Item 295 - Tumeurs de la cavité buccale, naso-sinusiennes et du cavum, et des voies aérodigestives supérieures.
Dernière mise à jour le 18/07/2018 par Alexandre NAVIDI

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Mises à jour

18/07/2018

Mise à jour importante : -MAJ FDR -Partie anapath avec les types histologique et diverses précisions sur les localisations -Mise à jour de l'examen clinique avec les signes fonctionnels selon la localistion -Mise à jour importante des examens paracliniques -Ajout d'un tableau synoptique pour chaque localisation à la fin du paragraphe "généralités" -Précisions sur les différents traitement en une phrase de synthèse en tête de paragraphe "traitements", car hors -programme mais sait-on jamais. -Mise à jour des tumeurs du nasopharynx (cavum) -Mise à jour des tumeurs de l'oropharynx -Mise à jour des tumeurs de l'hypopharynx -Mise à jour des tumeurs du larynx -Ajout d'un paragraphe : Autres tumeurs naso-sinusiennes (sinus maxillaire, cloison nasale, sphénoïde)

21/11/2016

- Image tumeurs du Larynx en endoscopie

20/05/2016

Mise en page / corrections mineures (suivi K du cavum par sérologie ou PCR EBV)

28/04/2016

MAJ selon collège ORL 3ème Ed. : corrections mineures (métastases peu fréquentes, paragraphe sur surveillance simplifié, paragraphe sur prévention, remarque sur cancer sinus maxillaire) / mise en page

26/01/2016

MAJ fiche conforme au programme ECNi Ajout détails des traitements en fonction de l'atteinte topographique dans les cancers de l'oropharynx (amygdale, voile du palais, base de langue)

07/10/2015

MAJ avec la reco de septembre 2015: Actualisation de la recommandation de 2005 sur le suivi post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes des VADS de l'adulte

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une tumeur de la cavité buccale, naso-sinusienne ou du cavum, ou des voies aérodigestives supérieures.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Intoxication alcoolo-tabagique (et )
  • Carcinome épidermoïde sauf Cv-Eth
  • PenC bucco-dentaire + nutritionnelle
  • D(+): pan-endoscopie + TDM Cv-Tx
  • Ext: EOGD / TDM Tx-fibro / écho-α
  • PréT: nutrition / pré-radioT / pré-op.
  • Chirurgie curative + radioT adjuvante
  • Cavum: UCNT / Asie-Maghreb / EBV
  • OSM-NC-ADP; scinti-IRM-sérologie
  • Ethmoïde: adénoK/ exposition au bois
  • Exophtalmie / IRM / déclaration MPI
  • Oropharynx: amygdale / tout typique
  • Hypopharynx: sinus piriforme / idem
  • Larynx: glottique / mobilité CV / idem
  • Buccale: abaisse-langue / IRM / idem
  • RCP et proposition PPS
  • Arrêt tabac / prévention DT
  • Cs stomato + gouttière fluor
  • Pan-endoscopie des VADS
  • Ex. des aires Gg = schéma
  • Trachéostomie = orthophonie
  • Déclaration en MP si ethmoïde

Généralités sur les cancers des VADS

Épidémiologie

  • Cancers des VADS = 12% des cancers en France / 5ème cancer le plus fréquent
  • 14 000 cas par an en France (↓ chez l'homme / ↑ chez la femme)
  • Mortalité: 4 500 décès par an
  • Sex Ratio: H >> F (x9) / âge moyen = 45-65ans
  • Gradient Nord-Sud / niveau socio-économique bas +++
  • Facteurs de risque
    • Tabagisme (70 à 80 % des patients)
    • Éthylisme chronique (risque élevé si consommation > 40-60g/j)
    • HPV 16 et 18 pour les cancers de l'oropharynx (meilleur pronostic)
    • EBV pour les cancers du cavum (UCNT)
    • Atcd de carcinomes épidermoïdes (cancers bronchique et oesophagien)
    • Autres: ID, mauvaise hygiène bucco-dentaire, lésions pré-cancéreuses, travailleur du bois pour l'adénocarcinome de l'éthmoïde

Anatomopathologie

  • Type histologique
    • Type histologique commun: carcinome épidermoïde (95% des cas) pour oro-hypopharynx, larynx et cavité bucale
    • !! 2 exceptions: 
      • cavum (indifférencié: UCNT = carcinome indifférencié de type nasopharyngé) : FDR = EBV et géographie (Asie sud-est / Maghreb)
      • ethmoïde (adénocarcinome) : pourssière de bois, cuir, nickel (!! MPI +++)
  • Localisations
    • larynx ~ cavité buccale (35%) > oropharynx (25%) > hypopharynx (10%)
    • !! localisations multiples à toujours rechercher: pan-endoscopie +++ (à savoir)
    • !! Métastases hématogènes classiquement peu fréquentes (poumon, foie, os, cerveau) : ce sont des cancers LYMPHOPHILES +++

Bilan clinique: toujours le même +++

  • Interrogatoire
    • Intoxication alcoolo-tabagique: rechercher et quantifier (g/J et PA)
    • Signes généraux: AEG / amaigrissement / fièvre / sueurs / bronchite
    • Signes fonctionnels ORL: dysphagie / dysphonie / dyspnée / otalgie
      • !! Toute dysphonie chez un patient avec FDR (OH-Tabac +++) doit alerter, surtout si > 3S
  • Examen physique
    • Diagnostic positif = examen ORL et cervical
      • Inspection cavité buccale – oropharynx avec palpation endobuccale – état buccodentaire
      • Otoscopie : OSM
      • Laryngoscopie au miroir laryngé ou nasofibroscopie (larynx-hypopharynx) : mobilité des cordes vocales
      • Rhinoscopie postérieure : région ethmoïdale et cavum (nasopharynx)
    • Bilan d’extension clinique
      • Locorégional: aires ganglionnaires (schéma daté) / compression médiastinale
      • A distance: abdominal (HSMG / TR pour carcinose) / ex. neuro / ex. osseux
        • !! toute ADP suspecte = examen ORL + PAN-endoscopie
        • si bilan négatif : cervicotomie exploratrice avec éxérèse totale de l'ADP (pas de biopsie !)
    • Bilan du terrain alcoolo-tabagique
      • Alcool: cirrhose / signes d’IHC / signes d’HTP (SMG) / complications
      • Tabac: bronchite / BPCO / toux / hémoptysie / cancer bronchique
  • Signes fonctionnels en fonction de la localisation tumorale :
    • Cavité buccale et oropharynx :
      • Douleur buccale, ulcération persistante +/- tuméfaction
      • Dysphagie haute / odynophagie
      • Leucoplasie
      • Gingivorragies
      • Anesthésie du V3 (trijumeau)
      • Tbles mobilité linguale
      • Otalgie réflexe fréquente (mais moins que hypopharynx)
    • Hypopharynx
      • Dysphagie +++, otalgie réflèxe
      • Si volumineux (compressif +++) : dysphonie / dyspnée laryngée
    • Larynx :
      • dysphonie au 1er plan (parfois otalgie réflexe aussi…)
      • Si volumineux (compressif +++) : dyspnée laryngée / dysphagie
    • Nasopharynx – sinus ethmoïdaux : symptômes homolatéraux à la lésion :
      • Rhinologiques : épistaxis, obstruction nasale, anosmie, rhinorrhée sérosanglante
      • Otologiques (cavum) : OSM unilat
      • Neuro : diplopie (paralysie du VI), névralgie du V (par extension tumorale à base du crâne)
      • Ophtalmo (sinus, ethmoïde) : exophtalmie, paralysie oculomotrice (extension tumorale intra-orbitaire)
      • Dentaire (sinus maxillaire +++) : bombement alvéolaire, hémorragie gingivale, trismus
    • !! Toute OSM ou ST unilatérale chez l’adulte doit faire évoquer une tumeur du nasopharynx et conduire à une nasofibroscopie !!

Bilan paraclinique : toujours le même dans les grandes lignes

  • Pour diagnostic positif
    • Pan-endoscopie des VADS avec biopsie (au bloc sous AG) : anapath / 2nde localisation
      • (Cavum / bronche / œsophage / larynx / hypopharynx)
    • TDM cervico-faciale avec injection IV : extension loco-régionale + ADP infra-clinique
    • IRM cervico-facial avec injection : avec la TDM
      • sauf pour hypopharynx / larynx (pas d'IRM)
  • Pour bilan d’extension / du terrain
    • TDM Tx puis fibro si anomalie: métastases ou cancer bronchiques
      • NB : RxT en 1er : si anomalie : TDM Tx puis fibro (mais en pratique on vas directement au scanner...)
    • Biologie et échographie hépatique: métastases ou cancer hépatiques
    • PET SCAN : réalisé quasi-systématiquement pour recherche de foyers d’hypermétabolisme hyperfixants :
      • Métastases ganglionnaires
      • cancer synchrone d’une 2ème localisation (bronchopulm ou œsophage)
    • +/- scinti os – imagerie cérébrale : si point d’appel clinique
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan stomatologique : rech patho dentaires associées → Prévention de l’ostéoradionécrose mandibulaire systématique !!!!
    • Bilan nutritionel +++ : protidémie, albuminémie + /- pré-alb, / EPP
    • Bilan respiratoire : RTx, GDS, EFR avec spirométrie (VEMS, CV, rapport VEMS/CV)
    • Bilan rénal : créat urée DFG
    • Bilan Hépatique
    • NFS Plaquettes
    • Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / ECG / Cs anesthésie / opérabilité ++
  • !! AVANT TOUTE RADIOTHERAPIE
    • Bilan stomato
    • Remise en état bucco-dentaire
    • Confection de gouttières dentaires fluorées à mettre quotidiennement après la fin de la RT A VIE

 

Traitement: réflexes devant tout cancer des VADS

  • Terrain alcoolo-tabagique typique donc
    • Sevrage alcoolo-tabagique (P° du DT / Cs spécialisée) (à savoir)
    • Prise en charge bucco-dentaire (extractions / hygiène)
    • Prise en charge nutritionnelle (CNO +/- SNG +/- stomie)
    • Prise en charge sociale (assistante sociale / ALD / CMU)
    • Hémostase avant tout geste invasif (cf cirrhose: IHC)
  • Traitement agressif donc
    • Prise en charge de la douleur
    • Soutien psychologique
    • Rééducation orthophonique si trachéotomie (à savoir)

Surveillance: toujours la même +++

  • Clinique 
    • Cs ≥ 1x/an A VIE (1x/2M la 1ère année ; 1x/3M à 2 et 3ans ; 1x/6M à 4 et 5ans ; puis 1x/an)
    • Ex. ORL complet + observance du sevrage
  • Paraclinique
    • RTx 1x/an +/- panendoscopie des VADS et TDM (ou IRM) cervico-faciale au moindre doute
    • Souvent, TDM et panendoscopie de référence à 6M post-traitement
    • Si cancer du rhinopharynx: TDM +/- IRM 1x/6M pendant 2ans puis 1x/an pendant 5ans
    • Dépistage de l'hypothyroïdie séquellaire après irradiation cervicale : TSH à chaque contrôle
    • TEP-TDM optionnelle (pour caractériser une ADP clinique ou radiologique persistante)

Prévention

  • Primaire et secondaire
    • Arrêt tabac + consommation modérée d'alcool : réduirait des 2/3 le nombre de cancers des VADS
    • Amélioration des conditions de travail des menuisiers

Classification TNM commune

  • T: !! valable pour oropharynx / cavité buccale / hypopharynx
    • T1: ≤ 2cm
    • T2 = 2-4cm
    • T3: > 4cm
    • T4: envahissement du voisinage
    • pour le larynx: T1: CVx1 / T2: CVx2 / T3: immobilité / T4: voisinage
  • N: !! valable pour tous les cancers des VADS
    • N1: Gg ≤ 3cm
    • N2: Gg = 3-6cm
    • N3: Gg > 6cm
  • M: !! valable pour tous les cancers des VADS
    • M0: pas de métastase / M1: métastase

Tableau résumé

Localisation FDR Histologie la plus fréquente Imagerie de référence
Cavité buccale
  • OH-tabac
CE




  • TDM cervico-thoracique (+ inj)
  • + IRM bucco-pharyngée (atteintes musculaires etc...)
Oropharynx
  • OH-tabac
  • HPV
Hypopharynx
  • OH-tabac
  • Anémie ferriprive (Sd de Plummer-Vinson)
  • TDM cervico-thoracique (+ inj)
  • + IRM bucco-pharyngée
Larynx
  • OH-tabac
  • TDM cervico-thoracique (+ inj)
Sinus - Fosses nasales
  • Exposition aux poussières de bois / cuir / nickel (MPI)
ADK
  • IRM des sinus (+ inj)
  • + TDM sinus
  • + TDM Tx

Nasopharynx

(= rhino-pharynx = cavum)

  • EBV
  • Origines géographiques
    • Méditérranée / Asie du SE
UCNT
  • TDM + IRM base de la base du crâne au cou (extension foramen base du crâne)
  • + TEP-FDG (méta à distance)

A. TUMEURS DU NASOPHARYNX (= rhinopharynx = cavum)

Généralités

Épidémiologie

  • !! Répartition ethnique très spécifique
    • Groupe à risque très élevé = Asie du SE / Esquimaux et inuits
    • Groupe à risque élevé = pays du Maghreb / Nord-africains
    • Groupe à risque faible = pays occidentaux
    • France : environ 300 cas par an
  • Autres facteurs de risque
    • Sex Ratio H > F: x3 – âge variable: sujets jeunes ++ (20-40ans), mais potentiellement tous les âges !
    • Principal FdR = infection par le virus EBV (Epstein-Barr Virus)
    • Génétique : délétion bras court du chromosome 3
    • Alimentation épicés et aux salaisons / fumaisons (nitrosamines)

Anatomopathologie

  • Types histologiques
    • Carcinome indifférencié non kératinisant = UCNT (60%)
    • Carcinome épidermoïde (30%) : sur terrain alcoolo-tabagique 
    • Lymphome malin non hodgkinien (10%)
  • Extension et pronostic
    • Lymphophilie importante et dissémination hématogène fréquente (os ++) : TEP-FDG +++
    • → pronostic bon: au stade III, 90% de survie à 5 ans

Remarques

  • NPC avec le fibrome naso-pharyngé: cause fréquente d’épistaxis
  • Principaux facteurs pronostiques : histologie du Kc (indifférencié, embols vasculaires et lymphatiques) / envahissement de la base du crâne ++
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Date: 18/07/2018

Mise à jour importante : -MAJ FDR -Partie anapath avec les types histologique et diverses précisions sur les localisations -Mise à jour de l'examen clinique avec les signes fonctionnels selon la localistion -Mise à jour importante des examens paracliniques -Ajout d'un tableau synoptique pour chaque localisation à la fin du paragraphe "généralités" -Précisions sur les différents traitement en une phrase de synthèse en tête de paragraphe "traitements", car hors -programme mais sait-on jamais. -Mise à jour des tumeurs du nasopharynx (cavum) -Mise à jour des tumeurs de l'oropharynx -Mise à jour des tumeurs de l'hypopharynx -Mise à jour des tumeurs du larynx -Ajout d'un paragraphe : Autres tumeurs naso-sinusiennes (sinus maxillaire, cloison nasale, sphénoïde)