Item 30 - Accouchement, délivrance et suites de couches normales
Dernière mise à jour le 11/09/2018 par Alexandre NAVIDI
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | À savoir |
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Accouchement normal
Généralités
- Début du travail = association de
- contractions utérines régulières et douloureuses s’intensifiant (jusqu'à 3-4 par 10 minutes)
- et de modifications du col (se raccourcit, se ramollit, s’ouvre)
- Définitions :
- Accouchement : Ensemble des phénomènes qui conduisent à l'expulsion du fœtus et des annexes (placenta, liquide amniotique et membranes) après 30 semaines d'aménorrhée.
- Accouchement eutocique ou normal : Accouchement qui aboutit par la seule influence des phénomènes naturels à l'expulsion de l'enfant par voie basse.
- Accouchement dystocique : C'est celui qui entraîne des difficultés ou des impossibilités d'accouchement par voie basse.
- Accouchement prématuré : Accouchement qui survient avant 37 semaines d'aménorrhée.
- Date du terme : Date de premier jour des dernières règles + 10 jours + 9 mois = 40,5 semaines d'aménorrhée = date présumée de l'accouchement (intérêt de l'échographie avant 20 semaines d'aménorrhée).
- Bassin : rappels anatomiques
- Détroit supérieur (plan d’engagement)
- Limites : promontoire / symphyse pubienne / lignes arquées (anciennement innominées)
- Mesures :
- Diamètre promonto-pubien (PRP) : N ≥ 105 mm
- Diamètre transverse médian (TM) : N ≥ 125 mm
- Indice de Magnin = PRP + TM : N ≥ 230 mm
- Excavation pelvienne (« petit bassin »)
- Limites : entre détroits sup. et inf. / os coxaux (et épines) en latéral
- Mesure : diamètre bi-épineux (= bi-sciatique) (N = 100-110mm)
- Détroit inférieur (plan de dégagement)
- Limites : coccyx / symphyse / branches ischiopubiennes
- Mesure : diamètre bi-ischiatique (N = 110-120mm)
- Détroit supérieur (plan d’engagement)
- Poche des eaux :
- La poche des eaux, lisse au toucher, se découvre avec les progrès de la dilatation.
- => Rupture avant travail = prématurée.
- => Rupture sans geste ext pendant travail = spontanée.
- => Rupture provoquée volontairement pendant travail = artificielle.
- La rupture des membranes laisse s'écouler le liquide amniotique, dont il faut noter la couleur.
- La rupture est tempestive lorsqu'elle se produit à dilatation complète, et intempestive si elle se produit avant.
- La rupture artificielle des membranes peut aider, dans certains cas, la marche du travail.
- La poche des eaux, lisse au toucher, se découvre avec les progrès de la dilatation.
- Présentations fœtales
- Présentation céphalique (= du sommet) = 95% des cas
- Présentation caudale (= du siège) : complet (en tailleur) ou décomplété (fesses et jambes remontées)
- Présentation transverse : présentation de l’épaule en 1er / voie basse impossible
Phases du travail (4)
- Définition du travail
- Contractions utérines dleuses, rapprochées, régulières, frqce et durée ↑
- + modifications du col
- Souvent précédé par la perte du « bouchon muqueux » (= écoulement de glaire épaisse et brunâtre par la vulve)
- Etapes (CNGOF) : travail = W (work)
- Première étape du travail : Début W → fin de la dilatation du col
- Durée : 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare.
- Deuxième étape du travail : Fin dilatation → Naissance (descente + expulsion de la présentation)
- Durée : 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare.
- Troisième étape du travail : Naissance → Expulsion placenta (délivrance)
- Durée : 5 à 30 minutes.
- Quatrième étape du travail : Délivrance → Stabilisation des constantes
- Durée : environ 2 heures.
- Première étape du travail : Début W → fin de la dilatation du col
- 1. Modifications du col
- Au cours du travail, le col: se raccourcit (s’efface) / se centre / se ramollit / se dilate
- Dilatation progressive: ≥ 1cm/H de travail / dilatation complète = 10cm
- Via les CU (contractions utérines) +++
- 2. Progression du fœtus
- Engagement
- = franchissement du détroit supérieur du bassin par le fœtus
- La poche des eaux est rompue atrificiellement à 5cm si intacte ⇒ aide à l'engagement
- Signes cliniques de l’engagement :
- Interrogatoire : mobile fœtal descendu / mère respire plus librement / gêne accentué au niveau des organes pelviens
- Inspection : HU diminuée (quelques cm)
- Palpation abdo :
- Palpation des épines sciatiques → pôle céphalique à leur hauteur
- Signe de Faraboeuf → ≤ 2 doigts entre le pôle fœtal et le sacrum
- (doigts sous la symphyse vers S2 viennent buter contre le fœtus)
- Signe de Demelin → index perpendiculaire à la symphyse, bute contre la présentation
- Signe de Favre : distance entre épaule ant et bord sup du pubis < 7cm
- Signe de Le Lorier : ≤ 2 doigts entre épaule ant et bord sup du pubis
- Présentation d’engagement
- Déterminée par la palpation de la fontanelle postérieure (lambda)
- OIGA (occipito-iliaque gauche antérieure) le plus souvent
- Autres présentations : OIGP / OS / OIDA / OIDP / OP
- Descente et rotation
- Descente : du fœtus dans l’excavation pelvienne jusqu’au détroit inférieur
- Rotation : car engagement en position oblique mais dégagement en vertical
- Dégagement = franchissement du détroit inférieur du bassin
- Efforts de poussée abdominaux renforcent les contractions utérines
- Déflexion de tête fœtale en occipito-pubien (OP) ou occipito-sacré (OS)
- Engagement puis dégagement des épaules
- Épisiotomie parfois nécessaire pour éviter une déchirure du périnée
- Engagement
- 3. Délivrance
- Délivrance = décollement puis expulsion du placenta et des membranes
- 3 types : naturelle / dirigée (sous Syntocinon® = oxytocine) / artificielle (avec révision utérine)
- N.B. : En France, délivrance dirigée ⇒ diminue le risque d'HPP
- Hémostase par rétraction utérine et formation du globe utérin : dur et compact
- Si durée de la délivrance > 30min ⇒ délivrance artificielle avec révision utérine
- Examen systématique du placenta et des membranes : RU si incomplète (à savoir)
- 4. Surveillance au décours
- Surveillance en salle de travail au décours pendant ≥ 2h obligatoire (à savoir)
- Modalités : constantes / globe utérin / hémorragie / EVA / ex. neuro (cf péridurale)
Surveillance de l’accouchement +++
- Avant l’accouchement
- Dossier +++ : Groupe-Rhésus / échographies / SGB / C° de la grossesse / sérologies
- Constantes : PA / FC / température / terme exact / mesure hauteur utérine
- Présentation : évaluée par toucher vaginal + palpation abdominale
- Bassin : recherche rétrécissement clinique (indique un pelviscanner ++)
- Col : position / longueur / consistance / diamètre ⇒ évalués par TV
- BU : rechercher albuminurie / glycosurie
- Bilan pré-transfusionnel : Groupe-Rhésus-RAI / culots prêts à l’emploi
- Consultation d'anesthésie : sérologies / bilan d’hémostase / ECG
- ⇒ Monitoring par électrocardiotocographie : RCF et contractions
- Pendant l’accouchement
- Ensemble des données notées sur le partogramme +++ (1x/h) (= courbe de dilatation cervicale de Friedman)
- Courbe du bas avec pente croissante = dilatation cervicale (de 2 à 10 cm // plus ou moins rapide en fonction de la parité)
- Courbe du haut avec pente décroissante = hauteur de la présentation fœtale (haute / appliquée / fixée / engagée)
- Sur le partogramme figurent également :
- Couleur du liquide amniotique
- Orientation de la présentation fœtale (OIGA / OP etc.)
- Posologie de Syntocinon® si utilisé
- Analyse horaire du RCF
- Algie maternelle
- Dynamique utérine
- Constantes maternelles / Diurèse
- Col : dilatation (diamètre entre 2 et 10cm) et position au TV
- Présentation : position de la tête (palpation du lambda au TV)
- Rythme cardiaque fœtal : surveillé par électrocardiotocographie
- Contractions : fréquence / durée / douleur / efforts de poussée
- Constantes : PA / FC / température / diurèse (+++)
- Amnios : état des membranes puis couleur du liquide amniotique
- Douleur : qualité de l’analgésie maternelle
- Thérapeutiques : mises en place / analgésie / pH-lactates, etc.
- Ensemble des données notées sur le partogramme +++ (1x/h) (= courbe de dilatation cervicale de Friedman)
- En post-partum immédiat
- !! surveillance en salle de travail (ou SSPI) pendant ≥ 2h : obligation médico-légale
- Mise au sein du nouveau-né < 1h après accouchement si allaitement (cf Allaitement maternel)
- Surveillance clinique toutes les 30min
- Prise des constantes : PA-FC / FR-SpO2 / température
- Vérification de la reprise de la diurèse (sinon sondage ++)
- Recherche saignements persistants (hémorragie de la délivrance)
- Vérification du globe utérin (si atonie : révision utérine en urgence)
Remarque :
- Depuis la loi du 26/01/2016, les sages-femmes peuvent :
- assurer le suivi de la grossesse
- réaliser l’accouchement d’une mineure sans le consentement des titulaires de l’autorité parentale
Accouchement inopiné à domicile
Évaluation de l’imminence
- Interrogatoire
- Terrain : parité +++ / antécédents obstétriques et gynécologiques / déroulement de la grossesse / antécédents généraux
- Calcul du terme (appeler SAMU pédiatrique si MAP : terme < 37 SA)
- Maternité de suivi et distance par rapport à la maternité la plus proche
- Contractions utérines : horaire de survenue / durée / fréquence
- Rechercher la perte des eaux = rupture des membranes
- Sensation d’envie de poussée (si « oui » = dégagement imminent !)
- Examen physique
- Toucher vaginal +++ : dilatation du col / évaluer la présentation
- Palpation abdominale pour évaluer les contractions utérines
- Évaluation du bassin / de la présentation / constantes / saignements
- ⇒ Au terme de l’évaluation
- Décision de transférer la patiente ou d’accoucher sur place
- Remarque : score de Malinas
- Comprend : parité / durée du travail / durée des contractions / perte de eaux
- Chacun coté sur 2 / si score < 5/10 : transfert vers maternité possible
Installation de la patiente
- Rassurer la patiente / rester calme
- Appel SAMU et prévenir la maternité la plus proche +++
- Préparer plateau / draps + de quoi réchauffer le nouveau-né / matériel / pose VVP chaque fois que possible
- Patiente en travers du lit / mains sous les cuisses / oreillers sous tête et siège
Accouchement dirigé
- !! Ne surtout pas tirer sur le fœtus : pas de manoeuvre inopportune
- Méthode de poussée en 4 temps : inspirer / bloquer / pousser / souffler
- Surveillance du périnée +/- épisiotomie si risque de déchirure
- Freiner le dégagement de la tête avec la paume de la main
- Traction vers le bas (épaule antérieure) puis vers le haut (épaule postérieure)
Premiers soins néonataux
- Clamper/ligaturer puis couper le cordon ombilical
- Prévention de l’hypothermie : couvrir l’enfant avec les draps / contact peau à peau
- Assurer la liberté des voies aériennes de l’enfant (+/- aspiration)
Délivrance dirigée
- Vérifier décollement placentaire : pas de remontée du cordon à la pression
- Empaumage du fond utérin et récupération du placenta
- Vérifier l’hémostase utérine : formation du globe utérin +++
- Examination du placenta : s’assurer qu’il est complet (à savoir)
- Si hémorragie de la délivrance : RU / Syntocinon® 10 UI / massage utérin +++ (cf Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours)
Transfert en maternité
- Par transport médicalisé (appelé) à la maternité la plus proche (prévenue)
- En urgence, avec surveillance rapprochée si hémorragie de la délivrance
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Accouchement, délivrance et suites de couches normales / CNGOF / 2006
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour via le CNGOF : - ajout des définitions de l'accouchement eutocique / dystocique / prématuré / datage du terme - ajout d'un paragraphe sur la poche des eaux et définitions - ajout de la définition du travail - ajout des étapes du travail et caractéristiques - ajout des signes cliniques d’engagement avec schéma explicatif - ajout d'un schéma pour les étapes des suites de couches selon la date - mise à jour des modifications physiologiques en suite de couche, détaillées - mise à jour de la partie sur la contraception en post-partum (important +++)