Item 298 - Tumeurs du colon et du rectum.

Dernière mise à jour le 28/10/2019 par Jean-Mathieu PERRIN

Epidémiologie

• 3ème cancer le plus fréquent (42 000 cas/an - 20% de tous les cancers) - 1er cancer digestif
• H = 3ème après poumon et prostate / F = 2nd après cancer du sein
• 2ème cause de mortalité par cancer (après poumon): 18 000 morts/an
• Survie à 5 ans : 60% tous stades confondus (90% stade I - 10% stade IV)
• 65% de localisation colique - 35% de localisation rectale
• Risque de CCR dans la population générale = 5 %
• 80% de formes sporadiques / âge moyen = 70ans

Evaluation du risque

• Niveaux de risque

  Moyen	Tout sujet > 50ans / asymptomatique / sans atcd
  Elevé	Atcd personnels d’adénome ou de CCR 1 Atcd familial (CCR/Adénome>1cm) au 1er degré et avant 60 ans / ≥ 2 antécédents familiaux au 1er degré quel que soit l'age MICI (RCH > Crohn) / acromégalie (absent HAS 12)
  Très élevé	HNPCC ou PAF

• Facteurs de risque
  • Antécédents personnels ou familiaux de CCR-adénome / MICI
  • Prédisposition génétique (HNPCC ou PAF)
  • Alimentation: riche en viande rouge / charcuterie 
  • Obésité / tabagisme / alcool / sédentarité
  • Age > 50 ans 

• Facteurs protecteurs
  • Alimentation riche en fibres / activité physique
  • Aspirine / AINS (polypes) / THS > 10ans

Anatomo-pathologie

• Tumeur bénigne = polypes
  
  • !! Fréquents : 30% des 65 ans / peut être : sessile (comme le sommet d'une colline) - pédiculé (comme un champignon) - plan (peu de relief)
  • 4 types histologiques de polypes : adénomateux = adénome (le seul à avoir un potentiel cancéreux !) / lésions festonnées / juvénile / pseudo-polypes inflammatoires (MICI)
    • 3 sous-types histologiques de polypes adénomateux : tubuleux (75%) / tubulovilleux (20%) / villeux (5%) 
      
      • Facteurs de risque de transformation maligne +++ :
        • taille ↑ (> 1cm) / contingent villeux / base large (sessile)
        • dysplasie élevée / nombre ≥ 3 / ancienneté (> 10ans)
      • Tout adénome bénin est par définition en dysplasie de bas grade
  • Les polypes sont en général asymptomatiques et diagnostiquées par coloscopie pour :
    
    • des symptômes qui ne peuvent être attribués aux polypes : troubles du transit / douleurs
    • des symptômes qui peuvent être attribués aux polypes : rectorragies / saignement occulte

• Tumeur maligne = adénocarcinome
  • Fait suite à un adénome dans 60-80% des cas
  • Lésion végétante / infiltrante / ulcérante (saignant au contact)
  • Adénocarcinome « liberkhünien » dans 75% des cas / ≠° variable

• Classification TNM 2017 et stadification
  

  T	Tis : carcinome intra-épithélial ou intra-muqueux (carcinome in situ = adénocarcinome intramuqueux envahissant le chorion ou la musculaire muqueuse) T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse T2 : tumeur envahissant la musculeuse  T3 : tumeur envahissant la sous-séreuse  T4 : tumeur pénétrant le péritoine viscéral et/ou envahissant au moins une structure/organe de voisinage T4a : pénétration du péritoine viscéral T4b : envahissement d’une structure de voisinage
  N	N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale (analyse ≥ 12 ganglions) N1 : métastase dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux N1a : métastase dans 1 ganglion lymphatique régional N1b : métastases dans 2-3 ganglions lymphatiques régionaux N1c : dépôts tumoraux « satellites » dans la sous-séreuse, ou dans le tissu péri-colique ou péri-rectal non péritonisé, en l’absence de ganglion métastatique N2: métastase ≥4 ganglions lymphatiques régionaux N2a : métastase dans 4-6 ganglions lymphatiques régionaux N2b : métastase dans ≥ 7 ganglions lymphatiques régionaux
  M	M0: pas de métastase à distance M1: métastase à distance  M1a : métastases à distance confinées à un organe sans atteinte péritonéale : foie, poumon, ovaire, ganglions non régionaux … M1b : métastases atteignant plus d’un site métastatique M1c : métastase péritonéale avec ou sans autre organe atteint
  stades	stade 0 = pTis N0 M0 stade I = pT1/T2 N0 M0 stade II IIA = pT3 N0 M0 IIB = pT4a N0 M0 IIC = pT4b N0 M0 stade III = N+ stade IV = M+

• Recherche instabilité microsatellites (immunohistochimie et/ou PCR, sur le tissu prelevé)
  • phénotype MSI présent dans les formes génétiques de CCR mais aussi dans certains cas sporadiques (15%)
  • = recherche d'une extinction des protéines MLH1, MSH2, MSH6 en IHC et d'une instabilité des microsatellites en biolohie moléculaire
  • peut orienter vers une consultation d'oncogénétique (syndrome de Lynch)
  • et peut guider l'indication d'une chimiothérapie adjuvante
  • Indiquée :
    • chez patients < 70 ans
      
    • ATCD personnel de Kc du spectre de Lynch ou familial au 1er degré
    • en cas de cancer avancé (localement ou métastatique) : proposer détermination statut MSI car peut être utile pour orienter le patient vers une immunothérapie (anti-PD-L1)

• Recherche biomarqueurs pronostiques (si métastatique ou localement avancé)
  • Mutation du gêne KRAS / NRAS / BRAF
  • A partir de biopsies de la lésion réalisées en endoscopie

Localisation

• Tumeur: sigmoïde (50%) > rectum (30%) > droit/gauche (15%) > transverse (5%)
  • Cas particulier de l'ADK de l'appendice : même prise en charge qu'un ADK colique
• Métastases: hépatiques (75%) > pulmonaires (15%) > osseuses/cérébrales (5%)

Dépistage du CCR: selon le risque +++

• Patients à risque moyen (80% de la pop) = dépistage de masse chez patients asymptomatiques
  • test immunologique fécal 1x/2 ans entre 50 et 74 ans (OC-Sensor) (anciennement: test Hémocult®)
  • sauf coloscopie datant de < 5ans négative ou patient symptomatique
  • si test positif → coloscopie à visée diagnostique dans un 2nd temps

• Patients à risque élevé (15-20% de la pop) = dépistage individualisé= COLOSCOPIE
  • ATCD personnel de CCR ou polype >1cm: coloscopie de contrôle à 3ans puis 1x/5ans si normale
  • ATCD familial 1er degrès <60 ans ou 2 ATCD familiaux 1er degrès qq soit l'age : 1ère coloscopie à 45ans (ou 5ans avant cas index chez apparenté 1er degré) puis 1x/5ans
  • ATCD de MICI: Cs spécialisée (chromoendoscopie 1x/1 à 3 ans - à partir de 8 ans d'évolution ou si cholangite sclérosante associée)
• Patients à risque très élevé (1-3% de la pop) = COLOSCOPIE
  • PEC spécialisée (oncogénétique /chromocoloscopie)
  • HNPCC: coloscopie 1x/2ans à partir de 25ans (!! NPC ex. gynéco si femme)
  • PAF: 1ère coloscopie dès la puberté (15ans) puis 1x/an jusqu’à 40ans
• Tableau synthèse : HAS mai 2017

Examen clinique

• Interrogatoire
  • Terrain
    • ATCD familiaux et personnels de cancer colo-rectal / adénome
    • Facteurs de risque de CCR: alimentation / MICI / tabac..
    • Date du dernier dépistage / de la dernière coloscopie si réalisé ++
  • Signes fonctionnels
    • Signes généraux: AEG / amaigrissement / syndrome anémique / toute endocardite infectieuse ou septicémie à germes digestifs (Streptococcus bovis) doit faire rechercher un CCR
    • Douleurs abdominales: crampes ou ballonement / paroxystiques
    • Troubles du transit: alternance diarrhée / constipation +++
    • Hémorragies digestives +++ (à savoir)
      • Rectorragies peu abondantes / méléna (évoque colon droit)
      • !! coloscopie devant toute rectorragie chez un patient > 40ans

• Examen physique
  • Signes positifs en faveur d’un CCR
    • Masse inconstante ++ / profonde / irrégulière / sensible 
    • Toucher rectal: préciser la distance par rapport à la marge anale +++
    • Remarque: TR et topographie du cancer du rectum (parfois palpable dans certains cancers du bas et moyen rectum)
      • // marge anale: bas rectum (0-5cm) / moyen (5-10cm) / haut (10-15cm)
      • // ligne pectinée (= plan des releveurs = sphincter): à 3cm de la marge anale
  • Bilan d’extension clinique (5)
    • Examen des aires ganglionnaires: ganglion de Troisier ++ / !! schéma (à savoir)
    • Toucher rectal: recherche carcinose péritonéale / ascite (Douglas)
    • Palpation abdominale: rechercher une hépatomégalie métastatique
    • Recherche d’une métastase: examen respiratoire – neuro – cadre osseux

• Orientation topographique
  • Caecum: syndrome de Koenig / mélénas ou rectorragies (anémie ferriprive)
    • Syndrome de Koenig : douleurs péri-ombilicales à type de contraction, d'apparition brutale, cédant rapidement dans une débacle hydro-aérique (marque un rétrecissement du grêle)
  • Transverse: douleurs biliaires / insuffisance pancréatique (envahissement)
  • Sigmoïde: douleur en FIG (diagnostic différentiel de diverticulite ++)
  • Rectum: syndrome rectal: ténesme / épreinte / faux besoins
    • Epreinte : douleur abdominale de la partie terminale du côlon et du rectum s'achevant par une fausse envie pressante et impérieuse d’aller à la selle
    • Ténesme : tension douloureuse, au niveau de l'anus avec sensation de brûlure et envie constante d'aller à la selle

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif
  • Coloscopie totale avec biopsies (≥ 10-15 car bcp de tests de biologie moléculaire) (à savoir)
    
    • Préparation colique par 3-4L de PEG / bilan de coagulation / Cs anesthésie / AG superficielle / pas d'ABP
    • Exploration complète colique jusqu´à la première anse iléale / biopsies et examen anapath de toute lésion (à savoir)
    • Aspect macroscopique = tumeur ulcéro-végétante saignant au contact 
    • Préciser siège / extension / sténose / lésions associées (polypes +++)
  • Autres examens: seulement si tumeur infranchissable en coloscopie 
    • Coloscanner (++) (TDM colique avec eau ou air)
      • remplace de plus en plus le lavement (!! si il était indiqué)
    • Lavement aux hydrosolubles
      • sténose circonférentielle (en "trognon de pomme")

• Pour bilan d’extension
  • Coloscopie totale avec biopsies (à savoir)
    • Recherche de tumeurs synchrones: cancer (5%) ou polypes (30%)
    • En cas de sténose infranchissable, une coloscopie totale devra être réalisée dans les 6 mois suivants la résection chirurgicale
    • si stomie: penser à la coloscopie par la stomie
  • TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée +++
    • Examen de référence: systématique 
      • injection de PDC impossible : IRM hépatique avec injection de gadolinium + scanner thoracique non injecté
    • ADP régionales / carcinose péritonéale / métastases (foie / poumon)
    • Echographie, IRM hépatiques peuvent être utilisées en complément
    • Scinti Os /TDM cérébral sur point d'appel
    • TEP TDM non systématique ( discuté en RCP)
  • Si tumeur du rectum: évaluation de l'extension loco-régionale par les 2 examens suivants :
    • IRM pelvienne: infiltration tumorale / estimation de la marge latérale ++ / ADP
    • Echo-endoscopie rectale: pour infiltration pariétale et ADP péri-rectales/ préférée à l' IRM en cas de petite tumeur
    • → en cas de lésion de la charnière recto-sigmoïdienne avec doute sur une lésion du haut rectum : réaliser une IRM pelvienne pour préciser la hauteur de la lésion/son statut sus/sous-péritonéal
  • Endoscopie oeso-gastro-duodénale
    • En cas de cancer du côlon droit/angle droit en contact avec le duodénum

• Pour bilan pré-thérapeutique
  • Marqueur tumoral: ACE 
    
    • Pas d'intérêt diagnostique mais intérêt pour le suivi post-op (détection d'une récidive si ré-ascencion) 
    • Pas d'indication au dosage du CA 19-9
  • Bilan du retentissement
    • Bilan nutritionel +++ : albumine +/- pré-albumine
    • NFS recherche anémie par carence martiale
    • Autres: bilan rénal / hépatique / inflammatoire
  • Bilan d’opérabilité: Karnofsky-PS OMS +/- [GDS-EFR] / [ECG-ETT]
  • Bilan pré-opératoire: Gp-Rh-RAI / consultation d’anesthésie / biologie / évaluation onco-gériatrique si >75 ans grâce à l'outil ONCODAGE

Consultation d'oncogénétique

• En cas de suspicion de forme héréditaire :
  • Patient ayant deux parents au 1er degré atteints par un cancer du spectre dont un avant l'âge de 50 ans.
  • Patient de <40 ans
  • ATCD personnel de Kc du spectre du sd de Lynch
  • présence d'une instabilité microsatellitaire (dans le cadre d'une recherche de sd de Lynch)

Prise en charge d’un polype

• Polype à la coloscopie = résection endoscopique totale systématique (à savoir)
  • si exérèse endoscopique impossible → exérèse chirurgicale segmentaire
• Examen anapath pour diagnostic histologique: prise en charge selon le résultat
  • seuls les adénomes justifient une surveillance coloscopique
    
    • si > 1cm (ou nb ≥ 3) ou dysplasie de haut grade → coloscopie à 3ans puis 1x/5ans si normale
    • pour le reste → coloscopie à 5ans
  • PEC des polypes transformé (adénocarcinome in situ) ++ :
    • si limité à la muqueuse : pas de chirurgie complémentaire ! 
    • si foyers de carcinomes sous-muqueux : pas de chirurgie si tous les critères suivants sont remplis:
      • envahissement sous-muqueux supericiel (<1mm si sessile ou plan et uniquement le tiers supérieur du pied si pédiculé)
      • marges de sécurité > 1mm
      • cancer bien ou moyennement différencié
      • pas d'emboles lymphatiques ou vasculaires 
      • absence de budding

Prévention primaire du cancer colo-rectal 

• Arrêt du tabac (à savoir) et limiter consommation d'alcool
• Limiter consommation de viandes rouges/charcuterie (< 500 g/semaine)
• Augmenter consommation de fibres / laitages
• Augmenter activité physique (> 30 minutes/jour)

Prise en charge d’un cancer colo-rectal

• Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) (à savoir)
• Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)
• Bilan pré-thérapeutique (nutrition-extension-préopératoire) / Cs d’annonce
  • NPO l'immunonutrition pendant 7j pré-opératoire : ORAL IMPACT

Traitement chirurgical à visée curative +++

• Chirurgie du rectum
  • Proctectomie + exérèse totale du mésorectum (à savoir) (= curage ganglionnaire)
  • En respectant les marges carcinologiques (marges latérale et distale): ≥ 1cm de marge digestive et 5cm de marge du mesorectum
  • Rétablissement de la continuité par une anastomose (colo-rectale ou colo-anale)
  • Iléostomie de protection transitoire si anastomose sous le cul de sac de Douglas(fermée à +2M après contrôle de l’anastomose)
  • +/- confection d’un réservoir si anastomose colo-anale 
  • si haut rectum (> 10cm): exérèse rectale partielle (5 cm) puis anastomose colo-rectale
  • si moyen rectum (5-10cm): exérèse complète du mesorectum + proctectomie puis anastomose colo-anale ou colo-rectale (en fonction du rectum restant)
  • si bas rectum (< 5cm de la marge anale donc à < 2cm de la ligne pectinée)
    • tumeur à ≥ 1cm de la ligne pectinée: exerese complète rectum et mesorectum puis anastomose colo-anale
    • tumeur à < 1cm de la ligne pectinée: amputation abdomino-périnéale (ou résection inter-sphinctérienne)
• Chirurgie du colon 
  • Colectomie segmentaire et anastomose selon la localisation de la tumeur
  • Marges carcinologiques pour le colon: ≥ 5cm 
  • Exerèse du mésocolon en bloc = curage ganglionnaire
  • Si colon droit: colectomie droite + anastomose iléo-colique 
  • Si colon transverse: colectomie droite étendue au transverse (pas de colectomie transverse avec anastomose colo-colique !!)
  • Si sigmoïde: sigmoïdectomie + anastomose colo-rectale
• Principes généraux
  • Voie d’abord = coelioscopie (pour colon droit/gauche ++) ou laparotomie
  • 1er temps exploratoire: recherche carcinose, prélèvements, métastases, etc.
  • Ligature première des vaisseaux
  • Exérèse de la tumeur avec marges de résection de part et d’autre (5 ou 1cm)
  • Curage ganglionnaire systématique (≥ 12 ggl) / ex anapath. de toute pièce

• Indication
  • Chirurgie première dans tout CCR non métastatique (sauf traitement néoadjuvant du rectum)
  • Systématique si pas de métastase / selon avis de la RCP sinon
• Chirurgie des métastases hépatiques
  • En cas de métastases résécables
  • En combinaison avec d'autres traitements (chimiothérapie, embolisations, radiofréquences)
  • Indications spécialisées discutées en RCP

Traitements complémentaires

Pour les traitements péri-opératoires, les cancers du haut rectum nécessitent la même prise en charge que les cancers coliques

• Radio-chimiothérapie à visée curative
  • cancer colique et du haut rectum
    • Pas de traitement adjuvant en cas de cancer N0M0: chirurgie seulement
    • Chimiothérapie adjuvante systématique pour tout cancer N(+) (à savoir)
    • Protocole FOLFOX (acide folinique-5FU-oxaliplatine) / avant J42 / sur 6 mois
  • cancer du moyen et bas rectum
    • Radio-chimiothérapie néo-adjuvante si T3 / T4 / N+
    • Chimiothérapie adjuvante ou abstention en postop selon la résection/contexte
    • Remarque: si radiochimio non faite en préop, elle doit être faite en postop
• Radio-chimiothérapie à visée palliative
  • Traitement de 1ère ligne en cas de métastases multiples non résécables
  • Protocoles à base de 5-FU / oxaliplatine / irinotécan 
• Thérapies ciblées (au stade métastatique)
  • bévacizumab (Avastin®) : anti-angiogénique
  • cetuximab (Erbitux®) et Panitumumab (Vectibix®) : anti-EGFR
    • indiqués seulement en l'absence de mutation de la proteine K-Ras
    • ! différent du cancer du poumon : traitement indiqué en cas de présence d'une mutation sur recepteur EGF
  • Indications du domaine du spécialiste ( combinaisons avec chimiothérapies classiques)

Traitement des complications

• !! si anémie: NPO la supplémentation martiale en pré/post-chirurgie
• Occlusion: traitement chirurgical à chaud (colostomie d’amont) ou pose d’endoprothèse
• Perforation / péritonite: ABT IV / chirurgie en urgence: toilette + colectomie sans anastomose
• Infection (abcès): antalgiques / ABT IV (Augmentin®) / drainage radio-guidé

Mesures associées

• Prise en charge de la douleur
• Soutien psychologique
• Prise en charge à 100% (ALD)
• Stomathérapeute en cas de stomie
• Soins palliatifs en fin de vie

Surveillance

• Post-opératoire: [douleur / fièvre / transit / diurèse / cicatrice / drains / MTEV]
• Au décours: surveillance spécifique sur 5ans (puis non spécifique: sujets à risque élevé)
  • Clinique: examen (TR) 1x/3 mois pendant 3ans puis 1x/6 mois pendant 2ans puis 1x/an
  • TDM TAP injectée: 1x/3 mois pendant 3ans puis 1x/6 mois pendant 2ans
    
    • à défaut :TDM non injectée complétée par :
      • Echo Abdo : 1x/3 mois pendant 2 ans puis 1x/6 mois pendant 3 ans
      • Rx Thorax : 1x/An pendant 5 ans
      • TEP-TDM : en cas d'élévation ACE et bilan négatif par ailleurs
  • dosage ACE: 1x/3 mois pendant 3 ans puis 1x/6 mois pendant 2 ans
  • Coloscopie
    • si coloscopie intiale incomplète/mauvaise qualité/non réalisée préopératoire : à refaire dans les 6 mois post-opératoires
    • de contrôle à +3 ans puis à 5 ans si celle à 3 ans est normale. En l'absence de prédisposition génétique, après 3 coloscopies normale : le rythme peut être espacé.