Item 292 - Prise en charge et accompagnement d'un malade cancéreux à tous les stades de la maladie dont le stade de soins palliatifs en abordant les problématiques techniques, relationnelles, sociales et éthiques. Traitements symptomatiques. Surveillance.
Dernière mise à jour le 18/06/2019 par Alexandre NAVIDI
Fiche à jour
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définitions
- Phase curative: soins dont l’objectif est d’améliorer la quantité de vie
- Phase palliative: soins dont l’objectif est d’améliorer la qualité de vie
- Phase terminale: soulager l’inconfort dans un contexte de défaillances vitales
!! Remarque
- Les phases curative et palliatives ne sont pas mutuellement exclusives (à savoir)
- Elles coexistent en permanence et doivent s’intègrer dans la continuité des soins
- Soins curatifs > palliatifs au début puis inversion progressive jusqu’à la phase terminale
- Abord veineux central +++
Notions importantes
- la possibilité de guérison de nombreux cancers est aujourd'hui élevée +++
- ex : cancer du sein avec taux de guérison > 80%
- la survie des formes métastatiques peut désormais se chiffrer en années
- de ce fait : de nouvaux besoins doivent être pris en compte (prévention tertiaire, "l'après-cancer")
- !! de nombreux cancers restent incurables
Prise en charge symptomatique et soins de support
Indice d'activité selon l'échelle OMS / ECOG | |
OMS/ECOG | Description |
0 | asymptomatique |
1 | symptomatique : activité physique soutenues, peut travailler |
2 | symptomatique : alité < 50% du temps la journée, ne peut pas travailler |
3 | symptomatique : alité > 50% du temps la journée sans y être confiné |
4 | confiné au lit (totalement dépendant) |
Causes de la douleur en cancérologie
- atteinte tumorale :
- excès de nociception (ex : méta os)
- atteinte neuropathique (ex : compression nerveuse)
- douleur mixte (ex : envahissement de la paroi thoracique)
- séquelles des ttt
- douleurs post-chir (souvent sur cicatrice, mais parfois capsulite rétractile, etc...)
- douleurs post-chimio (surtout avec les neuropathies périphériques comme ES)
- propres à certaines atteintes
- HTIC et céphalées (méta cérébrales)
- syndrome méningé (méningites carcinomateuses, avec un tableau souvent atypique +++)
Prise en charge de la douleur (cf Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses)
- Evaluation de la douleur par échelle d’auto/hétéro-évaluation (cf Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopathologiques d'une douleur aiguë et d'une douleur chronique.)
- Traitement antalgique adapté au niveau OMS et au type de douleur (palier III nécessaire en général ++)
- Jamais de prescription à la demande : toujours schéma fixe (à savoir)
- Privilégier la voie orale tant que possible / ensuite voie SC > IV
- NPO la prévention des ES (laxatifs et anti-émétique si morphine) (à savoir)
- Traitement de fond (morphine LP 1x/12h) +/- interdose (morphine LI 1/6e /4h)
- Prescription de co-antalgiques :
- corticoïdes forte dose: HTIC +++ / douleurs par compression
- AINS : méta osseuses (!! aux ES chez ces patients fragiles)
- inhibiteurs de la résorption osseuse (biphosphonates et dénosumab) :
- prévention du risque fracturaire +++
- mais agissent aussi sur la douleur
- ATB : si surinfection tumorale
- topiques locaux : pour certaines douleurs neuropathiques localisées
- Penser aux mesures non médicamenteuses : kinésithérapie ++ / attelle / neurostimulation
- !! ne PAS oublier certaines techniques :
- radiothérapie antalgique +++
- radiologie interventionnelle : cimentoplastie / radiofréquence / embolisation ...
Prise en charge des symptômes d’inconfort (7) (cf Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en phase palliative ou terminale d'une maladie grave, chronique ou létale (1). Principaux repères cliniques. Modalités d'organisation des équipes, en établissement de santé et en ambulatoire.)
- Soins de bouche +++
- Humidification indispensable (sécheresse car respiration par la bouche)
- Bains de bouches régulier avec bicarbonates +/- antifongique si mycose
- Lutte contre les escarres +++ (7, cf Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge.)
- Nursing / hygiène locale / matelas anti-escarre
- Mobilisation régulière / surveillance cutanée, etc.
- Dyspnée / encombrement
- Kinésithérapie respiratoire (sauf fin de vie) / O2 seulement si hypoxie
- Patient 1/2 assis au calme / en fin de vie : morphine à discuter si toux
- Scopolamine® en SC si râles agoniques (!! ES anti-cholinergiques)
- Anxiété / sommeil / confusion
- Hypnotiques ou sédatifs si insomnie +/- anxiolytiques
- Neuroleptiques (halopéridol) si agitation importante
- Nausées-vomissements
- aigus : en cours de chimio et < 24h post-chimio
- anti-5HT3 (sétrons +++)
- retardés : > 24h post-chimio
- anti-NK1 (aprépitant +++)
- préventif : selon le potentiel émétogène des médicaments anti-cancéreux
- potentiel émétogène élevé (> 90%) :
- anthracycline
- cisplatine
- potentiel émétogène modéré (30-90%) :
- carboplatine
- doxorubicine (= adriamycine)
- oxaliplatine
- potentiel émétogène faible (< 30%) :
- docétaxel
- 5-FU
- gemcitabine
- potentiel émétogène élevé (> 90%) :
- remarque : les corticoïdes potentialisent les anti-émétiques
- aigus : en cours de chimio et < 24h post-chimio
Indication de traitement préventif | |
risque émétogène élevé | anti-5HT3 + anti-NK1 + corticoïdes |
risque émétogène modéré | anti-5HT3 + corticoïdes |
risque émétogène faible | métoclopramide (ou autre anti-émétique conventionnel) +/- corticoïdes |
- Constipation
- Multifactorielle : morphine / alitement / alimentation
- → Laxatifs osmotiques systématiques / surveiller transit
- Incontinence ou rétention urinaire
- En général RAU iatrogène (morphine, tricycliques, scopolamine..)
- Drainage ou sonde urinaire à demeure / surveiller diurèse et globe
Nutrition / hydratation
- Nutrition
- Favoriser alimentation orale adaptée (eau gélifiée, yaourts) / fractionnée
- !! ne pas forcer si fin de vie : support entéral ou parentéral exceptionnels
- Hydratation
- Privilégier la voie PO : eau / SRO / proposer régulièrement
- Si PO impossible : proposer hydratation par NaCl en SC
Hématotoxicité
- neutropénie : fréquente / vers J8 post-chimio
- prophylaxie primaire :
- par G-CSF à partir de J2 post-chimio et pendant 8-10J
- toujours si risque de neutropénie > 20% / à discuter si risque entre 10-20%
- prophylaxie secondaire :
- si neutropénie au cycle précédent
- prophylaxie primaire :
- anémie : surtout avec organoplatines / au cours de la 1e semaine de traitement
- dépister et corriger une carence martiale AVANT la chimio
- sévérité de l'anémie et indications de traitement : selon la CLINIQUE (>>>> chiffre sur la NFS ...)
- si mauvaise tolérance clinique et Hb normale : EPO à discuter (augmente le risque thrombo-embolique)
- si Hb < 10 g/dL : EPO (cible = 12 g/dL)
- si Hb < 8 g/dL : transfusions rapides
- thrombopénie : rare pour tumeurs solides, plus fréquente pour tumeur hémato / tardif (> J10)
Asthénie
- plainte majeure (idem douleur)
- physiopathologie mal comprise
- dépister : sd dépressif / hypothyroïdie / dénutrition, carence vitaminique
Toxicité cutanéo-muqueuse
- alopécie
- casque réfrigérant pendant la séance de chimio
- prescription d'une prothèse capillaire
- mucite
- !! peut gêner l'alimentation
- hygiène bucco-dentaire rigoureuse
- bains de couches bicarbonatés
- rash cutané / xérose cutanée ...
- certains inhibiteurs de l'EGFR et autres thérapies ciblées
- prescrire émiolients / au cas par cas
Contenus liés
Accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches - ANAES 2004
Thérapeutiques antiémetiques chez l'adulte associées à la chimiothérapie anticancéreuse / OMEDIT / février 2016
Il est OMS = 3
M. H. 67 ans, est hospitalisé dans votre service de soins de support pour prise en charge de l'évolution métastatique de son adénocarcinome grastrique sous chimiothérapie. Il avait auparavant bénéficié d'un traitement par radiothérapie puis chimiothérapie seule. Il est OMS = 3 (Performance status =3).
Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs / ANAES / 2002
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour majeure avec le collège de cancérologie et de soins palliatifs : -ajout d'un paragraphe : notions importantes, dans généralités -ajout d'un tableau pour le stade OMS/ECOG -ajout des causes de douleurs en cancérologie -multiples précisions sur la prise en charge de la douleur -précisions sur le paragraphe des co-antalgiques -ajout des technique de radiothérapie et radiologie interventionnelle à but antalgique -refonte du paragraphe sur la prise en charge des nausées et vomissements induits par la chimio -ajout des indication de traitement préventif de vomissement selon le risque émétogène des molécules -ajout d'un paragraphe sur l'hématotoxicité -ajout d'un paragraphe sur la toxicité cutanéo-muqueuse -refonte du paragraphe sur les aspects psycho-sociaux -ajout du dispositif d'annonce en 4 temps -nouvelle partie sur la prise en charge personnalisée du diagnostic à la surveillance du cancer -paragraphe sur le PPAC -paragraphe sur la prévention tertiaire et la surveillance du cancer (ex du cancer du sein et ovaire)