Item 291 - Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers(chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). La décision thérapeutique pluridisciplinaire et l'information du malade.
Dernière mise à jour le 12/06/2019 par Alexandre NAVIDI
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12/06/2019

Mise à jour majeure et refonte de la fiche avec le collège de cancérologie (longue fiche +++) : -refonte du paragraphe généralité : méthodes thérapeutiques / ttt curatif / ttt palliatif -refonte de la partie chirurgie - ajout d'un paragraphe diagnostic et bilan d'extension - ajout d'un paragraphe sur les traitements chirurgicaux : radicalité / marges / curage gg / chirurgie mini-invasive / transplantation hépatique / associations thérapeutiques / traitements combinés per-op / chirurgie des masses résiduelles / chirurgie de rattrapage / chirurgie des métastases / chirurgie des rechutes - ajout d'un paragraphe sur la réhabilitation - ajout d'un paragraphe sur la chirurgie palliative - ajout d'un paragraphe sur la chirurgie de recours - ajout d'un paragraphe sur les complications chirurgicales - ajout d'un paragraphe sur l'innovation en chirurgie cancérologique (robot +++) -refonte de la partie chimiothérapie - ajout d'un paragraphe sur les mécanismes de résistances - mise à jour des indications - mise à jour du bilan para clinique - ajout d'un paragraphe sur les mesures à mettre en oeuvre AVANT la chimio - ajout d'un paragraphe sur les principales CI - refonte du paragraphe sur la toxicité des chimiothérapies -refonte de la partie radiothérapie - ajout d'un paragraphe sur les définitions : radiations ionisantes / photons / électrons / gray - ajout d'un paragraphe sur les mécanismes d'action des rayons : phase physique / chimique / cellulaire / tissulaire - mise à jour du paragraphe sur les modalités de radiothérapie - ajout d'un tableau sur les effets secondaires précoces et tardifs -refonte de la partie hormonothérapie - ajout d'un paragraphe sur l'hormonothérapie de nouvelle génération / précisions sur l'hormonothérapie du cancer du sein et de la prostate - ajout d'une partie sur les thérapies ciblées : points d'impact / rôle / grandes classes et actions détaillées - ajout d'un partie sur l'immunothérapie : action / principales molécules et leurs effets

18/05/2016

MAJ selon APNET 2014 et KB cancero 2015: mise en page / ajout nomenclature des cures de chimiothérapie / radiothérapie palliative dans les métastases osseuses / ajout dysfonction érectile, dysphagie, osteoporose, sténose des grosses artères dans ES radiotherapie / ajout sd main pied du 5FU, sd cholinergique de l'irinotecan, MTX: pneumopathie d'HS, néphrotoxicité, hépatotoxicité, risque de Lyell, carence en folates-B12, toxicité unguéale (taxanes) dans ES chimiothérapie / protecteur cardiaque: dexraroxane pour antracycline / ajout définitiion thérapie ciblée et immunothérapie / HTA-NG-MTEV-IC réversible (VEGF) / double contraception / survie sans récidive et sans progression

06/02/2016

Ajout recommandation ANAES 2004

06/02/2016

Mise à jour contenu: - partie sur principes généraux du traitement des cancers - bilan pré-opératoire / complication postopératoires - précisions sur CT à connaitre - ES spécifiques du MTX - ES hémato des CT: syndrome de lyse - ajout ES des CT : hépatique / urologique / allergie - ajout techniques de RT focale - ajout ES RT: thyroïde/coeur - ajout prévention toxicité spécifiques de la RT

Résumé

Objectifs CNCI
  • Décrire les principes et risques des traitements en cancérologie (voir Paralysie faciale.)
  • Justifier l'utilité d'une concertation pluridisciplinaire
  • Connaître les objectifs du dispositif d'annonce et de la mise en place d'un programme personnalisé des soins.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Adjuvant / néo-adjuvant / 1ère ligne
  • Marges de résection: R0-R1-R2
  • Classification-ES des chimiothérapie
  • Bilan et prescriptions pré-chimio (10)
  • Toxicité: commune (6) / spécifique
  • Radiothérapie: ES aigus / chroniques
  • Hormonothérapie: sein / prostate
  • Composition et critères de la RCP
  • Chirurgie = envoi en anapath.
  • Bilan infectieux / CAT si fièvre
  • hCG-contraception / CECOS 
  • RCP et proposition PPS

Généralité

Méthodes thérapeutiques

  • chirurgie
  • radiothérapie
  • traitements médicaux
  • soins oncologiques de support

Traitement curatif

  • Traitement réalisé dans l’objectif d’augmenter la quantité de vie du patient
  • Le patient peut encore être guéri de façon définitive (survie sans récidive)

Traitement palliatif

  • Traitement réalisé dans l’objectif d’améliorer la qualité de vie du patient
  • Le patient ne peut plus être guéri de façon définitive (survie sans progression)

Traitement adjuvant

  • Modalités: Traitement réalisé après un geste curatif (ex: post-op, plus de tumeur visualisable)
  • Objectif: éradiquer les cellules tumorales restantes pour diminuer le risque de récidive

Traitement néo-adjuvant

  • Modalités: Traitement réalisé avant un geste curatif (ex: pré-op, mais geste possible initialement)
  • Objectif: diminuer le volume tumoral afin de permettre un geste plus conservateur

Traitement de 1ère ligne

  • Modalités: 1er traitement réalisé dans le cadre d’un traitement non curatif (= palliatif)
  • Objectif: augmenter la « survie sans progression » (et donc la survie globale)

Thérapie ciblée

  • Type de chimiothérapie ciblant spécifiquement les cellules cancéreuses
  • Modalités: anticorps monoclonaux (-mab) ou inhibiteurs enzymatiques (-inib)
  • Objectifs: meilleure efficacité / diminution des effets secondaires ++

Immunothérapie

  • Modalités: immuno-modulateurs type interféron alpha ou interleukine 2 / ipilimumab (Ac anti-CTLA4)
  • Objectif: induire une réponse immunitaire anti-tumorale efficace (effet modeste)

Principes généraux (selon stades de la maladie)

  • Cancer localisé (stades 1 et 2)
    • Traitement local curatif: chirurgie et/ou RT +/- CT néoadjuvante 
  • Cancer locorégionalement avancé (stade 3)
    • Traitement reste curatif: chirurgie + CT systématique ou RT-CT concomitante 
  • Cancer métastatique (stade 4)
    • Traitement palliatif: Tt curatif inutile: CT seule + Tt symptomatique

!! Remarque: surveillance au décours d’un cancer

  • Doit toujours suivre le même plan +++
  • Dépistage des récidives: clinique / paraclinique → locale / régionale / à distance
  • Toxicité des traitements: clinique / paraclinique → chirurgie / chimiothérapie, etc.

Chirurgie

Généralités

  • = traitement local ou loco-régional
  • objectif : tumeur / aires gg de drainage lymphatique / parfois les métastases
  • 4 grands domaines de la chirurgie des cancers (cf après pour les précisions) :
    • prévention (éviter)
    • diagnostic et bilan d'extension (affirmer et préciser)
    • traitement (guérir, soulager)
    • réhabilitation (réparer)

Prévention

  • chirurgie prophylactique
    • objectif : exérèse d'une organe semblant sain, mais avec un fort risque de développement d'un cancer
    • exemple : mutation BRCA dans le cancer du sein
  • chirurgie préventive (NPC avec prophylactique)
    • objectif : exérèse complète d'états pré-cancereux (prévention secondaire +++)
    • guérison : 100% après exérèse
    • exemple : conisation d'un CIS du col utérin
    • !! toutes les lésions pré-cancéreuses justifient d'un geste d'exérèse +++
    • alternative à la chirurgie : résetion endoscopique / destruction (laser, radio-fréquence, etc ...)

Diagnostic et bilan d'extension

  • diagnostic
    • objectif : affirmer la malignité / préciser le type histologique + biologiques (modifie la décision thérapeutique)
    • remarque : l'évolution des techniques de radiologies interventionelles a modifié les indications chirurgicales :
      • le chirurgien interviendra surtout là où le radiologue ne peut aller par manque d'accessibilité, ou si le geste participe au traitement
    • exemple : biopsie du col utérin sous colposcopie / biopsie hépatique ...
  • bilan d'extension
    • objectif : obtenir un classement par stade précis (pour définir le programme de soins)
    • !! place fondamentale de l'imagerie +++ (en complément des données cliniques)
    • exemple : carcinose péritonéale et TDM ou coelioscopie

Traitements

  • radicalité et qualité de vie
    • objectif : un traitement radical a pour but la guérison et le maintien d'une bonne qualité de vie, et éviter les récidives locales
    • modalité : exérèse totale, avec marge de résection en zone saine, sans effraction de la tumeur (ne pas disséminer +++)
    • exemple : abandon de la mastectomie totale et privilégier la tumorectomie dans le cancer du sein 
  • marges
    • = distance entre la dernière cellule cancéreuse et le trait de coupe chirurgical
    • se mesure macro (vue) ET microscopiquement (anapath)
    • classification :
      • R0 = pas de résidu MICRO (bien)
      • R1 = pas de résidu MACRO, mais résidu MICRO (moyen)
      • R2 = présence d'une résidu MACRO (mauvais)
    • objectif : une berge d'exérèse saine, et donc une marge correcte, diminue le risque de résidu tumoral laissé en post-op
    • exemple : marge selon l'indice de Breslow dans le mélanome cutané
  • curage gg
    • curage de nécessité : atteinte macro prouvée, besoin d'exérèse des sites de drainage
    • curage de principe : risque d'atteinte gg, curage si celui-ci a une valeur thérapeutique, ou dans un but diagnostic (change la thérapeutique si N+)
    • technique du gg sentinelle : permet de limiter le prélèvement au premier relai gg (le curage ne sera élargi que si le gg sentinelle est envahi)
  • chirurgie mini-invasive
    • coeliochirurgie +++ (si tumeur de faible volume)
    • !! uniquement si la qualité du geste et le résultat est de même qualité d'une chirurgie ouverte +++
  • transplantation hépatique
    • exemple : pour le CHC
    • !! implique l'usage d'IS post-opératoire ...
  • associations thérapeutiques
    • juxtaposition = cibles différentes
      • chirurgie du site tumoral / radiothérapie en complément (loco-régional)
      • chimiothérapie pour réduire le risque général de récidive
    • superposition = mêmes cibles
      • les traitements se suivront
      • chimio d'induction (= néo-adjuvante) puis RxT externe puis chirurgie (toute séquence est possible avec ces 3 modalités)
    • objectifs : réduire le volume de la tumeur pour la rendre extirpable / limiter l'importance d'un geste chirurgical ...
  • traitements combinés per-op 
    • irradiation per-op :
      • irradier avec des électrons un site anatomique défini lors de l'intervention
      • exemple :
        • 1 seule séance de radiothérapie per-op du cancer du sein, lors de l'intervention
        • pour éviter les 5-6 semaines de RxT externe habituelles
    • chimiothérapie loco-régionale :
      • administration à très forte dose de chimio dans un compartiment par les artères irriguant cette région, +/- suivi d'une chimiofiltration pour retirer le résidut du médicament du sang
      • exemple : anti-TNF pour les sarcomes des parties molles
  • chirurgie des masses résiduelles
    • objectif : enlever ce qui reste après les premières phases du traitement
  • chirurgie de rattrapage 
    • en cas d'échec d'un 1e traitement non chirurgical, si la chirurgie est possible
  • chirurgie des métastases
    • curative :
      • encadrée par un traitement systémique
      • pour métastases synchrones ou métachrones de la tumeur primitive
      • en 1 ou plusieurs temps
      • exemple : CCR et méta hépatiques
    • palliative :
      • pour prévention des complications ou traitement d'un symptôme
      • exemple : laminectomie décompressive pour éviter une paraplégie
  • chirurgie des rechutes 
    • rechute = reprise du cancer après un intervalle libre
    • indications chirurgicales peu fréquentes / s'assurer de l'absence de méta

Réhabilitation

  • chirurgie des complications et des séquelles
    • complications de la radiothérapie
      • ulcération / fibrose / fistule ...
      • exemple : grêle radique avec nécrose sténosante et résection de tout le segment pathologique
    • complications de la chimiothérapie
      • extravasation de la chimio : brûlures chimiques extensive (lipoaspiration en urgence +/- débridement chir si peC tardive)
      • autre exemple : traitement par bisphosphonates et nécrose mandibulaire
  • reconstructions immédiates
    • gestes courants en chirurgie des cancers +++
    • objectif : restaurer une fonction essentielle
    • exemple : établissement de continuité digestive / reconstruction mammaire si CIS canalaire ...
  • reconstructions différées
    • objectif : corriger les séquelles fonctionnelles ou esthétiques
    • exemple : reconstruction différée du sein

Chirurgie palliative

  • objectif : soulager et améliorer la qualité de vie
  • dérivations :
    • urines, si techniques de radiologie interventionnelle impossible
    • digestives, si occlusion
    • alimentaires, par gastrostomie chirurgicale (par ex)
  • exérèses :
    • perforation d'organe creux
    • saignement important (rein...)
    • occlusion (carcinose ...)
  • ligature vasculaire :
    • rupture carotidienne (cancer du pharynx)
  • trachéotomie
    • cancer du larynx ou du pharynx propagé au larynx
  • ostéosynthèses
    • fracture pathologique avec impact fonctionnel majeur (fémur, vertèbre...)

Chirurgie de recours

  • pour les situations les plus difficiles
  • exemple : tumeurs rares, recherche clinique, récidives...

Bilan préopératoire 

  • Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie / bilan du terrain
  • NFS-P / Iono-urée-créat / BHC / Hémostase...
  • Bilan d'opérabilité: PS-Karnofsky +/- [GDS/EFR] / [ECG/ETT]

Complications post-opératoires 

  • Infection du site opératoire
  • Hématome / hémorragie
  • Douleur
  • Fistule
  • Complications de décubitus
  • Insuffisance d'organe
  • Complications de l'anesthésie
  • Complications propres au patient / localisation Kc

Point sur l'innovation en chirurgie cancérologique

  • aide à la navigation :
    • fusion d'image TDM avec la position temps réel des instruments
    • permet de mieux repérer une structure anatomique, assurer de meilleures marges de résection, etc...
  • télé-coeliochirurgie :
    • chirurgie robotique +++ : suppression du tremblement, ergonomie chirurgicale (position assise...)
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Date: 12/06/2019

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