Item 297 - Tumeurs du col utérin
Dernière mise à jour le 25/06/2018 par Alexandre NAVIDI
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Mises à jour

25/06/2018

Ajout de l'épidémiologie Française du cancer du col (12e cause de cancer, 10e cause de mortalité chez la femme)

09/06/2018

Mise à jour majeure : -Selon le collège de gynécologie -Via les recommandations récentes 2016-2018 sur le dépistage des lésions du col de l'utérus -De toute la fiche (dépistage du col, cancer du col, cancer de l'endomètre)

13/07/2017

Modif minime mise en page ( code couleurs)

23/12/2016

Correction concernant l'examen sous AG

03/12/2016

- correction apportée: suspicion de cancer de l'endomètre en cas d'épaisseur > 4 mm

06/05/2016

MAJ selon CNGOF 3ème Ed. : ajout adénocarcinome in situ / Fdr = utilisation prolongée de contraception hormonale / risque d'évolution cancéreuse si dysplasie sévère / evolution lente vers carcinome infiltrant en moyenne / couverture du dépistage = 60% / si FCV évoque une LIE BG ⇒ colposcopie ou FCV à 6M / ajout filtre vert (visualise vascularisation) / ajout TTT adénocarcinome in situ / correction recommandations françaises de surveillance des CIN / ajout paragraphe sur les autres lésions bénignes du col / pratique triennale du FCV réduit risque de 90% / simplification TTT CIN I / correction épidémiologie cancer du col / simplification TTT cancer col / ajout paragraphe complications TTT / Récidives le plus souvent dans les 2ans (10% après 5ans) / modification surveillance / incidence en augmentation du cancer de l'endomètre / correction épidémiologie / 3 grades pronostiques de tumeur endométrioide / écho: grande VPN si < 4mm / risque métrorragie cancéreuse augmente avec l'âge / ajout ménorragie / ajout activité physique et multiparité dans facteurs protecteurs/ tabagisme discuté / au spéculum : recherche saignement provenant de l'utérus (!! diag. ≠) / TV : ut&rus mobile / biopsie d'endomètre aspiration: n'a de valeur que positive / TDM TAP + écho hépatique +/- TEP-Scan pour métastases / réorganisation des facteurs pronostiques / ajout 3 groupes de risque / fibromes utérins n'apparait pas dans le collège (pour en savoir plus)

06/03/2016

MAJ lésions pré-cancéreuses + cancer du col de l'utérus Clarifications sur : - classifications - colposcopie - CAT

30/01/2016

MAJ mineure corrections des facteurs de risque (HTA n'est plus un FDR Indépendant) Ajout des dernières recommandations

29/01/2016

Amélioration de la mise en page

24/06/2015

MAJ vaccination HPV avec calendrier vaccinal 2015

21/02/2015

MAJ avec actualisation classification FIGO cancer invasif du col utérin

21/02/2015

MAJ avec reco guide ALD has cancer de l'endomètre avec actualisation classification FIGO K endomètre

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • LIE: HPV 16-18 / vaccination 14ans
  • JPC / LIE / carcinome épidermoïde
  • FCV 1x/3ans / 25-65ans / cytologie
  • Colposcopie / schéma / biopsie-histo
  • EBG: colposcopie à 6 mois +/- radical
  • LIEHG: conisation / RAD-histo / test
  • Col: MTR provoquées / FCV / ADP
  • Ex. AG-biopsies / IRM-TDM / SCC
  • RCC-curieT / colpo-hystérectomie
  • Endomètre: MTR post-ménopausique
  • Hystéroscopie avec curetage étagé
  • Echo / IRM / TDM / cysto / mammo
  • Hystérectomie-annexectomie-curage
  • Curie +/- radiothérapie adjuvantes ++
  • Fibromes: méno-MTR / compression
  • Echographie +/- hystéroscopie / NFS
  • Anémie / mécanique (4) / nécrobiose
  • Progestatifs P2 / !! NPO tardyféron
  • Myomectomie +/- conservatrice (2)
  • RCP et PPS
  • FCV (+) = colposcopie
  • FCV anormal = bilan IST
  • Endomètre = seins + FCV
  • Contre-indication THS
  • Fibrome asympt = abstention

A. TUMEURS DU COL UTÉRIN

Généralités

Définitions

  • Lésions pré-cancéreuses
    • = lésions intra-épithéliales (LIE) ou cervical intra-epithelial neoplasy (CIN)
      • Anomalies localisées de l’épithélium pavimenteux (exocol): non invasives
      • À la jonction pavimento-cylindrique (JPC: exocol-endocol): sensibles à HPV +++
    • Rarement: adénocarcinome in situ (= 1% des lésions pré-cancéreuses / femme jeune-HPV 18)
  • Cancer du col utérin
    • = tumeur invasive: franchissement membrane basale de l’épithélium cervical
    • !! Cancer non-hormonodépendant (// ovaire mais ≠ sein et endomètre)
    • !! Le développement du cancer est très long (15-20ans) → intérêt de la prévention IIaire

Épidémiologie

  • 2ème cancer de la femme dans le monde: 3 500 cas/an (après cancer du sein) / PVD +++
  • 12e cause de cancer et 10e cause de mortalité par cancer chez la femme en France
  • Âge: exceptionnel avant 25ans / pic d’incidence 45-55ans
  • Facteurs de risque
    • Infection par HPV à haut risque +++ : types 16 et 18 (condylomes ou CIN)
      • = condition nécessaire au dvppt des lésions pré-cancéreuses et aux cancers du col
    • Tabac (RR x3) / bas niveau socio-économique (⇒ Ø de dépistage)
    • FDR d'IST (pas de cancer du col chez les femmes vierges +++)
    • Multiparité : > 5 grossesses ou jeunes
    • Immunodépression (cf HPV): corticothérapie, VIH, etc.

Infection à HPV (!! le préservatif ne protège PAS d'HPV)

  • HPV = human papillomavirus: virus à ADN / transmission sexuelle = IST
  • Types à haut risque: 16 / 18 (31/33/35) ⇒ retrouvés dans 80% des cancers du col
  • !! Infection fréquente (20% des 20-30ans) et le plus souvent transitoire (mois)
  • → risque de LIE +/- cancer invasif que si persistance de l’infection à HPV (10% des cas)
  • L'infection est nécessaire au dvppt des lésions mais NON suffisante :
    • Tabac + partenaires multiples +/- co-infection (VIH / HSV...) = FDR associés
  • NB : HPV = FDR des cancers du : col / vagin / vulve / pénis / anus / ORL (oropharynx)

Prévention : vaccination anti-HPV

  • Indications remboursées
    • A titre systématique: toutes les jeunes filles de 11-14ans +++ (prévention primaire)
      • Bivalent : 11-14 ans / Quadrivalent : 11-13 ans (les 2 = M0, M6)
    • Rattrapage: jusqu ‘à 19 ans (révolus) ou dans l’année suivant les 1ers rapports sexuels
      • Bivalent : 15-19 (M0, M1, M6) / Quadrivalent : 14-19 (M0, M2, M6)
  • Modalités
    • Spécialités : quadrivalent =Gardasil® (anti-HPV 6/11/16/18) ou bivalent = Cervarix® (16/18)
    • Remboursement à 65% par CPAM / !! ne dispense pas des FCV

Rappels anatomiques

  • Exocol: épithélium pavimenteux (malpighien → carcinome épidermoïde)
  • Endocol: épithélium cylindrique (glandulaire → adénocarcinome)
  • Jonction pavimento-cylindrique: point d’apparition des lésions pré-cancéreuses
  • Paramètres: ~ tout ce qui est latéral à l’utérus: uretères / ligaments / annexes 
    • mètre = utérus (endo "mètre" = dedans / para "mètre" = autour)
  • Remarque : variation physiologique de la JPC (= jonction squamo-cylindrique JSC) :
    • Ectropion : JPC exocervicale : femme jeune + œstrogènes ↑ (grossesse / POP …)
    • Entropion : JPC endocervicale : femme + privation oestro (ménopause +++)

Lésions pré-cancéreuses du col

Anatomopathologie

  • Histologie
    • Désorganisation architecturale de l’épithélium / liée à : atypies cytonucléaires, mitoses
    • !! Jamais de franchissement de la membrane basale (sinon = cancer)
  • Classification

    Béthesda 

    (classification utilisée pour le FCU / cytologique)

    Richart 

    (résultats des biopsies / histologique)

    OMS  
    lésion IE de bas grade (LIE BG) CIN I dysplasie légère anomalies ne dépassant pas le 1/3 inférieur de l’épithélium
    lésion IE de haut grade (LIE HG) CIN II dysplasie modérée anomalies atteignant le 1/3 moyen de l’épithélium
    CIN III dysplasie sévère (Tis) anomalies sur toute la hauteur de l’épithélium (!! MB respectée)

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Asymptomatique +++ (sinon ce ne sont plus des lésions pré-cancéreuses)
    • !! Le col est d’aspect normal (≠ cancer: lésion bourgeonnante hémorragique)
  • Dépistage par frottis cervico-vaginal (cytologie) = DEPISTAGE INDIVIDUEL
    • Spe = 95% / Se = 60% (mais compensée par la récurrence des frottis)
    • Réduit le risque de K du col de 90%
    • ½ des FN = erreur de prélèvements (efficacité = qualité du prélèvement +++)
    • NB : 40% des femmes ne le font pas … (!)
    • Indications
      • Consensus: 1er frottis à 25ans, contrôle à 1an puis 1x/3ans jusqu’à 65ans
      • En pratique: 1er FCV dès les 1ers rapports (20ans) puis 1x/3ans en général, après 2 frottis initiaux à 1 an d’intervalle
      • NB : ce rythme car il faut en moyenne 10-12 ans pour que l’infection à HPV entraîne un K du col
    • Modalités
      • En dehors des règles / en l’absence d’infection / pose du spéculum
      • Prélèvement de l’exocol avec JPC (spatule d’Ayre) + endocol (cytobrosse)
        (endobrosse si JPC dans le canal endocervical)
      • Etalement: frottis conventionnel (direct sur lame) ou en phase liquide
      • Adresser au cytologiste en précisant le contexte (âge – DDR – motif du FCV)
    • Résultats et CAT
      • Si pas de cellules glandulaires: JPC non prélevée → FCV mal fait = à refaire (non interprétable) entre 3-6M
      • Si présence de koïlocytes (cellules vacuolisées) = infection par HPV
      • Si présence de cellules anormales: anomalies nucléo-cytoplasmiques
        • !! évoque une dysplasie mais ne l’affirme pas (car examen cytologique)
          • (et car FCU = uniquement pour dépistage +++)
        • Bas grade = colpo d’emblée ou double immunomarquage p16/Ki67 (+ = colpo)
        • Haut grade = colpo d’emblée
        • ASCUS = cf infra
      • Si FCV ininterprétable = ASCUS (= nom d’un FCU ininterprétable): 2 situations
        • < 30 ans : test HPV (+++) ou double immunomarquage p16/Ki67
        • > 30 ans : test HPV
      • Conduite à tenir selon les résultats des examens suivants :
        • Test HPV négatif : FCU à 3 ans comme normalement (car VPN 100%)
        • Double immunomarquage négatif : FCU (cytologie) à 1 an
        • Un des tests + : colposcopie + biopsie si anomalie à la colpo
  • Confirmation par colposcopie avec biopsies (histologie)
    • Indication
      • Systématique devant tout FCV anormal (= cellules atypiques)
      • Devant test HPV ou double immunomarquage +
      • Examen DIAGNOSTIQUE de référence
    • Modalités
      • Ambulatoire / entre J8-J14 du cycle (col dilaté) / !! schéma daté-signé +++
      • Sans anesthésie !!
      • Examen sans préparation: aspect du col (loupe binoculaire)
        • anomalies visibles +/- filtre vert (visualise les Vx)
      • Coloration à l’acide acétique: zones pathologiques (épithélium malpighien anormal) colorées en blanc (acidophiles)
        • JPC visible après coloration
      • Coloration au lugol (= test de Schiller): épithélium malpighien normal coloré en brun (pendant 10min environ)
        • Le reste (glandulaire ou dysplacique ou ulcéré) ne se colore pas : aspect jaune
      • Biopsies: des zones iodo-négatives et acidophiles (jaunes) / seul l’anapath. pose le diagnostic
    • Résultats
      • Examen histologique → classification: [LIE / CIN / dysplasie]

Évolution

  • Disparition spontanée le plus souvent (2/3 des cas) si dysplasie légère (CIN I / LIE BG)
  • Évolution lente vers dysplasie de grade plus élevé / vers carcinome infiltrant
  • IST associées: cf HPV est une IST: toujours rechercher une co-infection (à savoir)
  • !! Complications de la conisation
    • immédiateshémorragiques / infectieuses
    • tardivesrécidive / sténose cervicale / dysménorrhée / MAP-RPM / infertilité

Traitement (selon résultats de la colposcopie)

  • Prise en charge ambulatoire
  • Objectif : éviter évolution vers cancer
  • Si colposcopie normale OU LIE bas grade (CIN I)
    • Surveillance par FCV ou test HPV à 12M
      • Test HPV négatif : FCU à 3 ans comme normalement (VPN 100%)
      • FCU normalisé : FCU (cytologie) à 1 an
      • Anomalie d’un des 2 : refaire pareil à 1 an
    • Si persistance de la LIE bas grade ≥ 24M : Tt destructeur
      • (Si pas de SDG colposcopique / lésions de petite taille totalement visibles / colposcopie satisfaisante / car sinon = CIN 2 OU 3 = exérèse)
      • Electrorésection (+++) à l’anse diathermique (RAD) avec examen histologique
      • ou Vaporisation au laser (mais pas d’examen histologique possible)
      • ou cryothérapie
  • Si LIE haut grade (CIN II ou III)
    • Conisation: exérèse systématique de la lésion et examen anapath (à savoir)
    • 2 possibilités: chirurgicale (au bistouri froid : obsolète) ou à l’anse diathermique (+++)
  • Si ADK in situ (AIS)
    • Exérèse profonde
    • +/- Hystérectomie complémentaire

Diagnostics différentiels : autres lésions bénignes du col

  • Cervicites
    • Symptomatique ++ : douleur pelvienne / métrorragies post-coïtales / leucorrhées +/- malodorantes
    • Examen au spéculum: exocol inflammatoire +/- ectropion saignant au contact / glaire cervicale louche
  • Polypes
    • = tumeur muqueuse bénigne +/- volumineuse
    • Clinique: saignements au contact / sur-infection
    • Chez femme ménopausée : échographie indispensable (recherche d'autres localisations)
  • Fibromes (cf plus bas)
    • = tumeur bénigne du myomètre accouchée par le col
  • Endométriose cervicale
    • = ilôts de tissu endométrial dans un épithélium malpighien normal
    • Clinique: microhémorragies cervicales en période prémenstruelle
    • Souvent secondaire à des traumatismes ou iatrogène

 

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Date: 25/06/2018

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