Item 277 - Ascite
Dernière mise à jour le 08/02/2019 par Alexandre NAVIDI
Fiche à jour
Résumé
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définition
- Ascite : épanchement liquidien péritonéal non sanglant
Physiopathologie
- situation normale :
- la cavité péritonéale contient toujours du liquide en faible quantité chez le sujet sain (en provenance du foie et qui passe sa capsule)
- ce liquide est lymphatique, et donc riche en protéine
- il est drainé par les lymphatiques sous-péritonéaux
- donc 3 mécanismes pouvant causer de l'ascite :
- rupture intrapéritonéale d'un conduit liquidien
- lymphatique mésentérique : riche en chylomicrons (donc en TG) → ascite chyleuse (aspect lactescent)
- trauma chirurgical
- hyperpression lymphatique (thrombose, compression...)
- maladie de Waldenström (hyperviscosité de la lymphe)
- cirrhose (hypertension portale : augmentation du débit lymphatique)
- ICD (augmente la pression veineuse centrale : augmentation du débit lymphatique)
- lymphatique hépatique : riche en protides (> 30g/L) mais pas en chylomicrons
- plaie chirurgicale +++
- canal excréteur pancréatique : riche en lipase
- pancréatite aiguë nécrosante
- pancréatite chronique
- uretère : riche en créatinine
- plaie chirurgicale +++
- lymphatique mésentérique : riche en chylomicrons (donc en TG) → ascite chyleuse (aspect lactescent)
- gêne à la résorption du liquide péritonéal (+++)
- carcinose péritonéale +++ : riche en protides et en cellules / leuco parfois élevés
- mésothéliome péritonéal (très rare, amiante) : riche en protides et en cellules / leuco parfois élevés
- lymphome péritonéal (très rare)
- tuberculose péritonéale : riche en protide et en leuco (lymphocytes > 70%) / doser adénosine désaminase dans l'ascite / PCR BK
- carcinose péritonéale +++ : riche en protides et en cellules / leuco parfois élevés
- excès de production du liquide péritonéal (contexte d'hyperhydratation extra-cellulaire)
- cirrhose (et Budd-Chiari) : vasodilatation splanchnique sur HTP + défaut de production d'albumine : activation SRAA
- ICD et péricardite constrictive : baisse de l'albumine sérique, diminution de la pression oncontique : activation SRAA
- syndrome néphrotique : baisse du débit cardiaque entrainant une IRf : activation SRAA
- rupture intrapéritonéale d'un conduit liquidien
Orientation étiologique
- 2 caractéristiques à rechercher à la ponction d’ascite
- Gradient d’albumine = [Alb] sérique – [Alb] ascite (n'est utile que dans de rares cas où le doute persiste)
- reflète la pression portale: affirme une HTP si gradient > 11g/L
- reflète la pression portale: affirme une HTP si gradient > 11g/L
- Concentration de l’ascite en protides
- Ascite riche en protides si [protéines]ascite > 25g/L
- Ascite pauvre en protides si [protéines]ascite < 25g/L
- Gradient d’albumine = [Alb] sérique – [Alb] ascite (n'est utile que dans de rares cas où le doute persiste)
Etiologies (résumé)
Excès de production du liquide péritonéal
- Cirrhose: Pauvre en protéine (<25g/L) et en leucocytes
- Syndrome néphrotique: Pauvre en protéines (<25g/L) et en leucocytes
- Insuffisance cardiaque droite: Riche en protéines (>25g/L) et pauvre en leucocytes
- Syndrome de Budd-Chiari: Riche en protéines (>25g/L) et pauvre en leucocytes
Gêne à la résorption du liquide péritonéal
- Tumeur maligne du péritoine
- Carcinose péritonéale: Riche en protéines (>25g/L), riche en leucocytes (>250mm3), présence de cellules malignes inconstantes
- Mésothéliome malin: Riche en protéines (>25g/L), riche en leucocytes (>250mm3), présence de cellules malignes inconstantes
- Lymphome péritonéale: Cause exceptionnelle
- Tuberculose péritonéale: Riche en protéines (>25g/L), riche en leucocytes (>1000mm3 avec prédominance lymphocytaire)
Rupture intrapéritonéale d'un conduit liquidien (Cause rare!)
- Canal excréteur du pancréas / Canal lymphatique mésentérique ou hépatique / Uretère
HTP présente
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HTP absente
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Ascite pauvre en protides: (< 25g/L)
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Ascite riche en protide: (> 25g/L)
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Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour majeure avec le collège d'HGE : -définition de l'ascite -refonte complète du paragraphe physiopathologie (très détaillé) -corrections diverses de la fiche -mise à jour complète de la partie orientation diagnostique -ajout d'un paragraphe : quand et chez qui évoquer une ascite -mise à jour de l'examen clinique -refonte de la partie paraclinique (détaillée et corrigée) -mise à jour des diagnostics différentiels -ajout d'un paragraphe : démarche diagnostique -ajout d'un tableau résumant la démarche diagnostique -mise à jour de la partie sur l'infection du liquide d'ascite avec la conduite à tenir