Item 284 - Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde
Dernière mise à jour le 27/07/2019 par David Sulman
Fiche à jour
Résumé
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définitions
- Diverticule: hernie de la muqueuse/sous-muqueuse à travers la paroi colique
- Diverticulose: présence asymptomatique de diverticules dans le colon
- Diverticulite: inflammation +/- infection d’un diverticule
- !! Remarques
- « Sigmoïdite » = diverticulite du sigmoïde / !! dénomination obsolète
- Topographie = possible dans l’ensemble du colon mais sigmoïde +++ (90%)
Epidemiologie
- Diverticulose concerne les pays développés surtout (patient âgés)
- Fréquent: 20-35% de la population / Augmentation avec l’âge: 50% des > 70ans
- 80% des diverticuloses ne sont découvertes qu’au stade de la diverticulite / 25% se compliqueront
- Facteurs protecteurs: alimentation riche en fibres / activité physique régulière
- HAS 2017 :
- aucun régime alimentaire ne peut être recommandé pour la prévention des récidives
- ne pas CI les fruits à coque, le blé etc..
- pas d'indications aux probiotiques, rifaximine ou mésalamine
- HAS 2017 :
- Facteurs favorisants: âge élevé (> 50ans risque max entre 50/70ans): en pratique le seul vrai FdR +++
- Remarque: !! AINS = non favorisants mais aggravent les diverticulites
Diagnostic (diverticulite)
!! Remarque
- Diverticulose non compliquée = asymptomatique → On ne parle ici que de diverticulite
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: âge > 50ans / régime pauvre en fibres / diverticulose connue
- Prises médicamenteuses: AINS ++ / aspirine-AVK (aggravants)
- Anamnèse tableau aigu / !! heure du dernier repas (cf pré-op)
- Signes fonctionnels
- Douleur: en FIG si sigmoïde +++ (en FID si colon droit: patient asiatiques)
- Fièvre: quasi-constante / modérée (38°C) à élevée (39ºC) si complications
- Signes digestifs: nausées / vomissements / transit (!! normal dans 50% des cas)
- Iléus réflexe: inconstant / tableau de syndrome occlusif aigu (cf Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte.)
- Signes urinaires (d’irritation) pollakiurie / dysurie (donc BU systématique)
- Examen physique
- Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2
- Examen abdominal
- Palpation: douleur / défense / contracture / vérifier orifices herniaires (à savoir)
- TR +++ : recherche épanchement dans Douglas / masse palpable (abcès..)
- Retentissement: recherche de complications (à savoir)
- Abcès péri-diverticulaire: masse à la palpation / fièvre persistante sous ABT
- Perforation-péritonite: contracture / matité / cri de Douglas +/- pneumopéritoine
- Fistule sigmoïdo-vésicale: aspect des urines (troubles = fécès) / ECBU
- Occlusion intestinale (iléus): arrêt des matières et des gaz / météorisme
- Hémorragie: rectorragies +/- syndrome anémique (asthénie / pâleur)
Examens complémentaires
- TDM abdomino-pelvienne injectée sans opacification systématique par voie basse
- En urgence: examen de réfence en 1ère intention devant toute suspicion clinique
- Pour diagnostic positif (4)
- Présence de diverticules (opacifiés) = diverticulose
- Epaississement pariétal (> 5mm) (et mésos) / contours flous
- Infiltration (densification) de la graisse péri-diverticulaire +++
- Réhaussement: prise de contraste de la paroi du diverticule = inflammation
- Pour recherche de complications (3)
- Abcès périsigmoïdien = masse liquidienne +/- bulles avec paroi se réhaussant
- Perforation colique: bulle d'air extra-digestive d’air ou fuite de produit de contraste
- Fistule colo-vésicale: air dans la vessie et opacification de la fistule puis vessie
- Pour éliminer des diagnostics différentiels: pathologies uro/gynéco
- Pour évaluation du retentissement
- NFS-CRP: syndrome inflammatoire / hyperleucocytose PNN
- CRP< 5mg/L et GB <10 G/L => orientation vers autre diag (HAS 2017)
- Hémocultures: rechercher une bactériémie (à savoir)
- BU-ECBU / iono-urée-créatinine
- NFS-CRP: syndrome inflammatoire / hyperleucocytose PNN
- Bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-op: Cs anesthésie / Gpe-Rh-RAI / ECG-RTx / TP-TCA
- !! NPO bilan du terrain: cf patient souvent âgé (diabète, CV, etc)
- Remarque: autres examens d’imagerie
- Echographie abdominale: non recommandée en 1ère intention sauf femme jeune ou impossibilité d'avoir le scanner
- Examens contre indiqués
- Coloscopie +++
- Formellement contre-indiquée à la phase aiguë (cf risque de perforation: à savoir)
- Mais toujours indiquée à +6S ssi diverticulite compliquée pour bilan étiologique
- IRM
- ASP
- Coloscopie +++
Diagnostics différentiels
- Causes digestives
- CCR surinfecté +++ (!! forme « pseudo-tumorale » sténosante de diverticulite)
- Colite ischémique +++
- Colite infectieuse (bactérienne)
- Colite inflammatoire (MICI)
- Causes extra-digestives de douleur abdominale
- Uro-néphro: PNA / colique néphrétique
- Gynéco: torsion d’annexe / GEU / kyste
Contenus liés
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour selon HAS 2017 et SFGNE 2019 : - opacification non systématique par voie basse lors du scanner - Pas d'écho abdominale en première intention sauf si sauf femme jeune ou impossibilité d'avoir le scanner - Examens contre-indiqués dan sle diagnostic positif de diverticulite : ASP / IRM / coloscopie - traitement de la diverticulite colique à domicile sinon compliquée (stade I) + pas de co-morbidité significative + Pas de contexte social défavorable - Correction antibiotiques des phases compliquées : Augmentin IV + Gentamicine Céfotaxime + Métronidazole Ceftriaxone + Métronidazole si allergie: Levofloxacine + gentamicine + métronidazole - Pas de biologie de surveillance systématique si évolution favorable - Hartmann quelque soit le Hinchey si : => instabilité hémodynamique => patients à haut risque de complications : immunodépression selon les critères suivants : immunodépression congénitale ou acquise, traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, corticothérapie systémique chronique, cancer évolutif non intestinal, insuffisance rénale terminale, ASA > 3 ; - 25% des diverticulites sigmoidiennes se compliquent - Risque maximal entre 50 et 70 ans de diverticulite aigue - Absence d'amélioration à H48 est une indication d'hospitalisation selon le SNGE