Item 289 - Diagnostic des cancers : signes d'appel et investigations para-cliniques ; caractérisation du stade ; pronostic.
Dernière mise à jour le 02/07/2019 par Alexandre NAVIDI
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02/07/2019

Refonte complète de la fiche et importante mise à jour avec le collège de cancérologie : -ajout des signes d'appel des cancers, 3 grandes catégories -ajout de 5 tableaux pour les syndrome paranéoplasiques (mécanisme et cancers concernés) -mise à jour de l'examen clinique -ajout des signes par système -ajout d'un point sur les syndrome paranéoplasique (fréquence etc) -mise à jour des examens complémentaires -précision sur la biopsie dans le cadre de l'histologie pour la preuve tumorale -ajout de 7 tableaux résumant les histologies et anomalies moléculaires selon les types de cancers -mise à jour du bilan d'extension (cf items en question pour plus de précision) -mise à jour du bilan préthérapeutique -ajout d'un tableau résumant les marqueurs tumoraux selon le cancer, et leurs indications (dépistage, dg, pronostic, surveillance) -mise à jour de l'évaluation pronostic avec ajout des objectifs et classification TNM

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24/05/2017

Coquille Scintigraphie iode 123 et non pas iode 131 pour le diagnostic

05/02/2016

Modifications mineures / ajout précisions classification tnm + ajout d'un tableau des aires de drainages des cancers

Résumé

Objectifs CNCI
  • Décrire les principes du raisonnement diagnostique en cancérologie.
  • Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique.
  • Connaître les principaux marqueurs diagnostiques et prédictifs des cancers.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Facteurs de risque / AEG / fièvre 
  • Locale / loco-régionale / à distance
  • Positif / extension / pré-thérapeutique
  • Terrain / histo / génétique / TNM / Traitement
  • Aires Gg = schéma daté
  • Diagnostic = histologique
  • Annonce du diagnostic (10)
  • Plan cancer (5)

Démarche diagnostique dans tout cancer

Signes d'appel : 3 grandes catégories

  • syndrome cachectique et inflammatoire
    • altération de l'état général (asthénie, anorexie, amaigrissement)
    • état inflammatoire lié au cancer
  • syndrome tumoral
    • clinique, radiologique, ou biologique
    • masse tumorale primitive ou secondaire
    • conséquences loco-régionales : compression, envahissement...
  • syndrome paranéoplasique
    • lié à une tumeur secrétante fonctionnelle
    • OU une maladie auto-immune associée au cancer !
Syndromes paranéoplasiques endocrinologiques Mécanisme Principaux cancers associés
SIADH ADH poumon, SNC
Syndrome cushingoïde ACTH ectopique poumon
HyperCa PTH-rp poumon, sein, ovaire, rein
Syndrome carcinoïde sérotonine, 5HIAA tumeurs neuro-endocines du grêle
Hypogly insuline insulinome
Syndrome de Zollinger-Ellison gastrine gastrinome
Erythème nécrolytique migrateur glucagon glucagonome
Panniculite de Weber Christian lipase pancréas
Gynécomastie hCG tumeurs germinales

Syndromes paranéoplasiques neurologiques Mécanisme Principaux cancers associés
Ataxie cérébelleuse subaiguë Ac anti-Hu, anti-Yo poumon, sein, ovaire
Encéphalite limbique Ac anti-NMDA, Ac anti-Hu poumon
Neuropathie sensitive subaiguë de Denny-Brown Ac anti-Hu poumon, sein, ovaire
Syndrome myasthéniforme de Lambert-Eaton Ac anti-canaux calciques poumon
Myasthénie Ac anti-AchR, Ac anti-MuSK thymus
Syndromes paranéoplasiques hématologiques Mécanisme Principaux cancers associés
Anémie hémolytique immunologique thymus
Polyglobulie EPO rein, hépatocarcinome, hémangioblastome
MVTE, sd de Trousseau, CIVD, MAT hypercoagulabilité tout cancer (surtout estomac et pancréas)
Syndromes paranéoplasiques néphrologiques Mécanisme Principaux cancers associés
GEM auto-immunité poumon, estomac, ovaire, thymus
Syndromes paranéoplasiques immunologiques Mécanisme Principaux cancers associés
Dermatomyosite et polymyosite auto-immunité poumon, sein, ovaire
Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie auto-immunité poumon
Syndrome de Stauffer auto-immunité rein
Fièvre paranéoplasique IL-6, inflammation tout cancer, surtout si méta hépatiques +++

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Recherche des facteurs de risque communs à tous les cancers
      • → [environnementaux / génétiques / infectieux / professionnels / iatrogéniques]
    • A demander lors de la 1ère consultation pour un cancer :
      • profession (expositions à des toxiques)
      • contexte socio familial : compréhension des infos délivré/ adhésion aux soins
      • évaluation de l'état nutritionnel : apport, appétit
      • psychologie : état de l'humeur
      • identification des correspondants médicaux, notamment le MT
  • Signes généraux 
    • AEG: asthénie / anorexie / amaigrissement (quantifier: % perte de poids et dans quel délai)
    • Fièvre persistante inexpliquée / sueurs nocturnes
  • Signes par système
    • vasculaire : TVP / EP / hémorragie si coagulopathie
    • neuro : signes centraux / atteinte d'une paire crânienne / HTIC / compression médullaire / radiculalgie
    • ORL : dysphonie / dysphagie / douleur ORL / ulcération muqueuse et saignement / tuméfaction / atteinte d'une paire crânienne ...
    • respi : toux / hémoptysie / dyspnée / douleur tx / pleurésie...
    • digestif : douleurs abdo / tb du transit / diarrhée / syndrome rectal / hémorragie digestive / hépatomégalie / ascite / ictère...
    • uro : SFU / hématurie / orchidomégalie / troubles de l'éréction / fécalurie ou pneumaturie (fistule)
    • ortho / rhumato : douleurs osseuses (surtout si résistantes aux antalgiques) / fracture sans trauma majeur / tuméfaction
    • dermato : ulcération cutanée / douleurs / nodules sous-cutanés (méta en transit ?) / prurit / flush ...
    • hémato : ADP / purpura (thrombopénie) / syndrome anémique / SMG...
  • Point sur les syndrome paranéoplasique
    • 2 types : endocrinologiques (syndrome secrétant) et dysimmunitaire
    • MVTE = le plus fréquent des sd paranéoplasiques (surtout si cancer du pancréas et estomac)
    • sd paranéo endocrinologiques : souvent liés aux CBPC ou aux tumeurs endocrines (pancréas +++)
    • sd paranéo liés à une auto-immunité : rares, mais peuvent être inauguraux de n'importe quel cancer (voire le précéder)

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif : selon le cancer (se référer aux items en question pour plus de précision)
    • Imagerie
      • Radiographiesen 1ère intention pour poumon / sein / os
      • Echographietoujours si sein / thyroïde / foie / gynéco
      • TDM: toujours si poumon / cerveau / VADS / abdo /pelvis
      • IRM!! presque toutes les tumeurs sont hypoT1 / hyperT2
      • ScintigraphieTc.99 (os) / I.123 (thyroïde) / MIBG (phéo-neuroblastome)
      • Endoscopietoujours si VADS / CCR / oesophage / estomac / utérus
    • Biopsie pour histologie (à savoir)
      • Examen anatomopathologique: systématique pour tous les cancers +++
      • Seul examen permettant un diagnostic histologique de certitude
      • le choix de la technique dépend de plusieurs facteurs :
        • accessibilité des sites tumoraux : préferer un ganglion superficiel, une lésion mammaire ou hépatique ...
        • les biopsies ramènent plus de tissu tumoral que les ponctions cytologiques +++
        • !! rentabilité modérée des biopsies osseuses...
    • Remarques :
      • un examen cytologique à la recherche d'un cancer n'a de valeur que POSITIF (très mauvaise VPN)
      • un examen histopathologique à une meilleure VPN que la cytologie

Principales histologies et anomalies moléculaires selon le primitif (permet d'adapter le traitement)

Primitif Histologie par fréquence Anomalies moléculaires à rechercher
Cérébral glioblastome -
Dermato

CBC -
CE -
mélanome BRAF (si métastatique)
Tumeurs endocrines : thyroïde carcinome papillaire > vésiculaire > médulaire BRAF
Tumeurs endocrines : surrénale phéo > corticosurrénalome -
Sein carcinome canalaire infiltrant > lobulaire infiltrant RO, RP, HER2
Ovaire ADK / cystadénocarcinome / endométrioïde stade avanvé : BRCA
Endomètre ADK endométrioïde / mucineux / séreux MSI
Col utérin CE > ADK -
Digestif
CCR ADK lieberkühnien
  • tout stade : MSI
  • méta : KRAS / NRAS / BRAF
Pancréas ADK > neuro-endocrine -
Estomac ADK Méta : HER2
Foie CHC -
Voies biliaires cholangiocarcinome -
Oesophage CE -
Grêle ADK > neuro-endocrine -
Anus CE  -

VADS
Langue, amygdale CE

P16 (HPV)

Parotide CE > ADK -
Urologique
Prostate ADK

-

Vessie et uretère carcinome urothélial -
Rein CCC > papillaire -
Testicule Tumeur germinales non séminomateuses (TGNS) > séminome -
Pénis CE -
Thorax
Poumon
  • CBNPC : ADK > CE
  • Neuro-endocrine : CBPC
  • méta : EGFR / ALK / KRAS / BRAF / HER2 / PD-L1
Thymus thymome, carcinome thymique -
Os / tissus moux
Os ostéosarcome
  • tout stade : MSI
  • méta : KRAS / NRAS / BRAF
Cartilage chondrosarcome -
Tissus moux
  • GIST (tumeur stromale gastro-intestinale)
  • sarcome pléioforme, liposarcome, leiomyosarcome
  • GIST : cKIT, PDGFR
  • -
Hémato
Myéloïde
  • LAM
  • LMC
  • -
  • LMC : réarrangement BCR-ABL
Lymphoïde
  • LLC
  • lymphome B grande cellule > folliculaire
  • myélome multiple
-
  •  Pour bilan d’extension (se référer aux items en question)
    • Biologie: NFS-P (insuff. médullaire) / TP-F.V (IHC) / iono / PAL
    • Imagerie: TDM TAP dans VADS / scinti os dans prostate et sein, etc.
    • Penser :
      • bilan local : clinique (+/- écho et/ou TDM et/ou IRM)
      • locorégional : en- général TDM et IRM
      • à distance : en général TDM injectée pour les méta
        • parfois scintigraphie ou PET-TDM... 
  • Pour bilan préthérapeutique
    • Clinique : 
      • état général : PS (selon OMS / ECOG)
        • PS 0 : asymptomatique
        • PS 1 : symptomatique (gêne pour activité physique soutenue, se déplace seul, et assure un travail sédentaire)
        • PS 2 : symptomatique (alité < 50% de la journée, se déplace seul, s'occupe de soi-même sans pouvoir travailler)
        • PS 3 : symptomatique (alité > 50% de la journée, fauteuil, s'occupe de soi-même de manière limitée)
        • PS 4 : grabataire (confiné au lit, totalement dépendant)
      • évaluation onco-gériatrique globable
        • si > 70 ans : évaluation par gériatre spécialisé
        • permet d'adapter les traitements
      • consultation d'anésthésie
        • avant toute chirurgie : obligatoire
    • Paraclinique :
      • biologique
        • NFS-P
        • Grp Rhe + RAI : si risque transfusionnel
        • iono-urée-créat (avec DFG) + calcémie
        • BHC +/- LDH selon les cancers
        • hémostase : TP / TCA / Fg (surtout si chirurgie / IHC / maladie hémato suspectée)
        • bilan nutritionnel : alb / pré-alb
        • bilan inflammatoire : CRP / férritinémie (au cas par cas)
        • bilan infectieux : sérologies VIH / VHB / VHC (selon type de cancer et terrain)
      • imagerie
        • selon le cancer
      • fonctionnel
        • ECG
        • ETT + EE (+/- coronarographie, écho TSA, écho doppler MI) : si chirurgie lourde et ATCD cardiovasculaires
    • Marqueurs tumoraux
Type tumoral Marqueurs Dépistage Diagnostic Pronostic Surveillance
Selon histologie
ADK ACE       x
CE SCC       x
Neuro-endocrine NSE, chromogranine A       x
Germinale hCG, αFP, LDH   x x x
Selon localisation
Poumon Rien        
Sein non recommandé (CA-15,3)        
Prostate PSA total x   x x
Hépatocarcinome αFP x x x x
Canal anal SCC       option
Ovaire CA125       x
Endomètre CA125       option
Thyroïde TG       x
Col utérin SCC       option
CCR ACE (CA 19,9 non recommandé)     x x
Oesophage non recommandé (ACE, CA 19,9)        
Estomac non recommandé (ACE, CA 19,9)        
Pancréas CA 19,9     x x

 

Évaluation du pronostic des cancers

 Objectif

  • Adapter la stratégie thérapeutique
  • Prévoir le pronostic
  • Comparer les résultats thérapeutiques des essais cliniques pour avoir des groupes homogènes

Facteurs pronostiques (5) +++

  • Liés au terrain: âge / performance status / Karnofsky / comorbidité / état nutritionnel
  • Liés à la génétique: formes familiales (CCR) / cytogénétique (en onco-hémato)
  • Liés à la tumeur: type histologique / taille / degré de ≠° / emboles vasculaires / cytogénétique / hormonosensibilité
  • Liés à l’extension: loco-régionnale / ganglionnaire / métastatique → stade TNM +++
  • Liés au traitementprécocité ++ / résection complète / réponse au traitement / multidisciplinarité

Classifications pronostiques

  • Classification TNM
    • Principale classification diagnostique / pronostique / thérapeutique
    • T = envahissement local / N = ganglion / M = métastase
    • Délimite 4 stades schématiques :
      • stade 1 (cancer localisé)
      • stade 2 (cancer localement étendu)
      • stade 3 (cancer avec extension locale importante ou adénopathies régionales multiples)
      • stade 4 (cancer métastatique à distance)
    • ≠ types de TNM:
      • cTNM pour clinique
      • pTNM pour pathologie
      • yTNM pour après Tt néoadjuvant
      • usTNM pour après échoendoscopie
    • Autres lettres : 
      • L, V : après évaluation pTN
        • L = emboles lymphatiques
        • V = emboles vasculaires
      • R : après évaluation pTN
        • = marges de résection
  • Autres classifications (pronostiques)
    • Ex: Gleason dans prostate / PEV dans sein / FIGO en gynéco, etc.
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Date: 02/07/2019

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