Item 295 - Tumeurs de la cavité buccale, naso-sinusiennes et du cavum, et des voies aérodigestives supérieures.
Dernière mise à jour le 18/07/2018 par Alexandre NAVIDI
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
Mots-clés | A savoir |
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Généralités sur les cancers des VADS
Épidémiologie
- Cancers des VADS = 12% des cancers en France / 5ème cancer le plus fréquent
- 14 000 cas par an en France (↓ chez l'homme / ↑ chez la femme)
- Mortalité: 4 500 décès par an
- Sex Ratio: H >> F (x9) / âge moyen = 45-65ans
- Gradient Nord-Sud / niveau socio-économique bas +++
- Facteurs de risque
- Tabagisme (70 à 80 % des patients)
- Éthylisme chronique (risque élevé si consommation > 40-60g/j)
- HPV 16 et 18 pour les cancers de l'oropharynx (meilleur pronostic)
- EBV pour les cancers du cavum (UCNT)
- Atcd de carcinomes épidermoïdes (cancers bronchique et oesophagien)
- Autres: ID, mauvaise hygiène bucco-dentaire, lésions pré-cancéreuses, travailleur du bois pour l'adénocarcinome de l'éthmoïde
Anatomopathologie
- Type histologique
- Type histologique commun: carcinome épidermoïde (95% des cas) pour oro-hypopharynx, larynx et cavité bucale
- !! 2 exceptions:
- cavum (indifférencié: UCNT = carcinome indifférencié de type nasopharyngé) : FDR = EBV et géographie (Asie sud-est / Maghreb)
- ethmoïde (adénocarcinome) : pourssière de bois, cuir, nickel (!! MPI +++)
- Localisations
- larynx ~ cavité buccale (35%) > oropharynx (25%) > hypopharynx (10%)
- !! localisations multiples à toujours rechercher: pan-endoscopie +++ (à savoir)
- !! Métastases hématogènes classiquement peu fréquentes (poumon, foie, os, cerveau) : ce sont des cancers LYMPHOPHILES +++
Bilan clinique: toujours le même +++
- Interrogatoire
- Intoxication alcoolo-tabagique: rechercher et quantifier (g/J et PA)
- Signes généraux: AEG / amaigrissement / fièvre / sueurs / bronchite
- Signes fonctionnels ORL: dysphagie / dysphonie / dyspnée / otalgie
- !! Toute dysphonie chez un patient avec FDR (OH-Tabac +++) doit alerter, surtout si > 3S
- Examen physique
- Diagnostic positif = examen ORL et cervical
- Inspection cavité buccale – oropharynx avec palpation endobuccale – état buccodentaire
- Otoscopie : OSM
- Laryngoscopie au miroir laryngé ou nasofibroscopie (larynx-hypopharynx) : mobilité des cordes vocales
- Rhinoscopie postérieure : région ethmoïdale et cavum (nasopharynx)
- Bilan d’extension clinique
- Locorégional: aires ganglionnaires (schéma daté) / compression médiastinale
- A distance: abdominal (HSMG / TR pour carcinose) / ex. neuro / ex. osseux
- !! toute ADP suspecte = examen ORL + PAN-endoscopie
- si bilan négatif : cervicotomie exploratrice avec éxérèse totale de l'ADP (pas de biopsie !)
- Bilan du terrain alcoolo-tabagique
- Alcool: cirrhose / signes d’IHC / signes d’HTP (SMG) / complications
- Tabac: bronchite / BPCO / toux / hémoptysie / cancer bronchique
- Diagnostic positif = examen ORL et cervical
- Signes fonctionnels en fonction de la localisation tumorale :
- Cavité buccale et oropharynx :
- Douleur buccale, ulcération persistante +/- tuméfaction
- Dysphagie haute / odynophagie
- Leucoplasie
- Gingivorragies
- Anesthésie du V3 (trijumeau)
- Tbles mobilité linguale
- Otalgie réflexe fréquente (mais moins que hypopharynx)
- Hypopharynx
- Dysphagie +++, otalgie réflèxe
- Si volumineux (compressif +++) : dysphonie / dyspnée laryngée
- Dysphagie +++, otalgie réflèxe
- Larynx :
- dysphonie au 1er plan (parfois otalgie réflexe aussi…)
- Si volumineux (compressif +++) : dyspnée laryngée / dysphagie
- Nasopharynx – sinus ethmoïdaux : symptômes homolatéraux à la lésion :
- Rhinologiques : épistaxis, obstruction nasale, anosmie, rhinorrhée sérosanglante
- Otologiques (cavum) : OSM unilat
- Neuro : diplopie (paralysie du VI), névralgie du V (par extension tumorale à base du crâne)
- Ophtalmo (sinus, ethmoïde) : exophtalmie, paralysie oculomotrice (extension tumorale intra-orbitaire)
- Dentaire (sinus maxillaire +++) : bombement alvéolaire, hémorragie gingivale, trismus
- !! Toute OSM ou ST unilatérale chez l’adulte doit faire évoquer une tumeur du nasopharynx et conduire à une nasofibroscopie !!
- Cavité buccale et oropharynx :
Bilan paraclinique : toujours le même dans les grandes lignes
- Pour diagnostic positif
- Pan-endoscopie des VADS avec biopsie (au bloc sous AG) : anapath / 2nde localisation
- (Cavum / bronche / œsophage / larynx / hypopharynx)
- TDM cervico-faciale avec injection IV : extension loco-régionale + ADP infra-clinique
- IRM cervico-facial avec injection : avec la TDM
- sauf pour hypopharynx / larynx (pas d'IRM)
- Pan-endoscopie des VADS avec biopsie (au bloc sous AG) : anapath / 2nde localisation
- Pour bilan d’extension / du terrain
- TDM Tx puis fibro si anomalie: métastases ou cancer bronchiques
- NB : RxT en 1er : si anomalie : TDM Tx puis fibro (mais en pratique on vas directement au scanner...)
- Biologie et échographie hépatique: métastases ou cancer hépatiques
- PET SCAN : réalisé quasi-systématiquement pour recherche de foyers d’hypermétabolisme hyperfixants :
- Métastases ganglionnaires
- cancer synchrone d’une 2ème localisation (bronchopulm ou œsophage)
- +/- scinti os – imagerie cérébrale : si point d’appel clinique
- TDM Tx puis fibro si anomalie: métastases ou cancer bronchiques
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan stomatologique : rech patho dentaires associées → Prévention de l’ostéoradionécrose mandibulaire systématique !!!!
- Bilan nutritionel +++ : protidémie, albuminémie + /- pré-alb, / EPP
- Bilan respiratoire : RTx, GDS, EFR avec spirométrie (VEMS, CV, rapport VEMS/CV)
- Bilan rénal : créat urée DFG
- Bilan Hépatique
- NFS Plaquettes
- Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / ECG / Cs anesthésie / opérabilité ++
- !! AVANT TOUTE RADIOTHERAPIE
- Bilan stomato
- Remise en état bucco-dentaire
- Confection de gouttières dentaires fluorées à mettre quotidiennement après la fin de la RT A VIE
Traitement: réflexes devant tout cancer des VADS
- Terrain alcoolo-tabagique typique donc
- Sevrage alcoolo-tabagique (P° du DT / Cs spécialisée) (à savoir)
- Prise en charge bucco-dentaire (extractions / hygiène)
- Prise en charge nutritionnelle (CNO +/- SNG +/- stomie)
- Prise en charge sociale (assistante sociale / ALD / CMU)
- Hémostase avant tout geste invasif (cf cirrhose: IHC)
- Traitement agressif donc
- Prise en charge de la douleur
- Soutien psychologique
- Rééducation orthophonique si trachéotomie (à savoir)
Surveillance: toujours la même +++
- Clinique
- Cs ≥ 1x/an A VIE (1x/2M la 1ère année ; 1x/3M à 2 et 3ans ; 1x/6M à 4 et 5ans ; puis 1x/an)
- Ex. ORL complet + observance du sevrage
- Paraclinique
- RTx 1x/an +/- panendoscopie des VADS et TDM (ou IRM) cervico-faciale au moindre doute
- Souvent, TDM et panendoscopie de référence à 6M post-traitement
- Si cancer du rhinopharynx: TDM +/- IRM 1x/6M pendant 2ans puis 1x/an pendant 5ans
- Dépistage de l'hypothyroïdie séquellaire après irradiation cervicale : TSH à chaque contrôle
- TEP-TDM optionnelle (pour caractériser une ADP clinique ou radiologique persistante)
Prévention
- Primaire et secondaire
- Arrêt tabac + consommation modérée d'alcool : réduirait des 2/3 le nombre de cancers des VADS
- Amélioration des conditions de travail des menuisiers
Classification TNM commune
- T: !! valable pour oropharynx / cavité buccale / hypopharynx
- T1: ≤ 2cm
- T2 = 2-4cm
- T3: > 4cm
- T4: envahissement du voisinage
- pour le larynx: T1: CVx1 / T2: CVx2 / T3: immobilité / T4: voisinage
- N: !! valable pour tous les cancers des VADS
- N1: Gg ≤ 3cm
- N2: Gg = 3-6cm
- N3: Gg > 6cm
- M: !! valable pour tous les cancers des VADS
- M0: pas de métastase / M1: métastase
- M0: pas de métastase / M1: métastase
Tableau résumé
Localisation | FDR | Histologie la plus fréquente | Imagerie de référence |
Cavité buccale |
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CE |
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Oropharynx |
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Hypopharynx |
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Larynx |
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Sinus - Fosses nasales |
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ADK |
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Nasopharynx (= rhino-pharynx = cavum) |
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UCNT |
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A. TUMEURS DU NASOPHARYNX (= rhinopharynx = cavum)
Généralités
Épidémiologie
- !! Répartition ethnique très spécifique
- Groupe à risque très élevé = Asie du SE / Esquimaux et inuits
- Groupe à risque élevé = pays du Maghreb / Nord-africains
- Groupe à risque faible = pays occidentaux
- France : environ 300 cas par an
- Autres facteurs de risque
- Sex Ratio H > F: x3 – âge variable: sujets jeunes ++ (20-40ans), mais potentiellement tous les âges !
- Principal FdR = infection par le virus EBV (Epstein-Barr Virus)
- Génétique : délétion bras court du chromosome 3
- Alimentation épicés et aux salaisons / fumaisons (nitrosamines)
Anatomopathologie
- Types histologiques
- Carcinome indifférencié non kératinisant = UCNT (60%)
- Carcinome épidermoïde (30%) : sur terrain alcoolo-tabagique
- Lymphome malin non hodgkinien (10%)
- Extension et pronostic
- Lymphophilie importante et dissémination hématogène fréquente (os ++) : TEP-FDG +++
- → pronostic bon: au stade III, 90% de survie à 5 ans
Remarques
- NPC avec le fibrome naso-pharyngé: cause fréquente d’épistaxis
- Principaux facteurs pronostiques : histologie du Kc (indifférencié, embols vasculaires et lymphatiques) / envahissement de la base du crâne ++
Contenus liés
RPC : actualisation du suivi post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes des VADS de l'adulte / SFORL / 2015
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour importante : -MAJ FDR -Partie anapath avec les types histologique et diverses précisions sur les localisations -Mise à jour de l'examen clinique avec les signes fonctionnels selon la localistion -Mise à jour importante des examens paracliniques -Ajout d'un tableau synoptique pour chaque localisation à la fin du paragraphe "généralités" -Précisions sur les différents traitement en une phrase de synthèse en tête de paragraphe "traitements", car hors -programme mais sait-on jamais. -Mise à jour des tumeurs du nasopharynx (cavum) -Mise à jour des tumeurs de l'oropharynx -Mise à jour des tumeurs de l'hypopharynx -Mise à jour des tumeurs du larynx -Ajout d'un paragraphe : Autres tumeurs naso-sinusiennes (sinus maxillaire, cloison nasale, sphénoïde)