Item 298 - Tumeurs du colon et du rectum.
Dernière mise à jour le 28/10/2019 par Jean-Mathieu PERRIN
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités et diagnostic
Epidémiologie
- 3ème cancer le plus fréquent (42 000 cas/an - 20% de tous les cancers) - 1er cancer digestif
- H = 3ème après poumon et prostate / F = 2nd après cancer du sein
- 2ème cause de mortalité par cancer (après poumon): 18 000 morts/an
- Survie à 5 ans : 60% tous stades confondus (90% stade I - 10% stade IV)
- 65% de localisation colique - 35% de localisation rectale
- Risque de CCR dans la population générale = 5 %
- 80% de formes sporadiques / âge moyen = 70ans
Evaluation du risque
- Niveaux de risque
Moyen
- Tout sujet > 50ans / asymptomatique / sans atcd
Elevé- Atcd personnels d’adénome ou de CCR
- 1 Atcd familial (CCR/Adénome>1cm) au 1er degré et avant 60 ans / ≥ 2 antécédents familiaux au 1er degré quel que soit l'age
- MICI (RCH > Crohn) / acromégalie (absent HAS 12)
Très élevé- HNPCC ou PAF
- Facteurs de risque
- Antécédents personnels ou familiaux de CCR-adénome / MICI
- Prédisposition génétique (HNPCC ou PAF)
- Alimentation: riche en viande rouge / charcuterie
- Obésité / tabagisme / alcool / sédentarité
- Age > 50 ans
- Facteurs protecteurs
- Alimentation riche en fibres / activité physique
- Aspirine / AINS (polypes) / THS > 10ans
Anatomo-pathologie
- Tumeur bénigne = polypes
- !! Fréquents : 30% des 65 ans / peut être : sessile (comme le sommet d'une colline) - pédiculé (comme un champignon) - plan (peu de relief)
- 4 types histologiques de polypes : adénomateux = adénome (le seul à avoir un potentiel cancéreux !) / lésions festonnées / juvénile / pseudo-polypes inflammatoires (MICI)
- 3 sous-types histologiques de polypes adénomateux : tubuleux (75%) / tubulovilleux (20%) / villeux (5%)
- Facteurs de risque de transformation maligne +++ :
- taille ↑ (> 1cm) / contingent villeux / base large (sessile)
- dysplasie élevée / nombre ≥ 3 / ancienneté (> 10ans)
- Tout adénome bénin est par définition en dysplasie de bas grade
- Facteurs de risque de transformation maligne +++ :
- 3 sous-types histologiques de polypes adénomateux : tubuleux (75%) / tubulovilleux (20%) / villeux (5%)
- Les polypes sont en général asymptomatiques et diagnostiquées par coloscopie pour :
- des symptômes qui ne peuvent être attribués aux polypes : troubles du transit / douleurs
- des symptômes qui peuvent être attribués aux polypes : rectorragies / saignement occulte
- Tumeur maligne = adénocarcinome
- Fait suite à un adénome dans 60-80% des cas
- Lésion végétante / infiltrante / ulcérante (saignant au contact)
- Adénocarcinome « liberkhünien » dans 75% des cas / ≠° variable
- Classification TNM 2017 et stadification
T - Tis : carcinome intra-épithélial ou intra-muqueux (carcinome in situ = adénocarcinome intramuqueux envahissant le chorion ou la musculaire muqueuse)
- T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse
- T2 : tumeur envahissant la musculeuse
- T3 : tumeur envahissant la sous-séreuse
- T4 : tumeur pénétrant le péritoine viscéral et/ou envahissant au moins une structure/organe de voisinage
- T4a : pénétration du péritoine viscéral
- T4b : envahissement d’une structure de voisinage
N - N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale (analyse ≥ 12 ganglions)
- N1 : métastase dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux
- N1a : métastase dans 1 ganglion lymphatique régional
- N1b : métastases dans 2-3 ganglions lymphatiques régionaux
- N1c : dépôts tumoraux « satellites » dans la sous-séreuse, ou dans le tissu péri-colique ou péri-rectal non péritonisé, en l’absence de ganglion métastatique
- N2: métastase ≥4 ganglions lymphatiques régionaux
- N2a : métastase dans 4-6 ganglions lymphatiques régionaux
- N2b : métastase dans ≥ 7 ganglions lymphatiques régionaux
M - M0: pas de métastase à distance
- M1: métastase à distance
- M1a : métastases à distance confinées à un organe sans atteinte péritonéale : foie, poumon, ovaire, ganglions non régionaux …
- M1b : métastases atteignant plus d’un site métastatique
- M1c : métastase péritonéale avec ou sans autre organe atteint
stades - stade 0 = pTis N0 M0
- stade I = pT1/T2 N0 M0
- stade II
- IIA = pT3 N0 M0
- IIB = pT4a N0 M0
- IIC = pT4b N0 M0
- stade III = N+
- stade IV = M+
- Recherche instabilité microsatellites (immunohistochimie et/ou PCR, sur le tissu prelevé)
- phénotype MSI présent dans les formes génétiques de CCR mais aussi dans certains cas sporadiques (15%)
- = recherche d'une extinction des protéines MLH1, MSH2, MSH6 en IHC et d'une instabilité des microsatellites en biolohie moléculaire
- peut orienter vers une consultation d'oncogénétique (syndrome de Lynch)
- et peut guider l'indication d'une chimiothérapie adjuvante
- Indiquée :
- chez patients < 70 ans
- ATCD personnel de Kc du spectre de Lynch ou familial au 1er degré
- en cas de cancer avancé (localement ou métastatique) : proposer détermination statut MSI car peut être utile pour orienter le patient vers une immunothérapie (anti-PD-L1)
- chez patients < 70 ans
- Recherche biomarqueurs pronostiques (si métastatique ou localement avancé)
- Mutation du gêne KRAS / NRAS / BRAF
- A partir de biopsies de la lésion réalisées en endoscopie
Localisation
- Tumeur: sigmoïde (50%) > rectum (30%) > droit/gauche (15%) > transverse (5%)
- Cas particulier de l'ADK de l'appendice : même prise en charge qu'un ADK colique
- Métastases: hépatiques (75%) > pulmonaires (15%) > osseuses/cérébrales (5%)
Dépistage du CCR: selon le risque +++
- Patients à risque moyen (80% de la pop) = dépistage de masse chez patients asymptomatiques
- test immunologique fécal 1x/2 ans entre 50 et 74 ans (OC-Sensor) (anciennement: test Hémocult®)
- sauf coloscopie datant de < 5ans négative ou patient symptomatique
- si test positif → coloscopie à visée diagnostique dans un 2nd temps
- Patients à risque élevé (15-20% de la pop) = dépistage individualisé= COLOSCOPIE
- ATCD personnel de CCR ou polype >1cm: coloscopie de contrôle à 3ans puis 1x/5ans si normale
- ATCD familial 1er degrès <60 ans ou 2 ATCD familiaux 1er degrès qq soit l'age : 1ère coloscopie à 45ans (ou 5ans avant cas index chez apparenté 1er degré) puis 1x/5ans
- ATCD de MICI: Cs spécialisée (chromoendoscopie 1x/1 à 3 ans - à partir de 8 ans d'évolution ou si cholangite sclérosante associée)
- Patients à risque très élevé (1-3% de la pop) = COLOSCOPIE
- PEC spécialisée (oncogénétique /chromocoloscopie)
- HNPCC: coloscopie 1x/2ans à partir de 25ans (!! NPC ex. gynéco si femme)
- PAF: 1ère coloscopie dès la puberté (15ans) puis 1x/an jusqu’à 40ans
- Tableau synthèse : HAS mai 2017
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain
- ATCD familiaux et personnels de cancer colo-rectal / adénome
- Facteurs de risque de CCR: alimentation / MICI / tabac..
- Date du dernier dépistage / de la dernière coloscopie si réalisé ++
- Signes fonctionnels
- Signes généraux: AEG / amaigrissement / syndrome anémique / toute endocardite infectieuse ou septicémie à germes digestifs (Streptococcus bovis) doit faire rechercher un CCR
- Douleurs abdominales: crampes ou ballonement / paroxystiques
- Troubles du transit: alternance diarrhée / constipation +++
- Hémorragies digestives +++ (à savoir)
- Rectorragies peu abondantes / méléna (évoque colon droit)
- !! coloscopie devant toute rectorragie chez un patient > 40ans
- Terrain
- Examen physique
- Signes positifs en faveur d’un CCR
- Masse inconstante ++ / profonde / irrégulière / sensible
- Toucher rectal: préciser la distance par rapport à la marge anale +++
- Remarque: TR et topographie du cancer du rectum (parfois palpable dans certains cancers du bas et moyen rectum)
- // marge anale: bas rectum (0-5cm) / moyen (5-10cm) / haut (10-15cm)
- // ligne pectinée (= plan des releveurs = sphincter): à 3cm de la marge anale
- Bilan d’extension clinique (5)
- Examen des aires ganglionnaires: ganglion de Troisier ++ / !! schéma (à savoir)
- Toucher rectal: recherche carcinose péritonéale / ascite (Douglas)
- Palpation abdominale: rechercher une hépatomégalie métastatique
- Recherche d’une métastase: examen respiratoire – neuro – cadre osseux
- Signes positifs en faveur d’un CCR
- Orientation topographique
- Caecum: syndrome de Koenig / mélénas ou rectorragies (anémie ferriprive)
- Syndrome de Koenig : douleurs péri-ombilicales à type de contraction, d'apparition brutale, cédant rapidement dans une débacle hydro-aérique (marque un rétrecissement du grêle)
- Transverse: douleurs biliaires / insuffisance pancréatique (envahissement)
- Sigmoïde: douleur en FIG (diagnostic différentiel de diverticulite ++)
- Rectum: syndrome rectal: ténesme / épreinte / faux besoins
- Caecum: syndrome de Koenig / mélénas ou rectorragies (anémie ferriprive)
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- Coloscopie totale avec biopsies (≥ 10-15 car bcp de tests de biologie moléculaire) (à savoir)
- Préparation colique par 3-4L de PEG / bilan de coagulation / Cs anesthésie / AG superficielle / pas d'ABP
- Exploration complète colique jusqu´à la première anse iléale / biopsies et examen anapath de toute lésion (à savoir)
- Aspect macroscopique = tumeur ulcéro-végétante saignant au contact
- Préciser siège / extension / sténose / lésions associées (polypes +++)
- Autres examens: seulement si tumeur infranchissable en coloscopie
- Coloscanner (++) (TDM colique avec eau ou air)
- remplace de plus en plus le lavement (!! si il était indiqué)
- Lavement aux hydrosolubles
- sténose circonférentielle (en "trognon de pomme")
- Coloscanner (++) (TDM colique avec eau ou air)
- Coloscopie totale avec biopsies (≥ 10-15 car bcp de tests de biologie moléculaire) (à savoir)
- Pour bilan d’extension
- Coloscopie totale avec biopsies (à savoir)
- Recherche de tumeurs synchrones: cancer (5%) ou polypes (30%)
- En cas de sténose infranchissable, une coloscopie totale devra être réalisée dans les 6 mois suivants la résection chirurgicale
- si stomie: penser à la coloscopie par la stomie
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée +++
- Examen de référence: systématique
- injection de PDC impossible : IRM hépatique avec injection de gadolinium + scanner thoracique non injecté
- ADP régionales / carcinose péritonéale / métastases (foie / poumon)
- Echographie, IRM hépatiques peuvent être utilisées en complément
- Scinti Os /TDM cérébral sur point d'appel
- TEP TDM non systématique ( discuté en RCP)
- Examen de référence: systématique
- Si tumeur du rectum: évaluation de l'extension loco-régionale par les 2 examens suivants :
- IRM pelvienne: infiltration tumorale / estimation de la marge latérale ++ / ADP
- Echo-endoscopie rectale: pour infiltration pariétale et ADP péri-rectales/ préférée à l' IRM en cas de petite tumeur
- → en cas de lésion de la charnière recto-sigmoïdienne avec doute sur une lésion du haut rectum : réaliser une IRM pelvienne pour préciser la hauteur de la lésion/son statut sus/sous-péritonéal
- Endoscopie oeso-gastro-duodénale
- En cas de cancer du côlon droit/angle droit en contact avec le duodénum
- Coloscopie totale avec biopsies (à savoir)
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Marqueur tumoral: ACE
- Pas d'intérêt diagnostique mais intérêt pour le suivi post-op (détection d'une récidive si ré-ascencion)
- Pas d'indication au dosage du CA 19-9
- Bilan du retentissement
- Bilan nutritionel +++ : albumine +/- pré-albumine
- NFS recherche anémie par carence martiale
- Autres: bilan rénal / hépatique / inflammatoire
- Bilan d’opérabilité: Karnofsky-PS OMS +/- [GDS-EFR] / [ECG-ETT]
- Bilan pré-opératoire: Gp-Rh-RAI / consultation d’anesthésie / biologie / évaluation onco-gériatrique si >75 ans grâce à l'outil ONCODAGE
- Marqueur tumoral: ACE
Consultation d'oncogénétique
- En cas de suspicion de forme héréditaire :
- Patient ayant deux parents au 1er degré atteints par un cancer du spectre dont un avant l'âge de 50 ans.
- Patient de <40 ans
- ATCD personnel de Kc du spectre du sd de Lynch
- présence d'une instabilité microsatellitaire (dans le cadre d'une recherche de sd de Lynch)
Formes héréditaires de CCR
Généralités
- Formes héréditaires = 5-10% des CCR (!! NPC avec formes familiales = 15-30%)
- !! NPO: Cs de conseil génétique / consentement écrit / dépistage familial (à savoir)
Syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer) (++) « syndrome de Lynch »
- Diagnostic
- !! Pas de phénotype caractéristique du syndrome HNPCC (≠ PAF)
- Critères de dépistage (de Béthesda)
- Dépistage génétique si ≥ 1 critère parmi:
- CCR chez un patient < 50 ans +++
- CCR synchrones ou métachrones
- CCR associé à un cancer du spectre HNPCC
- Dépistage génétique si ≥ 1 critère parmi:
- Critères diagnostiques d’Amsterdam (3) (Collège HGE 2015 = criteres de référence)
- nombre: ≥ 3 sujets atteints de CCR
- parenté: ≥ 1 parent au 1er degré et 2 générations successives
- âge: ≥ 1 cancer diagnostiqué avant 50ans
- En pratique indications larges : (INCa 09)
- CCR ou Cancer du spectre HNPCC avant 60 ans chez individu ayant un Atcd fam de CCR ou Cancer HNPCC chez apparenté au 1er degré
- Consultation d’oncogénétique
- Rechercher d’une instabilité des micro-satellites +++ : « phénotype MSI » (PCR sur tumeur) = présente dans tous les cas de Lynch
- Immuno-histochimie sur tumeur: Ac anti-MLH1 / MSH2 / MSH6 / PMS2 : perte d'expression de ces protéines
- Séquençage sang circulant: recherche de la mutation sur les gènes MLH1 et MSH2 si MSI(+)
- Génétique
- Transmission autosomique dominante / pénétrance quasi-complète
- Mutation = gènes MMR (MLH1 et MSH2): système mismatch repair (GST)
- 2-5% des CCR / risque de CCR = 70-90% (et endomètre chez F = 30-40%)
- Cancers du spectre HNPCC
- « étroit »: CCR / grêle / endomètre / voies urinaires hautes
- « large »: estomac / voies biliaires / pancréas / ovaires / glioblastomes / certaines tumeurs cutanées bénignes et malignes
- Prise en charge
- Sujet avec critères HNPCC sans mutation retrouvée (50% des cas)
- Coloscopie avec chromendoscopie de dépistage à partir de 20-25ans puis annuelle à vie
- !! NPO dépistage des cancers associés: endomètre ++ (biopsie-écho 1x/an), estomac (recherche helicobacter pylori + FOGD si Atcd familiaux)
- Sujet avec critères HNPCC et mutation retrouvée
- Pas de colectomie prophylactique (≠ PAF) → coloscopie avec chromendoscopie annuelle pour dépistage
- Si CCR retrouvé = colectomie totale (+/- segmentaire)
- Puis surveillance du rectum (+/- colon restant) par coloscopie annuelle A VIE
- Sujet avec critères HNPCC sans mutation retrouvée (50% des cas)
Polypose adénomateuse familiale (PAF)
= à suspecter si >15 polypes adénomateux colorectaux synchrones ou métachronessont mis en évidence
- Diagnostic
- Clinique
- Apparition des symptômes vers 20-25ans
- Association fréquentes à d'autres tumeurs digestives et extra-digestives
- adénomes duodénaux : peuvent dégénérer → doivent être réséqués en endoscopie haute
- tumeurs desmoïdes (mésenchymateuses) : ne dégénèrent pas mais source de mortalité élevée (surtout si dans le mésentère)
- Paraclinique
- Coloscopie à partir de 10/12 ans : polypose colique diffuse (« tapis » de dizaine à milliers de polypes)
- Cs de génétique: séquençage du gène APC: confirmation diagnostique
- Clinique
- Génétique
- Mutation du gène APC (autosomique dominant - pénétrance quasi-complète) sur le bras long du chromosome 5
- prévalence de la maladie = 1/10 000 - 1% des CCR - cancérisation des polypes = 100% à 40ans !!
- Risque de transmission de 50% à chaque enfant
- Prise en charge
- Chirurgie prophylactique = dès 15-25ans
- Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale ou colectomie totale avec anastomose colo-rectale selon l'étendue de la maladie
- EOGD annuelles post-chirurgie pour surveillance des polypes gastriques
- Dépistage et surveillance
- Dépistage familial systématique si mutation retrouvée chez cas index (à savoir)
- Si mutation non retrouvée: pas de traitement / surveillance par coloscopie
- Chirurgie prophylactique = dès 15-25ans
Syndrome MAP (MUTYH associated polyposis) ou polypose familiale atténuée
- Diagnostic
- Clinique
- Phénotype ~ PAF (car mutations non réparées sur APC)
- → polypose colique plus modérée (~100) et tadive (40-50ans)
- Paraclinique
- Génétique: séquençage du gène MUTYH et dépistage familial
- Clinique
- Génétique
- Transmission autosomique récessive / pénétrance quasi-complète
- risque de développer la maladie de 25% dans la fratrie / quasi-nul pour la descendance (sauf si consanginité)
- Mutation = gène MUTYH (chromosome 1 / système de réparation BER)
- Transmission autosomique récessive / pénétrance quasi-complète
- Prise en charge
- Chez patient avec CCR = coloprotectomie totale / anastomose iléo-anale
- Chez patient avec les 2 allèles mutés = coloscopie avec chromendoscopie 1x/1-2ans + EOGD annuelles
- La chirurgie prophylactique est discutée ssi nombre de polypes élevé ne permettant pas une surveillance endoscopique
Autres polyposes
encore plus rares que la PAF : transmission autosomique dominante avec des polypes hamartomateux et risque accru de CCR
- Syndrome de Peutz Jeghers : mutations du gène STK11, polypes hamartomateux du côlon et du grêle + lentiginose péri-orificielle
- Syndrome de Cowden : mutations du gène PTEN : hamartomes de la peau, thyroïde, côlon, endomètre
- Polypose juvénile : mutations des gènes SMAD4 ou BMPRA1, hamartomes diffus sur tout le tractus digestif
Evolution
Complications
- Fistules
- Entre la tumeur et les organes de voisinage
- Vessie ++ : pneumaturie, fécalurie, pyélonphrite aiguë
- Duodénum / utérus...
- Entre la tumeur et les organes de voisinage
- Surinfection
- Asymptomatique ++ (hyperleucocytose isolée) +/- abcès péri-néoplasique
- Clinique = fièvre oscillante + douleur avec défense +/- masse palpable
- Hémorragie digestive
- Très fréquent mais plus souvent asymptomatique / parfois: rectorragie / méléna
- Occlusion digestive +++ (cf item 349)
- CCR = 1ère cause d’occlusion colique – révélateur du CCR dans 15-25% des cas
- Tétrade: vomissements / météorisme / douleur / arrêt des matières et des gaz
- Orientation vers CCR: installation progressive +++ / AEG / rectorragie / terrain
- Perforation / péritonite
- Sur occlusion: perforation diastatique sur dilatation caecale +++
- Tableau de péritonite: fièvre élevée – défense et contracture
- Iatrogènes +++
- Post-chirurgie (rectum ++): génito-urinaires (DE, dysurie) / incontinence fécale
- Post-chimiothérapie: angor (5-FU) / neuro-néphro-ototoxicité (oxaliplatine)
- Post-radiothérapie: cystite ou grêlite radique
Pronostic
- Survie à 5ans tous stades confondus = 60% (stade I: survie > 90% - stade IV : survie 10%)
Traitement
Prise en charge d’un polype
- Polype à la coloscopie = résection endoscopique totale systématique (à savoir)
- si exérèse endoscopique impossible → exérèse chirurgicale segmentaire
- Examen anapath pour diagnostic histologique: prise en charge selon le résultat
- seuls les adénomes justifient une surveillance coloscopique
- si > 1cm (ou nb ≥ 3) ou dysplasie de haut grade → coloscopie à 3ans puis 1x/5ans si normale
- pour le reste → coloscopie à 5ans
- PEC des polypes transformé (adénocarcinome in situ) ++ :
- si limité à la muqueuse : pas de chirurgie complémentaire !
- si foyers de carcinomes sous-muqueux : pas de chirurgie si tous les critères suivants sont remplis:
- envahissement sous-muqueux supericiel (<1mm si sessile ou plan et uniquement le tiers supérieur du pied si pédiculé)
- marges de sécurité > 1mm
- cancer bien ou moyennement différencié
- pas d'emboles lymphatiques ou vasculaires
- absence de budding
- seuls les adénomes justifient une surveillance coloscopique
Prévention primaire du cancer colo-rectal
- Arrêt du tabac (à savoir) et limiter consommation d'alcool
- Limiter consommation de viandes rouges/charcuterie (< 500 g/semaine)
- Augmenter consommation de fibres / laitages
- Augmenter activité physique (> 30 minutes/jour)
Prise en charge d’un cancer colo-rectal
- Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) (à savoir)
- Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)
- Bilan pré-thérapeutique (nutrition-extension-préopératoire) / Cs d’annonce
- NPO l'immunonutrition pendant 7j pré-opératoire : ORAL IMPACT
Traitement chirurgical à visée curative +++
- Chirurgie du rectum
- Proctectomie + exérèse totale du mésorectum (à savoir) (= curage ganglionnaire)
- En respectant les marges carcinologiques (marges latérale et distale): ≥ 1cm de marge digestive et 5cm de marge du mesorectum
- Rétablissement de la continuité par une anastomose (colo-rectale ou colo-anale)
- Iléostomie de protection transitoire si anastomose sous le cul de sac de Douglas(fermée à +2M après contrôle de l’anastomose)
- +/- confection d’un réservoir si anastomose colo-anale
- si haut rectum (> 10cm): exérèse rectale partielle (5 cm) puis anastomose colo-rectale
- si moyen rectum (5-10cm): exérèse complète du mesorectum + proctectomie puis anastomose colo-anale ou colo-rectale (en fonction du rectum restant)
- si bas rectum (< 5cm de la marge anale donc à < 2cm de la ligne pectinée)
- tumeur à ≥ 1cm de la ligne pectinée: exerese complète rectum et mesorectum puis anastomose colo-anale
- tumeur à < 1cm de la ligne pectinée: amputation abdomino-périnéale (ou résection inter-sphinctérienne)
- Chirurgie du colon
- Colectomie segmentaire et anastomose selon la localisation de la tumeur
- Marges carcinologiques pour le colon: ≥ 5cm
- Exerèse du mésocolon en bloc = curage ganglionnaire
- Si colon droit: colectomie droite + anastomose iléo-colique
- Si colon transverse: colectomie droite étendue au transverse (pas de colectomie transverse avec anastomose colo-colique !!)
- Si sigmoïde: sigmoïdectomie + anastomose colo-rectale
- Principes généraux
- Voie d’abord = coelioscopie (pour colon droit/gauche ++) ou laparotomie
- 1er temps exploratoire: recherche carcinose, prélèvements, métastases, etc.
- Ligature première des vaisseaux
- Exérèse de la tumeur avec marges de résection de part et d’autre (5 ou 1cm)
- Curage ganglionnaire systématique (≥ 12 ggl) / ex anapath. de toute pièce
- Indication
- Chirurgie première dans tout CCR non métastatique (sauf traitement néoadjuvant du rectum)
- Systématique si pas de métastase / selon avis de la RCP sinon
- Chirurgie des métastases hépatiques
- En cas de métastases résécables
- En combinaison avec d'autres traitements (chimiothérapie, embolisations, radiofréquences)
- Indications spécialisées discutées en RCP
Traitements complémentaires
Pour les traitements péri-opératoires, les cancers du haut rectum nécessitent la même prise en charge que les cancers coliques
- Radio-chimiothérapie à visée curative
- cancer colique et du haut rectum
- Pas de traitement adjuvant en cas de cancer N0M0: chirurgie seulement
- Chimiothérapie adjuvante systématique pour tout cancer N(+) (à savoir)
- Protocole FOLFOX (acide folinique-5FU-oxaliplatine) / avant J42 / sur 6 mois
- cancer du moyen et bas rectum
- Radio-chimiothérapie néo-adjuvante si T3 / T4 / N+
- Chimiothérapie adjuvante ou abstention en postop selon la résection/contexte
- Remarque: si radiochimio non faite en préop, elle doit être faite en postop
- cancer colique et du haut rectum
- Radio-chimiothérapie à visée palliative
- Traitement de 1ère ligne en cas de métastases multiples non résécables
- Protocoles à base de 5-FU / oxaliplatine / irinotécan
- Thérapies ciblées (au stade métastatique)
- bévacizumab (Avastin®) : anti-angiogénique
- cetuximab (Erbitux®) et Panitumumab (Vectibix®) : anti-EGFR
- indiqués seulement en l'absence de mutation de la proteine K-Ras
- ! différent du cancer du poumon : traitement indiqué en cas de présence d'une mutation sur recepteur EGF
- Indications du domaine du spécialiste ( combinaisons avec chimiothérapies classiques)
Traitement des complications
- !! si anémie: NPO la supplémentation martiale en pré/post-chirurgie
- Occlusion: traitement chirurgical à chaud (colostomie d’amont) ou pose d’endoprothèse
- Perforation / péritonite: ABT IV / chirurgie en urgence: toilette + colectomie sans anastomose
- Infection (abcès): antalgiques / ABT IV (Augmentin®) / drainage radio-guidé
Mesures associées
- Prise en charge de la douleur
- Soutien psychologique
- Prise en charge à 100% (ALD)
- Stomathérapeute en cas de stomie
- Soins palliatifs en fin de vie
Surveillance
- Post-opératoire: [douleur / fièvre / transit / diurèse / cicatrice / drains / MTEV]
- Au décours: surveillance spécifique sur 5ans (puis non spécifique: sujets à risque élevé)
- Clinique: examen (TR) 1x/3 mois pendant 3ans puis 1x/6 mois pendant 2ans puis 1x/an
- TDM TAP injectée: 1x/3 mois pendant 3ans puis 1x/6 mois pendant 2ans
- à défaut :TDM non injectée complétée par :
- Echo Abdo : 1x/3 mois pendant 2 ans puis 1x/6 mois pendant 3 ans
- Rx Thorax : 1x/An pendant 5 ans
- TEP-TDM : en cas d'élévation ACE et bilan négatif par ailleurs
- à défaut :TDM non injectée complétée par :
- dosage ACE: 1x/3 mois pendant 3 ans puis 1x/6 mois pendant 2 ans
- Coloscopie
- si coloscopie intiale incomplète/mauvaise qualité/non réalisée préopératoire : à refaire dans les 6 mois post-opératoires
- de contrôle à +3 ans puis à 5 ans si celle à 3 ans est normale. En l'absence de prédisposition génétique, après 3 coloscopies normale : le rythme peut être espacé.
Synthèse pour questions fermées
Quels sont les 5 éléments à rechercher sur CR Anapath d'un cancer du colon chez un patient < 60ans ? |
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Quel élément rechercher spécifiquement sur le CR d'Anapath d'un cancer du rectum (vs cancer du colon) ? |
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Quelles sont les 3 complications spécifiques à la chirurgie du rectum ? |
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Dépistage et prévention du cancer colorectal / HAS / actualisation de juin 2013
Stratégie thérapeutique devant syndrome occlusif sur cancer du côlon
Cancer colorectal / Polycopié national de cancérologie - J.F. BOSSET, P. ROUANET / 2005
Médicaments liés
Détail de la dernière mise à jour
MAJ majeure selon le collège d'HGE 4ème édition (2018) et les TNCD 2019 cancer du colon et rectum : - épidémiologie - classficiation TNM 2017 - cas particulier de l'ADK de l'appendice - recos sur les recherches d'instabilité des microsatellites - complément sur les modalités de la coloscopie - surveillance des CCR - MAJ bilan d'extension en cas de tumeur rectale - rajout de modalités de PEC péri-opératoires importantes (oncogériatrie, immunonutrition..) - modif chapitre PAF - Clarification chapitre polypes et MAJ de leur prise en charge - explications symptomatologie (sd de Koenig, difference ténesme/épreinte..) - coloscopie si EI à Streptococcus bovis - MAJ surveillance post-opératoire des CCR