Item 3 - Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur les preuves. La décision médicale partagée.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Analyser les principes du raisonnement hypothético-déductif et de la décision contextualisée en médecine. 
  • Décrire la démarche EBM ; en préciser les limites. 
  • Apprécier dans chaque situation clinique, le poids respectif des trois types de données constituant une approche EBM. 
  • Préciser la notion de niveau de preuve dans son raisonnement et dans sa décision. 
  • Identifier les circonstances d’une décision médicale partagée avec le patient et son entourage (voir item 319). 
  • Préciser les notions d’efficacité, d’efficience et d’utilité dans le raisonnement et la décision médicale. 
  • Comprendre et apprendre la notion de discussion collégiale pour les prises de décision en situation de complexité et de limite des savoirs.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Evidence-Based Medicine
  • Niveaux de preuve / Grades
  • Information / Implication du patient
  • Informer le patient sur les options possibles
  • Décision médicale partagée

 

Raisonnement et décision en médecine

Le raisonnement en médecine

  • Raisonnement hypothético-déductif
    • Plainte du patient
    • Examen clinique orienté
    • Formulation d'hypothèses diagnostiques
    • Acquisition de données supplémentaires : examens paracliniques
    • Élimination des alternatives diagnostiques
    • Confirmation d'une hypothèse
    • Risque : ne trouver que ce que l'on cherche...
  • Autres types de raisonnement
    • Raisonnement clinique systématique
      • Si aucune hypothèse élaborée
      • Examen exhaustif, bilatéral, comparatif, long et rigoureux
      • Application : check list...
    • Reconnaissance immédiate
      • Pas de processus analytique
      • Utilisé par les praticiens ayant beaucoup d'expérience
      • Mémorisation de cas typiques
      • Risque : passer à côté d'un diagnostic d'élimination (car pas d'analyse)

 La décision médicale

  • La décision de traiter
    • En fonction :
      • Du patient
        • Consentement
        • Décision médicale partagée
      • De la pathologie
        • Pronostic, gravité, évolution naturelle...
      • Du médicament
        • Balance bénéfices/risques
  • La démarche thérapeutique
    • Identifier l'objectif du traitement
    • Reconnaître l'indication
    • Mise en place du traitement
    • Surveillance efficacité + tolérance
  • 3 types de raisonnements thérapeutiques
    • Raisonnement analogique ++
      • Selon les habitudes, par automatisme
    • Raisonnement physiopathologique
      • Pour les experts
    • Raisonnement fondé sur les preuves = Evidence-Based Medicine (EBM)
      • Intégration des meilleures données de la recherche scientifique
      • La décision ne se base plus sur les habitudes ou les expériences personnelles.

Evidence-Based Medicine

Généralités

  • Définition EBM
    • Médecine basée sur les faits / les preuves
    • « Intégration des meilleures données de la recherche à la compétence clinique du soignant et aux valeurs du patient »
  • Objectif
    • Déterminer les CAT / traitements
      • D’après les résultats issus d’études cliniques
      • Plutôt que d’après l’expertise clinique individuelle
  • Démarche standardisée en 4 étapes
    • Formulation du problème clinique
    • Revue critique de la littérature s'y rapportant
    • Appréciation de la validité / applicabilité des données
    • En déduire la CAT pour le malade en question

Indicateurs EBM

Limites de l’EBM

  • Difficulté d’applicabilité : situations non optimales, patients non identiques...
  • « Grey zones » : pas d’études cliniques pour toutes les pathologies/situations
  • Pas de prise en compte des spécificités et souhaits du patient
  • Difficulté pratique : chronophage

 

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Détail de la dernière mise à jour

Date: 13/07/2017

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