Item 293 - Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir
Dernière mise à jour le 13/07/2019 par Alexandre NAVIDI
Fiche à jour

Signaler

Mises à jour

13/07/2019

Mise à jour avec pilly + collège d'hématologie : -mise à jour de la partie physiopathologie (agranulocytose toxique et immuno-allergique) -mise à jour des germes responsables -ajout des principaux médicaments associés aux agranulocytoses dans la partie étiologie -mise à jour de la partie diagnostic, de l'examen clinique, et des examens complémentaires -multiples précisions cliniques et paracliniques, notamment sur le myélogramme -mise à jour de la partie sur la recherche des diagnostics différentiels -mise à jour du traitement selon les dernières recommandations en fonction de type d'agranulocytose

13/07/2017

Mise en page (code couleurs)

16/04/2017

MAJ selon pilly 2016 : petites précisions sur PEC aplasie prévisible ambulatoire à faible risque / ajout B lac active sur pyocyanique

09/05/2016

MAJ selon SFH 2ème Ed. : corrections mineures (ajout paragraphe épidémiologie / mécanisme toxique le plus fréquent / 2 à 3 hémocultures / Essentiellement chez l'adulte / prédominance féminine si agranulocytose aiguë) et mise en page

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une agranulocytose médicamenteuse.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Agranulocytose = PNN < 500/mm3
  • Immuno-allergique: brutale / isolée
  • Toxique: aplasie médullaire / associée
  • Imputabilité intrinsèque / extrinsèque
  • Foyer: BU / angine ulcéro-nécrotique
  • Rechercher cytopénies associées ++
  • Myélogramme: toujours sauf chimio (éliminer cause II)
  • Bilan infectieux: ECBU / RTx / locaux
  • REA si agranulocytose aiguë mdts
  • Ambulatoire possible si aplasie (4)
  • H°: tazocilline + aminoside +/- vanco
  • Ambulatoire: augmentin + FQ + Cs
  • Durée: jusqu’à fin d’agranulocytose 
  • Aplasie fébrile = hospitalisation
  • Recherche foyer infectieux
  • Signes de gravité (septiques) 
  • Hémocultures +/- ablation KTc
  • Arrêt mdt si immuno-allergique 
  • Isolement si hospitalisation 
  • ABT probabiliste en urgence 
  • Traitement de la porte d’entrée 
  • Déclaration pharmacovigilance
  • NFS à 48h si traitement ambulatoire
  • Education du patient

 

Généralités

Définitions

  • Neutropénie = PNN < 1500 /mm3
    • Discrète si PNN = 1000 – 1500/mm3
    • Modérée si PNN = 500 – 1000/mm3
    • Sévère si PNN < 500/mm3
  • Agranulocytose = PNN < 500 /mm3
    • En théorie, agranulocytose si disparition des PNN circulants (< 100/mm3)
    • En pratique, agranulocytose si neutropénie sévère: PNN < 500/mm3
  • Neutropénie fébrile
    • risque majeur = infectieux

Épidémiologie

  • Accident iatrogénique fréquent: 2.4% des accidents iatrogéniques
  • Essentiellement chez l'adulte / prédominance féminine si agranulocytose aiguë (immunoallergique)
  • Mauvais pronostic: 5% de décès (...même si prise en charge précoce)

Physiopathologie: distinguer 2 types d’agranulocytoses médicamenteuses +++

  • Mécanisme immuno-allergique (périphérique)
    • Médicament fixé sur PNN + Ac dirigés contre Mdt → Ac anti-PNN = activation du complément → destruction des PNN
    • → agranulocytose brutale / isolée (Autres lignées épargnées) / dose-indépendante / délai (1 à 3 semaines)
    • remarque : sensibilisation antérieure par l'introduction d'un médicament +++
  • Mécanisme toxique (= centrale par aplasie médullaire)
    • Toxicité directe du médicament sur les précurseurs médullaires ( !! pas que PNN) = pancytopénie d’origine centrale
    • 2 types d’aplasies :
      • Post-chimiothérapie (les plus fréquentes) : effet secondaire prévisible et attendu (toxicité médullaire)
      • Médicamenteuse accidentelle
    • → agranulocytose progressive / avec cytopénies / dose-dépendante / même délai / argument de fréquence
  • Remarque :
    • Le myélogramme n’est pas indiqué dans le cas d’une agranulocytose post-chimio car effet 2ndr attendu et fréquent !!

Germes responsables des infections chez le neutropénique

  • Bactéries Gram(+) (60%): staphylocoques / streptocoques
  • BGN (40%)
  • Si > 8J : !! fongique (aspergillus)
  • !! Remarque: germe non retrouvé dans 50% des cas

Étiologies

Agranulocytose médicamenteuse aiguë (immuno-allergique)

  • Anti-thyroïdiens de synthèse: carbimazole ++ (Néomercazole®) / propylthiouracile
  • Antalgiques: amidopyridine et noramidopyrine (Viscéralgine®, Avafortan®..)
  • Anti-inflammatoires: phénylbutazone (Butazolidine®) / aspirine
  • Anti-épileptiques: carbamazépine ++ (Tégrétol®) / phénytoïne / phénobarbital
  • Neuroleptique: clozapine (Leponex®) ++
  • Antibiotiques: pénicilline / sulfamides / céphalosporine

Agranulocytose dans le cadre d’une aplasie médullaire (toxique)

  • Aplasie post-chimiothérapie (+++)
    • Complication de toutes les chimiothérapies 
    • Aplasie médullaire prévisible et attendue (Traitement des hémopathies ++)
  • Aplasie médicamenteuse accidentelle
    • Antibiotiques: sulfamides / macrolides / pyriméthamine (Malocide®)
    • Anti-inflammatoires: D-pénicillamine / sels d’or

En bref, principaux médicaments associés à des agranalulocytoses :

  • clozapine
  • défériprone
  • ATB : carbimazole, dapsone, péni G à forte dose
  • antithyroïdiens
  • autres : diprydone, ticlopidine, procaïnamise, rituximab, sulfasalazine
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 13/07/2019

Mise à jour avec pilly + collège d'hématologie : -mise à jour de la partie physiopathologie (agranulocytose toxique et immuno-allergique) -mise à jour des germes responsables -ajout des principaux médicaments associés aux agranulocytoses dans la partie étiologie -mise à jour de la partie diagnostic, de l'examen clinique, et des examens complémentaires -multiples précisions cliniques et paracliniques, notamment sur le myélogramme -mise à jour de la partie sur la recherche des diagnostics différentiels -mise à jour du traitement selon les dernières recommandations en fonction de type d'agranulocytose