Item 286 - Hernie pariétale chez l'enfant et l'adulte.
Dernière mise à jour le 20/07/2018 par Alexandre NAVIDI

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Mises à jour

20/07/2018

Mise à jour importante selon le collège de chirurgie viscérale + bourrillon pour la pédiatrie: - ajout des définitions de éventration / éviscération ainsi que leur physiopathologie - précision sur la physiopathologie de la hernie oblique externe (indirecte) - précisions sur la clinique - ajout de diagnostiques différentiels - mise à jour des traitements (hernie de l'aine non compliquée et compliquée, éventration) - ajout d'un paragraphe sur les complications de la chirurgie - nouveau paragraphe sur les hernies de l'enfant (bourrillon), exhaustif

05/07/2014

CONFERENCE DE CONSENSUS - HI coelio ANAES 2000 SYNTHESE - Synthèse hernies pariétales

16/05/2014

Mise à jour de la fiche

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une hernie inguinale de l'enfant et de l'adulte.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Indolore / impulsive / réductible
  • Engouement = irréductible / non dlse
  • Etranglement = chirurgie
  • Traitement chirurgical: raphie ou prothèse
  • Pas de prothèse si étranglement
  • Hernie ombilicale congénitale = abstention
  • Examen bilatéral / comparatif
  • TR / palpation de tous les OH
  • Traiter le facteur favorisant
  • Si étranglement : Chirurgie + Ouverture du sac péritonéal ± résection-anapath
  • Chirurgie systématique si HI de la petite fille

A. HERNIES DE L’AINE

Généralités

Définition

  • Hernie pariétale = franchissement du fascia transversalis par un sac péritonéal
  • Hernies de l’aine (95% des cas) comprennent: hernies inguinales (90%) et curales (5%)
  • Plus généralement :
    • Hernie : déhiscence de la paroi à travers un orifice naturel
    • Eventration : hernie à travers une ancienne incision (pas naturel donc ≠ hernie)
      • interruption de la paroi musculaire mais respect du péritoine (protrusion des des viscères mais à l'interieur du sac péritonéal)
    • Eviscération : lésion survenant en post-opératoire précoce
      • ruture du péritoine et les viscères sont directements exposés (à l'air libre ou sous la peau)

Physiopathologie

  • Hernies inguinales (congénitales chez l'enfant)
    • l’hernie passe au-dessus de l’arcade crurale = vers les OGE
    • → dans le canal inguinal (contenant canal déférent et le vaisseaux spermatiques)
  • Hernies crurales
    • l’hernie passe au-dessous l’arcade crurale = vers la cuisse
    • → dans le canal fémoral (contenant a/v fémorales et nerf crural)
    • Risque d'étranglement important : chirurgie systématique !
  • Remarque: les hernies inguinales peuvent être:
    • directes: par zone de faiblesse du fascia transversalis (fossette inguinale moyenne)
      • = en dedans des vaisseaux épigastriques inférieurs (donc battements de ceux-ci perçus en DEHORS)
    • indirectes (oblique externe): par orifice inguinal profond (fossette inguinale externe)
      • = en dehors des vaisseaux épigastriques inférieurs (donc battements de ceux-ci perçus en DEDANS)
      • !! toujours oblique externe si hernie congénitale (enfant +++)

Diagnostic

Examen clinique (+++)

  • Interrogatoire
    • Terrain: facteurs de risque de hernie pariétale
      • Hyperpression abdominale: obésite / toux chronique / dysurie / constipation / port de charge
      • Faiblesse de la paroi: âge / multiparité / sédentarité / atcd de chirurgie
    • Anamnèse: circonstances de survenue / évolution / ancienneté / complications
    • Signes fonctionnels: douleur / troubles du transit / signes digestifs ou urinaires
      • globalement : gène ou douleurs au niveau du pli inguinal, majorés à la toux-effort-station debout
  • Examen physique
    • Conditions: debout puis couché / sans et avec poussée / bilatéral (à savoir)
    • Signe positif = tuméfaction inguinale à la palpation (à travers le scrotum, bien visible à la toux +++)
      • hernie inguinalecollet de la tuméfaction au-dessus de l’arcade crurale
      • hernie crurale: collet de la tuméfaction au-dessous de l’arcade crurale
    • Palpation de tous les orifices herniaires (à savoir)
      • Cruraux droit et gauche
      • Inguinaux droit et gauche
      • Ombilical et ligne blanche (hernie de la ligne blanche = hernie épigastrique)
    • Rechercher une complication
      • Toucher rectal: irritation péritonéale
      • Occlusion: disparition des BHA
  • Chez l'enfant : rechercher une cryptorchidie associée +++
  • Hernie sera dite « non compliquée » ssi +++
    • Indolore
    • Impulsive + expansive  (à la toux)
    • Réductible (manuellement)

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
  • Pour bilan pré-thérapeutique: Cs anesthésie +/- bilan pré-op

Diagnostics différentiels

  • Lipome / ADP inguinale
  • Pathologies des OGE: kyste du cordon / hydrocèle vaginale, etc.
  • Eventration: sortie des viscères et du péritoine à travers la cicatrice cutanée (post-op tardif, laparo >>> coelio)
    • clinique (idem hernie) : tuméfation réductible / expansive à la toux / collet mesurable
    • !! collet étroit = risque d'étranglement important
    • A terme : évolution vers l'augmentation → apparition de sub-occlusion et complications cutanées (ulcères trophiques) + respiratoires
  • Eviscération : idem éventration mais pas de sac péritonéal
    • urgence chirurgicale +++
    • Apparition brutale d'une tuméfaction sous-cutanée ou issue de viscères à travers la cicatrice
    • Souvent via complication intra-abdominale ou efforts de toux en post-op immédiat
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Date: 20/07/2018

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