Item 292 - Prise en charge et accompagnement d'un malade cancéreux à tous les stades de la maladie dont le stade de soins palliatifs en abordant les problématiques techniques, relationnelles, sociales et éthiques. Traitements symptomatiques. Surveillance.
Dernière mise à jour le 18/06/2019 par Alexandre NAVIDI
Fiche à jour

Signaler

Mises à jour

18/06/2019

Mise à jour majeure avec le collège de cancérologie et de soins palliatifs : -ajout d'un paragraphe : notions importantes, dans généralités -ajout d'un tableau pour le stade OMS/ECOG -ajout des causes de douleurs en cancérologie -multiples précisions sur la prise en charge de la douleur -précisions sur le paragraphe des co-antalgiques -ajout des technique de radiothérapie et radiologie interventionnelle à but antalgique -refonte du paragraphe sur la prise en charge des nausées et vomissements induits par la chimio -ajout des indication de traitement préventif de vomissement selon le risque émétogène des molécules -ajout d'un paragraphe sur l'hématotoxicité -ajout d'un paragraphe sur la toxicité cutanéo-muqueuse -refonte du paragraphe sur les aspects psycho-sociaux -ajout du dispositif d'annonce en 4 temps -nouvelle partie sur la prise en charge personnalisée du diagnostic à la surveillance du cancer -paragraphe sur le PPAC -paragraphe sur la prévention tertiaire et la surveillance du cancer (ex du cancer du sein et ovaire)

04/01/2017

Mise en page

06/02/2016

Ajout recommandations accompagnement fin de vie ANAES 2004

06/02/2016

Modification mise en page / Lien vers item 227 / coantalgiques-mesures non médicamenteuses / ajout partie sur surveillance

Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les principes de la prise en charge globale du malade à tous les stades de la maladie en tenant compte des problèmes psychologiques, éthiques et sociaux.
  • Comprendre et intégrer la notion de discussion collégiale pour les prises de décision en situation de complexité et de limite des savoirs.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Phase curative / palliative / terminale
  • Globale = médico-psycho-sociale
  • Traitement des symptômes d’inconfort (7)
  • Prise en charge de l’entourage
  • Social: 100 % / ALD / HAD / assoc.
  • Palliative + curative
  • Antalgie fixe / laxatifs
  • Annonce de diagnostic

Généralités

Définitions

  • Phase curativesoins dont l’objectif est d’améliorer la quantité de vie
  • Phase palliativesoins dont l’objectif est d’améliorer la qualité de vie
  • Phase terminale: soulager l’inconfort dans un contexte de défaillances vitales

!! Remarque

  • Les phases curative et palliatives ne sont pas mutuellement exclusives (à savoir)
  • Elles coexistent en permanence et doivent s’intègrer dans la continuité des soins
  • Soins curatifs > palliatifs au début puis inversion progressive jusqu’à la phase terminale
  • Abord veineux central +++

Notions importantes

  • la possibilité de guérison de nombreux cancers est aujourd'hui élevée +++
    • ex : cancer du sein avec taux de guérison > 80%
  • la survie des formes métastatiques peut désormais se chiffrer en années
  • de ce fait : de nouvaux besoins doivent être pris en compte (prévention tertiaire, "l'après-cancer")
  • !! de nombreux cancers restent incurables

Prise en charge symptomatique et soins de support

Indice d'activité selon l'échelle OMS / ECOG
OMS/ECOG Description
0 asymptomatique
1 symptomatique : activité physique soutenues, peut travailler
2 symptomatique : alité < 50% du temps la journée, ne peut pas travailler 
3 symptomatique : alité > 50% du temps la journée sans y être confiné
4 confiné au lit (totalement dépendant)

Causes de la douleur en cancérologie

  • atteinte tumorale :
    • excès de nociception (ex : méta os)
    • atteinte neuropathique (ex : compression nerveuse)
    • douleur mixte (ex : envahissement de la paroi thoracique)
  • séquelles des ttt
    • douleurs post-chir (souvent sur cicatrice, mais parfois capsulite rétractile, etc...)
    • douleurs post-chimio (surtout avec les neuropathies périphériques comme ES)
  • propres à certaines atteintes 
    • HTIC et céphalées (méta cérébrales)
    • syndrome méningé (méningites carcinomateuses, avec un tableau souvent atypique +++)

Prise en charge de la douleur (cf Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses

  • Evaluation de la douleur par échelle d’auto/hétéro-évaluation (cf Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopathologiques d'une douleur aiguë et d'une douleur chronique.)
  • Traitement antalgique adapté au niveau OMS et au type de douleur (palier III nécessaire en général ++)
  • Jamais de prescription à la demande : toujours schéma fixe (à savoir)
  • Privilégier la voie orale tant que possible / ensuite voie SC > IV
  • NPO la prévention des ES (laxatifs et anti-émétique si morphine) (à savoir)
  • Traitement de fond (morphine LP 1x/12h) +/- interdose (morphine LI 1/6e /4h)
  • Prescription de co-antalgiques :
    • corticoïdes forte dose: HTIC +++ / douleurs par compression
    • AINS : méta osseuses (!! aux ES chez ces patients fragiles)
    • inhibiteurs de la résorption osseuse (biphosphonates et dénosumab) :
      • prévention du risque fracturaire +++
      • mais agissent aussi sur la douleur
    • ATB : si surinfection tumorale
    • topiques locaux : pour certaines douleurs neuropathiques localisées
  • Penser aux mesures non médicamenteuses : kinésithérapie ++ / attelle / neurostimulation
  • !! ne PAS oublier certaines techniques :
    • radiothérapie antalgique +++
    • radiologie interventionnelle : cimentoplastie / radiofréquence / embolisation ...

Prise en charge des symptômes d’inconfort (7) (cf Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en phase palliative ou terminale d'une maladie grave, chronique ou létale (1). Principaux repères cliniques. Modalités d'organisation des équipes, en établissement de santé et en ambulatoire.)

  • Soins de bouche +++
    • Humidification indispensable (sécheresse car respiration par la bouche)
    • Bains de bouches régulier avec bicarbonates +/- antifongique si mycose
  • Lutte contre les escarres +++ (7, cf Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge.)
    • Nursing / hygiène locale / matelas anti-escarre
    • Mobilisation régulière / surveillance cutanée, etc.
  • Dyspnée / encombrement
    • Kinésithérapie respiratoire (sauf fin de vie) / O2 seulement si hypoxie
    • Patient 1/2 assis au calme / en fin de vie : morphine à discuter si toux
    • Scopolamine® en SC si râles agoniques (!! ES anti-cholinergiques)
  • Anxiété / sommeil / confusion
    • Hypnotiques ou sédatifs si insomnie +/- anxiolytiques
    • Neuroleptiques (halopéridol) si agitation importante
  • Nausées-vomissements
    • aigus : en cours de chimio et < 24h post-chimio
      • anti-5HT3 (sétrons +++)
    • retardés : > 24h post-chimio
      • anti-NK1 (aprépitant +++)
    • préventif : selon le potentiel émétogène des médicaments anti-cancéreux
      • potentiel émétogène élevé (> 90%) :
        • anthracycline
        • cisplatine
      • potentiel émétogène modéré (30-90%) :
        • carboplatine
        • doxorubicine (= adriamycine)
        • oxaliplatine
      • potentiel émétogène faible (< 30%) :
        • docétaxel
        • 5-FU
        • gemcitabine
    • remarque : les corticoïdes potentialisent les anti-émétiques
Indication de traitement préventif
risque émétogène élevé anti-5HT3 + anti-NK1 + corticoïdes
risque émétogène modéré anti-5HT3 + corticoïdes
risque émétogène faible métoclopramide (ou autre anti-émétique conventionnel) +/- corticoïdes

 

  • Constipation
    • Multifactorielle : morphine / alitement / alimentation
    • → Laxatifs osmotiques systématiques / surveiller transit
  • Incontinence ou rétention urinaire
    • En général RAU iatrogène (morphine, tricycliques, scopolamine..)
    • Drainage ou sonde urinaire à demeure / surveiller diurèse et globe

Nutrition / hydratation

  • Nutrition
    • Favoriser alimentation orale adaptée (eau gélifiée, yaourts) / fractionnée
    • !! ne pas forcer si fin de vie : support entéral ou parentéral exceptionnels
  • Hydratation
    • Privilégier la voie PO : eau / SRO / proposer régulièrement
    • Si PO impossible : proposer hydratation par NaCl en SC

Hématotoxicité

  • neutropénie : fréquente / vers J8 post-chimio
    • prophylaxie primaire :
      • par G-CSF à partir de J2 post-chimio et pendant 8-10J
      • toujours si risque de neutropénie > 20% / à discuter si risque entre 10-20%
    • prophylaxie secondaire :
      • si neutropénie au cycle précédent
  • anémie : surtout avec organoplatines / au cours de la 1e semaine de traitement
    • dépister et corriger une carence martiale AVANT la chimio
    • sévérité de l'anémie et indications de traitement : selon la CLINIQUE (>>>> chiffre sur la NFS ...)
    • si mauvaise tolérance clinique et Hb normale : EPO à discuter (augmente le risque thrombo-embolique)
    • si Hb < 10 g/dL : EPO (cible = 12 g/dL)
    • si Hb < 8 g/dL : transfusions rapides
  • thrombopénie : rare pour tumeurs solides, plus fréquente pour tumeur hémato / tardif (> J10)

Asthénie

  • plainte majeure (idem douleur)
  • physiopathologie mal comprise
  • dépister : sd dépressif / hypothyroïdie / dénutrition, carence vitaminique

Toxicité cutanéo-muqueuse

  • alopécie
    • casque réfrigérant pendant la séance de chimio
    • prescription d'une prothèse capillaire
  • mucite 
    • !! peut gêner l'alimentation
    • hygiène bucco-dentaire rigoureuse
    • bains de couches bicarbonatés
  • rash cutané / xérose cutanée ...
    • certains inhibiteurs de l'EGFR et autres thérapies ciblées
    • prescrire émiolients / au cas par cas
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 18/06/2019

Mise à jour majeure avec le collège de cancérologie et de soins palliatifs : -ajout d'un paragraphe : notions importantes, dans généralités -ajout d'un tableau pour le stade OMS/ECOG -ajout des causes de douleurs en cancérologie -multiples précisions sur la prise en charge de la douleur -précisions sur le paragraphe des co-antalgiques -ajout des technique de radiothérapie et radiologie interventionnelle à but antalgique -refonte du paragraphe sur la prise en charge des nausées et vomissements induits par la chimio -ajout des indication de traitement préventif de vomissement selon le risque émétogène des molécules -ajout d'un paragraphe sur l'hématotoxicité -ajout d'un paragraphe sur la toxicité cutanéo-muqueuse -refonte du paragraphe sur les aspects psycho-sociaux -ajout du dispositif d'annonce en 4 temps -nouvelle partie sur la prise en charge personnalisée du diagnostic à la surveillance du cancer -paragraphe sur le PPAC -paragraphe sur la prévention tertiaire et la surveillance du cancer (ex du cancer du sein et ovaire)