Item 3 - Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur les preuves. La décision médicale partagée.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Analyser les principes du raisonnement hypothético-déductif et de la décision contextualisée en médecine. 
  • Décrire la démarche EBM ; en préciser les limites. 
  • Apprécier dans chaque situation clinique, le poids respectif des trois types de données constituant une approche EBM. 
  • Préciser la notion de niveau de preuve dans son raisonnement et dans sa décision. 
  • Identifier les circonstances d’une décision médicale partagée avec le patient et son entourage (voir item 319). 
  • Préciser les notions d’efficacité, d’efficience et d’utilité dans le raisonnement et la décision médicale. 
  • Comprendre et apprendre la notion de discussion collégiale pour les prises de décision en situation de complexité et de limite des savoirs.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Evidence-Based Medicine
  • Niveaux de preuve / Grades
  • Information / Implication du patient
  • Informer le patient sur les options possibles
  • Décision médicale partagée

 

Raisonnement et décision en médecine

Définitions

  • Raisonnement médical
    • = processus cognitif consistant à résoudre un problème clinique 
    • afin de décider de l'action la plus appropriée dans un contexte spécifique 
    • Plusieurs étapes:
      • Synthétiser les informations obtenues 
      • Confronter ces informations aux connaissances médicales 
      • Utiliser ces données pour prendre une décision 
  • Décision médicale 
    • = acte intellectuel résultant du raisonnement médical consistant à faire un choix entre plusieurs options dans une situation clinique donnée 

Modes de raisonnement en médecine

  • Raisonnement hypothético-déductif
    • Mode de raisonnement analytique ++ 
    • Etapes:
      • Génération d'hypothèses tôt et en nombre limité 
      • Recueil d'informations supplémentaires 
      • Interprétation des données  pour confirmer / infirmer les hypothèses 
    • Utilisé par tous les médecins (experts ou débutants)
    • Risque : ne trouver que ce que l'on cherche !!
  • Raisonnement par reconnaissance immédiate 
    • Mode de raissonnement NON analytique ++
    • PAS de génération d'hypothèses diagnostiques !!
    • Fonctionnement par analogies: similarité avec cas déjà recontrés
    • Utilisé par les praticiens ayant beaucoup d'expérience ++
    • Utilisé aussi par les médecins débutants: automatismes acquis eu cours de la formation initiale ("fièvre en retour de voyage est un paludisme JPDC")
    • Processus inconscient, NON critiqué par le médecin 
    • Phénomène d'attraction: sensible aux connaissances récentes / diagnostic impressionnant
    • Risque: passer à côté d'un diagnostic d'élimination (car pas d'analyse)
  • Raisonnement mixte 
    • Fonction de l'expérience du médecin 
    • Association de reconnaissance immédiate / raisonnement hypothético-déductif à des dégrés variables

Approche bayésienne 

  • Approche concevant la probabilité d'un diagnostic comme:
    • La révision d'une probabilité a priori en une probabilité a posteriori 
    • En fonction du résultat d'un test (Q° anamnestique / signe clinique / examens complémentaires)
  • S'appuie sur théorème de Bayes
  • Probabilité pré-test estimé par:
    • lmpression subjective du médecin
    • Modèle de prédiction clinique (score de Wells et TVP)
  • Probabilité post-test fonction:
    • Probabilité pré-test
    • Caractéristiques informationnelles intrinsèques du test = rapports de vraisemblance (RV) ++
    • →Nomogramme de Fagan = graphique permettant d'estimer la P post-test à partir de la P pré-test et des RV du test
  • Approche bayésienne = indique comment le médecin devrait raisonner ++
    • Mais PAS un mode de raisonnement naturel → minorité de médecin l'utilise en pratique !!

Analyse décisionnelle

  • Technique de modélisation abordant les problèmes complexes en les décomposant en problèmes élémentaires type "loterie"
  • Se fonde sur le calcul de l'utilité moyenne des stratégies concurrentes:
    • Utilité moyenne = somme des utilités respectives des issues potentielles d'une stratégie pondérées par leur probabilité de survenue 
  • Présentation graphique sous la forme d'un arbre de décision ++
  • Analyse médico-économique type coût-utilité utilise cette technique avec intégration du coût des différentes stratégies 

Evidence-Based Medicine

Définition 

  • Médecine fondée sur les faits / les preuves
  • = utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données scientifiques actuelles dans la PEC personnalisée de chaque patient
  • Décision médicale intègre: 
    • Expérience clinique du médecin 
    • Données les + récentes issues de l'épidémiologie clinique 
    • Préférences du patient 

Démarche EBM = 4 étapes

  • 1/ Formuler une question clinique claire et précise 
    • = convertir un problème clinique dans la pratique en question claire et précise 
    • Doit comporter plusieurs éléments = "PICOT":
      • Patient: définition précise du groupe de patient considéré 
      • Intervention: diagnostique / préventive / thérapeutique 
      • Comparateur: éventuelle alternative considérée 
      • Outcomes: critères de jugement pour évaluer efficacité/sécurité de l'intervention 
      • Temps: cadre temporel d'évaluation du critère de jugement 
  • 2/ Identifier les publications pertinentes 
    • Chronophage ++ → ressources conformes aux principes EBM pour aider le médecin:
      • Bases de connaissance
        • Accès à des revues systématiques dans le domaine de l'EBM
        • BMJ clinical evidence / Uptodate / CiSMef / ACP Journal club 
      • Revues systématiques et méta-analyses 
        • = banque Cochrane présentant des revues systématiques et méta-analyses 
      • Recommandations pour la pratique clinique 
        • Propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les + appropriées 
        • Prennent en compte les publications scientifiques, les avis d'expert, les moyens disponibles, voire la culture du pays
          • =/= revues systématiques prennant en compte seulement les publi scientifiques
        • En France, proposées par la Haute autorité de santé (HAS) et les sociétés savantes 
  • 3/ Evaluer de manière critique les publications sélectionnées 
    • Evaluer:
      • La validité = niveau de preuve scientifique 
      • Leur impact = importance de l'effet 
      • Utilité pratique = grade de recommandation 
    • Analyse exhaustive de la littérature en évaluant ces 3 étapes = revue systématique 
      • +/- complétée par méta-analyse = combinaison statistique des résultats de plusieurs études 
  • 4/ Prendre une décision personnalisée pour le patient 
    • Tenir compte:
      • Résultats de la littérature scientifique 
      • Pertinence de l'intervention
      • Balance bénéfice/risque 
      • Préférence du patient 
    • Idéalement = décision médicale partagée ++

Limites de l’EBM

  • Conflit d'intérêt: recherche de + en + influencé par les laboratoires pharmaceutiques 
  • Application aux patients polypathologiques: très peu de données EBM concernant ces patients
  • « Grey zones » : pas d’études cliniques pour toutes les pathologies/situations
  • Difficulté pratique : chronophage / empiéte avec le temps dédié à l'examen clinique

 

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Date: 13/07/2017

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