOGD chez les patients HP négatifs
      • Principe : détection des IgG
      • CAT :
        • Sérologie positive => EOGD avec biopsies
        • Sérologie négative => pas d'infection à HP / arrêt des explorations 
    • EOGD avec biopsies (analyse anatomopathologique + bactériologique)
      • Indications : 
        • patients avec symptômes orientant vers une pathologie digestive haute
        • patients avec FDR de K gastrique
        • lymphome gastrique du MALT
        • chirurgie bariatrique 
        • OU si sérologie HP positive ou douteuse 
    • Autres tests diagnostiques : 
      • Test respiratoire à l’urée marquée au C13
        • Surtout pour le suivi de l'efficacité du traitement
        • Diagnostic initial pour (mais moins performant que sérologie) :
          • Apparentés de cancer gastrique
          • Avant mise sous AINS ou aspirine 
          • Carence martiale, B12
          • PTI
      • Recherche d'Ag dans les selles
        • actuellement peu réalisé en France et non remboursé 
        • indications= test respiratoire à l'urée C13
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Date: 04/02/2019

- Refonte de la partie Gastrite à partir du collège - Réfection de la classification des gastrites - Ajouts d'information sur la gastrite à H.Pylori, notamment statut sécréteur - Ajout du risque de lymphome lié à H. Pylori, et des ECL-omes liés à Biermer - MAJ de la partie gastrite aigüe - Séparation des gastropathies et création de sous-paragraphes correspondants