Item 285 - Pathologie hémorroïdaire.
Dernière mise à jour le 28/10/2019 par Jean-Mathieu PERRIN

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Mises à jour

28/10/2019

MAJ mineure selon le collège 4ème édition d'HGE - épidémio - physiopath - quelques précisions sur la symptomatologie - rajout d'un tableau d'orientation diagnostique devant une douleur anale aiguë

14/01/2018

MAJ majeure de la partie hémorroïde selon Collège HGE : ajout sémiologie / Ajout traitements

25/01/2015

Fiche de SYNTHESE "Pathologie hémorroïdaire"

16/05/2014

Mise à jour de la fiche

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une pathologie hémorroïdaire.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
  • Polycopié national : Collège d'HGE 4ème édition - 2018 - item 285
Mots-clés A savoir
  • Examen de la marge anale puis TR
  • Prolapsus / rectorragie / thrombose
  • AINS + antalgique + veinotonique
  • Traitement instrumental / traitement chirurgical
  • Coloscopie systématique si rectorragie
  • Constipation / grossesse
  • H. externes = thrombose slt
  • Régularisation du transit +++

A. HÉMORROÏDES

Généralités

Définitions

  • morroïdesstructures vasculaires physiologiques 
    • = ensemble de lacs veineux et artérioles sous-muqueuses organisées en plexus hémorroïdaire interne et externe
  • Rôle fonctionnel: peu connu mais participe à la continence du sphincter anal
  • Pathologie hémorroïdaireensemble des manifestations imputables aux hémorroïdes
    • pas de parallélisme anatomo-clinique

Anatomie

  • Hémorroïdes internes
    • Issues de l’a. rectale supérieure / elles sont sous-muqueuses
    • → situées au-dessus de la ligne pectinée (qui limite canal anal et bas rectum)
    • Pathologies: rectorragies / prolapsus hémorroïdaire
  • Hémorroïdes externes
    • Issues de l’a. rectale inférieure / elles sont sous-cutanées
    • → situées au-dessous de la ligne pectinée (sous-cutanés au niveau des plis radiaires de l'anus)
    • Pathologie: thrombose hémorroïdaire externe

Epidemiologie

  • Prévalence: pathologie la plus fréquemment rencontrée en proctologie
    • 1/3 des adultes dit avoir déjà souffert au moins une fois d'un pb hémorroïdaire
  • Facteurs de risque
    • Age (pic = 45 à 65 ans) / atcd familiaux
    • Troubles du transit: constipation / dyschésie (= difficulté à l'exonération des selles)
    • Grossesse: T3, accouchement, post-partum immédiat
    • Hypertension portale 
    • OH, aliments épicés : pour les crises hémorroïdaires externes seulement

Diagnostic

Examen clinique

  • Devant toute suspicion de pathologie hémorroïdaire
    • Terrain: rechercher les FdR
      • En particulier: troubles du transit / grossesse (à savoir)
    • Signes fonctionnels
      • Rechercher douleur anale / suintement
      • Prurit, brulûre (évoque un remaniement inflammatoire / stase vasculaire)
      • Rectorragies non mélangées et rythmées par les selles
      • Rechercher maladie associée : fissure anale / fistule / abcès / cancer
    • Examen physique
      • Examen de la marge anale: rechercher tuméfaction / prolapsus hémorroïdaire
      • TR : recherche rectorragie / douleur / tuméfaction interne / masse tumorale
      • Anuscopie: permet d’examiner les hémorroïdes internes / indispensable
  • 4 types de pathologies hémorroïdaires
    • Crise hémorroïdaire
      • Sensation de châleur/brûlure ou pesanteur périnéale ; accentuée par la défécation et l'effort physique
      • Au décours d’une diarrhée/constipation ou aliments (épices/OH) / dure ~ 2-4 jours
      • Lors de l'examen endoscopique : aspect congestif, oedémateux +/- semis de microthromboses
    • Prolapsus (=procidence) hémorroïdaire
      • Définition: extériorisation des hémorroïdes internes en dehors de l’anus (par laxité du tissu conjonctif sous-muqueux des hémorroïdes internes)
      • Signes fonctionnels: gêne anale / suintements / saignements
      • Examen physique
        • Tuméfaction anale rouge / souple / +/- réductible
        • Faire pousser pour exterioriser le prolapsus +++
      • Grades des prolapsus :
        • Grade 1 : Pas de procidence dans la lumière de l'anuscopie
        • Grade 2 : Procidence dans la lumière de l'anuscopie
        • Grade 3 : Procidence extériorisée réductible
        • Grade 4 : Procidence extériorisée non réductible
      • Rectorragies hémorroïdaires
        • Définition: sang issu des capillaires sous-muqueux (et non des hémorroïdes)
        • Clinique
          • Présence de sang rouge rutilant sur les selles (et non mélangé aux selles) ou après les selles
          • Rythmés par les défécations (fin) / saignement rouge et indolore
        • Remarques
          • Jamais grave / ne donne qu’exceptionnellement une anémie
          • !! Ne sont dus qu’aux hémorroïdes internes (pas les externes)
    • Thrombose hémorroïdaire externe
      • Définition: formation d’un thrombus dans les hémorroïdes: externes >> internes
      • Signes fonctionnels
        • Douleur anale exquise d’apparition brutale / intense 
        • non rythmée par la défécation
        • non pulsatile et patient apyrétique (diagnostic différentiel avec abcès anal)
      • Examen physique
        • Tuméfaction bleue / dure / très douloureuse
        • Extériorisée si concerne les hémorroïdes externes
      • Evolution
        • Déclenché par l'exercice physique (ex : cyclisme) ou les traumatismes (accouchement)
        • Résolution spontanée en 5 à 15j le plus souvent puis formation d'une marisque
        • ou élimination du caillot par érosion cutanée → saignements

Examens complémentaires

  • AUCUN: le diagnostic positif, étiologique et l’évaluation du retentissement sont cliniques (à savoir)
  • Coloscopie systématique si rectorragie (à savoir) - à nuancer avec l'âge du malade, l'ancienneté de la plainte et la dernière exploration colique
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Date: 28/10/2019

MAJ mineure selon le collège 4ème édition d'HGE - épidémio - physiopath - quelques précisions sur la symptomatologie - rajout d'un tableau d'orientation diagnostique devant une douleur anale aiguë