Item 284 - Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde

Dernière mise à jour le 27/07/2019 par David Sulman

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Définitions

• Diverticule: hernie de la muqueuse/sous-muqueuse à travers la paroi colique
• Diverticulose: présence asymptomatique de diverticules dans le colon
• Diverticulite: inflammation +/- infection d’un diverticule
• !! Remarques
  • « Sigmoïdite » = diverticulite du sigmoïde / !! dénomination obsolète
  • Topographie = possible dans l’ensemble du colon mais sigmoïde et colon gauche +++ (90%)

Epidemiologie

• Diverticulose concerne les pays développés surtout (patient âgés)
• Rare avant 30 ans (< 5% de la population) / Fréquent avec un âge avancé: 65% des > 65ans
• 80% des diverticuloses ne sont découvertes qu’au stade de la diverticulite / 25% se compliqueront
• Facteurs protecteurs: alimentation riche en fibres / activité physique régulière
  • HAS 2017 :
    • aucun régime alimentaire ne peut être recommandé pour la prévention des récidives
    • ne pas CI les fruits à coque, le blé etc..
    • pas d'indications aux probiotiques, rifaximine ou mésalamine
• Facteurs favorisants: âge élevé (> 50ans risque max entre 50/70ans): en pratique le seul vrai FdR +++
• Remarque: !! AINS = non favorisants mais augmentent la survenue de complications

!! Remarque

• Diverticulose non compliquée = asymptomatique → On ne parle ici que de diverticulite

Examen clinique

• Interrogatoire
  • Terrain: âge > 50ans / régime pauvre en fibres / diverticulose connue
  • Prises médicamenteuses: AINS ++ / aspirine-AVK (aggravants)
  • Anamnèse  tableau aigu / !! heure du dernier repas (cf pré-op)
  • Signes fonctionnels
    • Douleur: en FIG si sigmoïde +++ (en FID si colon droit: patient asiatiques)
    • Fièvre: quasi-constante / modérée (38°C) à élevée (39ºC) si complications
    • Signes digestifs: nausées / vomissements / transit (!! normal dans 50% des cas)
    • Iléus réflexe: inconstant / tableau de syndrome occlusif aigu (cf Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte.)
    • Signes urinaires (d’irritation) pollakiurie / dysurie (donc BU systématique)
• Examen physique
  • Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2
  • Examen abdominal
    • Palpation: douleur / défense / contracture / vérifier orifices herniaires (à savoir)
    • TR +++ : recherche épanchement dans Douglas / masse palpable (abcès..)
  • Retentissement: recherche de complications (à savoir)
    • Abcès péri-diverticulaire: masse à la palpation / fièvre persistante sous ABT
    • Perforation-péritonite: contracture / matité / cri de Douglas +/- pneumopéritoine
    • Fistule sigmoïdo-vésicale: aspect des urines (troubles = fécès) / ECBU
    • Occlusion intestinale (iléus): arrêt des matières et des gaz / météorisme
    • Hémorragie: rectorragies +/- syndrome anémique (asthénie / pâleur)

Examens complémentaires

• TDM abdomino-pelvienne injectée sans opacification systématique par voie basse
  • En urgence: examen de réfence en 1ère intention devant toute suspicion clinique
  • Pour diagnostic positif (4)
    • Présence de diverticules (opacifiés) = diverticulose
    • Epaississement pariétal (> 5mm) (et mésos) / contours flous
    • Infiltration (densification) de la graisse péri-diverticulaire +++
    • Réhaussement: prise de contraste de la paroi du diverticule = inflammation
  • Stadification des diverticulites selon la classification de Hinchey
  • Pour recherche de complications (4)
    • Abcès périsigmoïdien = masse liquidienne +/- bulles avec paroi se réhaussant
    • Perforation colique: bulle d'air extra-digestive d’air ou fuite de produit de contraste
    • Fistule colo-vésicale: air dans la vessie et opacification de la fistule puis vessie
    • Sténose colique: centrée, progressive et à bords réguliers
  • Pour éliminer des diagnostics différentiels: pathologies uro/gynéco
• Pour évaluation du retentissement
  • NFS-CRP: syndrome inflammatoire / hyperleucocytose PNN
    • CRP< 5mg/L et GB <10 G/L => orientation vers autre diag (HAS 2017)
  • Hémocultures: rechercher une bactériémie (à savoir)
  • BU-ECBU / iono-urée-créatinine
• Bilan pré-thérapeutique
  • Bilan pré-op: Cs anesthésie / Gpe-Rh-RAI / ECG-RTx / TP-TCA
  • !! NPO bilan du terrain: cf patient souvent âgé (diabète, CV, etc)
• Remarque: autres examens d’imagerie
  
  • Echographie abdominale: non recommandée en 1ère intention sauf femme jeune ou impossibilité d'avoir le scanner
  • Examens contre indiqués
    • Coloscopie +++
      • Formellement contre-indiquée à la phase aiguë (cf risque de perforation: à savoir)
      • Mais toujours indiquée à +6S ssi diverticulite compliquée pour bilan étiologique
    • IRM
    • ASP

Diagnostics différentiels

• Causes digestives
  • CCR surinfecté +++ (!! forme « pseudo-tumorale » sténosante de diverticulite)
  • Colite ischémique +++
  • Colite infectieuse (bactérienne)
  • Colite inflammatoire (MICI)
• Causes extra-digestives de douleur abdominale
  • Uro-néphro: PNA / colique néphrétique
  • Gynéco: torsion d’annexe / GEU / kyste