Item 30 - Accouchement, délivrance et suites de couches normales
Dernière mise à jour le 11/09/2018 par Alexandre NAVIDI

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Mises à jour

11/09/2018

Mise à jour via le CNGOF : - ajout des définitions de l'accouchement eutocique / dystocique / prématuré / datage du terme - ajout d'un paragraphe sur la poche des eaux et définitions - ajout de la définition du travail - ajout des étapes du travail et caractéristiques - ajout des signes cliniques d’engagement avec schéma explicatif - ajout d'un schéma pour les étapes des suites de couches selon la date - mise à jour des modifications physiologiques en suite de couche, détaillées - mise à jour de la partie sur la contraception en post-partum (important +++)

13/07/2017

Minime modif mise en page ( code couleurs)

09/04/2017

Corrections de coquilles ; Mise en page ; Ligne arquée (anciennement "innominée") ; DCI Syntocinon® = oxytocine

06/03/2017

MAJ avec : - corrections sur la contraception en PP - rééducation périnéale systématique même si césarienne - HBPM en post partum que si césarienne ou atcd nécessitant une prévention particulière - détails sur le contenu du partogramme (courbe de Friedman) - modifications sur les inhibiteurs de la lactation

03/11/2016

03/11/16 : loi 26 janvier 2016 : permet aux sages femmes de réaliser l’accouchement d’une mineure sans le consentement des titulaires de l’autorité parentale

14/05/2015

MAJ sur la bromocriptine (plus d'AMM), remplacement par le lisuride et modification des contre-indications

Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les différentes phases du travail et de l'accouchement
  • Argumenter la conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile.
  • Argumenter la prise en charge d'une accouchée durant la période du post-partum.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Magnin = PRP + TM = 105 + 125 ≥ 230mm
  • Score de Bishop / Signe de Farabeuf
  • Dilatation du col: complète à 10cm
  • Engagement / descente / dégagement
  • Délivrance : inspection / globe utérin
  • Surveillance en salle pendant ≥ 2h
  • Données du partogramme (8)
  • À domicile : SAMU / terme / col-CU
  • Score de Malinas
  • !! périnée / freiner-dégager / cordon
  • Prescriptions sortie de maternité (7)
  • Vérification du placenta
  • Hémorragie = révision utérine
  • Mère Rh(-) = Ig anti-D < 72h
  • Pas de POP en post-partum
  • Vaccination anti-rubéole en PP

Accouchement normal

Généralités

  • Début du travail = association de
    • contractions utérines régulières et douloureuses s’intensifiant (jusqu'à 3-4 par 10 minutes)
    • et de modifications du col (se raccourcit, se ramollit, s’ouvre)
  • Définitions :
    • Accouchement : Ensemble des phénomènes qui conduisent à l'expulsion du fœtus et des annexes (placenta, liquide amniotique et membranes) après 30 semaines d'aménorrhée.
    • Accouchement eutocique ou normal : Accouchement qui aboutit par la seule influence des phénomènes naturels à l'expulsion de l'enfant par voie basse.
    • Accouchement dystocique : C'est celui qui entraîne des difficultés ou des impossibilités d'accouchement par voie basse.
    • Accouchement prématuré : Accouchement qui survient avant 37 semaines d'aménorrhée.
    • Date du terme : Date de premier jour des dernières règles + 10 jours + 9 mois = 40,5 semaines d'aménorrhée = date présumée de l'accouchement (intérêt de l'échographie avant 20 semaines d'aménorrhée).
  • Bassin : rappels anatomiques
    • Détroit supérieur (plan d’engagement)
      • Limites : promontoire / symphyse pubienne / lignes arquées (anciennement innominées)
      • Mesures :
        • Diamètre promonto-pubien (PRP) : N ≥ 105 mm
        • Diamètre transverse médian (TM) : N ≥ 125 mm
        • Indice de Magnin = PRP + TM : N ≥ 230 mm
    • Excavation pelvienne (« petit bassin »)
      • Limites entre détroits sup. et inf. / os coxaux (et épines) en latéral
      • Mesurediamètre bi-épineux (= bi-sciatique) (N = 100-110mm)
    • Détroit inférieur (plan de dégagement)
      • Limites coccyx / symphyse / branches ischiopubiennes
      • Mesure : diamètre bi-ischiatique (N = 110-120mm)
  • Poche des eaux :
    • La poche des eaux, lisse au toucher, se découvre avec les progrès de la dilatation.
      • => Rupture avant travail = prématurée.
      • => Rupture sans geste ext pendant travail = spontanée.
      • => Rupture provoquée volontairement pendant travail = artificielle.
    • La rupture des membranes laisse s'écouler le liquide amniotique, dont il faut noter la couleur.
    • La rupture est tempestive lorsqu'elle se produit à dilatation complète, et intempestive si elle se produit avant.
    • La rupture artificielle des membranes peut aider, dans certains cas, la marche du travail.

  • Présentations fœtales
    • Présentation céphalique (= du sommet) = 95% des cas
    • Présentation caudale (= du siège) : complet (en tailleur) ou décomplété (fesses et jambes remontées)
    • Présentation transverse : présentation de l’épaule en 1er / voie basse impossible

Phases du travail (4)

  • Définition du travail
    • Contractions utérines dleuses, rapprochées, régulières, frqce et durée ↑
    • + modifications du col
    • Souvent précédé par la perte du « bouchon muqueux » (= écoulement de glaire épaisse et brunâtre par la vulve)
  • Etapes (CNGOF) : travail = W (work)
    • Première étape du travail : Début W → fin de la dilatation du col
      • Durée : 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare.
    • Deuxième étape du travail : Fin dilatation → Naissance (descente + expulsion de la présentation)
      • Durée : 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare.
    • Troisième étape du travail : Naissance → Expulsion placenta (délivrance)
      • Durée : 5 à 30 minutes.
    • Quatrième étape du travail : Délivrance → Stabilisation des constantes
      • Durée : environ 2 heures.
  • 1. Modifications du col
    • Au cours du travail, le col: se raccourcit (s’efface) / se centre / se ramollit / se dilate
    • Dilatation progressive: ≥ 1cm/H de travail / dilatation complète = 10cm
    • Via les CU (contractions utérines) +++
  • 2. Progression du fœtus
    • Engagement
      • = franchissement du détroit supérieur du bassin par le fœtus
      • La poche des eaux est rompue atrificiellement à 5cm si intacte ⇒ aide à l'engagement
      • Signes cliniques de l’engagement :
        • Interrogatoire : mobile fœtal descendu / mère respire plus librement / gêne accentué au niveau des organes pelviens
        • Inspection : HU diminuée (quelques cm)
        • Palpation abdo :
          • Palpation des épines sciatiques → pôle céphalique à leur hauteur
          • Signe de Faraboeuf → ≤ 2 doigts entre le pôle fœtal et le sacrum
            • (doigts sous la symphyse vers S2 viennent buter contre le fœtus)
          • Signe de Demelin → index perpendiculaire à la symphyse, bute contre la présentation
          • Signe de Favre : distance entre épaule ant et bord sup du pubis < 7cm
          • Signe de Le Lorier : ≤ 2 doigts entre épaule ant et bord sup du pubis
          • signes engagement
      • Présentation d’engagement
        • Déterminée par la palpation de la fontanelle postérieure (lambda)
        • OIGA (occipito-iliaque gauche antérieure) le plus souvent
        • Autres présentations : OIGP / OS / OIDA / OIDP / OP
    • Descente et rotation
      • Descente du fœtus dans l’excavation pelvienne jusqu’au détroit inférieur
      • Rotationcar engagement en position oblique mais dégagement en vertical
    • Dégagement = franchissement du détroit inférieur du bassin
      • Efforts de poussée abdominaux renforcent les contractions utérines
      • Déflexion de tête fœtale en occipito-pubien (OP) ou occipito-sacré (OS)
      • Engagement puis dégagement des épaules
      • Épisiotomie parfois nécessaire pour éviter une déchirure du périnée
  • 3. Délivrance
    • Délivrance = décollement puis expulsion du placenta et des membranes
    • 3 types : naturelle / dirigée (sous Syntocinon® = oxytocine) / artificielle (avec révision utérine)
      • N.B. : En France, délivrance dirigée ⇒ diminue le risque d'HPP
    • Hémostase par rétraction utérine et formation du globe utérin : dur et compact
    • Si durée de la délivrance > 30min ⇒ délivrance artificielle avec révision utérine
    • Examen systématique du placenta et des membranes : RU si incomplète (à savoir)
  • 4. Surveillance au décours
    • Surveillance en salle de travail au décours pendant ≥ 2h obligatoire (à savoir)
    • Modalités : constantes / globe utérin / hémorragie / EVA / ex. neuro (cf péridurale)

Surveillance de l’accouchement +++

  • Avant l’accouchement
    • Dossier +++ : Groupe-Rhésus / échographies / SGB / C° de la grossesse / sérologies
    • Constantes : PA / FC / température / terme exact / mesure hauteur utérine
    • Présentation : évaluée par toucher vaginal + palpation abdominale
    • Bassin : recherche rétrécissement clinique (indique un pelviscanner ++)
    • Col : position / longueur / consistance / diamètre ⇒ évalués par TV
    • BU : rechercher albuminurie / glycosurie
    • Bilan pré-transfusionnel : Groupe-Rhésus-RAI / culots prêts à l’emploi
    • Consultation d'anesthésie : sérologies / bilan d’hémostase / ECG
    • ⇒ Monitoring par électrocardiotocographie : RCF et contractions
  • Pendant l’accouchement
    • Ensemble des données notées sur le partogramme +++ (1x/h) (= courbe de dilatation cervicale de Friedman)
      • Courbe du bas avec pente croissante = dilatation cervicale (de 2 à 10 cm // plus ou moins rapide en fonction de la parité)
      • Courbe du haut avec pente décroissante =  hauteur de la présentation fœtale (haute / appliquée / fixée / engagée)
      • Sur le partogramme figurent également :
        • Couleur du liquide amniotique
        • Orientation de la présentation fœtale (OIGA / OP etc.)
        • Posologie de Syntocinon® si utilisé
        • Analyse horaire du RCF
        • Algie maternelle
        • Dynamique utérine
        • Constantes maternelles / Diurèse
    • Col : dilatation (diamètre entre 2 et 10cm) et position au TV
    • Présentation : position de la tête (palpation du lambda au TV)
    • Rythme cardiaque fœtal : surveillé par électrocardiotocographie
    • Contractions : fréquence / durée / douleur / efforts de poussée
    • Constantes : PA / FC / température / diurèse (+++)
    • Amnios : état des membranes puis couleur du liquide amniotique
    • Douleur : qualité de l’analgésie maternelle
    • Thérapeutiques : mises en place / analgésie / pH-lactates, etc.
  • En post-partum immédiat
    • !! surveillance en salle de travail (ou SSPI) pendant ≥ 2h : obligation médico-légale
    • Mise au sein du nouveau-né < 1h après accouchement si allaitement (cf Allaitement maternel)
    • Surveillance clinique toutes les 30min
      • Prise des constantes : PA-FC / FR-SpO2 / température
      • Vérification de la reprise de la diurèse (sinon sondage ++)
      • Recherche saignements persistants (hémorragie de la délivrance)
      • Vérification du globe utérin (si atonie : révision utérine en urgence)

Remarque :

  • Depuis la loi du 26/01/2016, les sages-femmes peuvent :
    • assurer le suivi de la grossesse
    • réaliser l’accouchement d’une mineure sans le consentement des titulaires de l’autorité parentale

Accouchement inopiné à domicile

Évaluation de l’imminence

  • Interrogatoire
    • Terrain : parité +++ / antécédents obstétriques et gynécologiques / déroulement de la grossesse / antécédents généraux
    • Calcul du terme (appeler SAMU pédiatrique si MAP : terme < 37 SA)
    • Maternité de suivi et distance par rapport à la maternité la plus proche
    • Contractions utérines : horaire de survenue / durée / fréquence
    • Rechercher la perte des eaux = rupture des membranes
    • Sensation d’envie de poussée (si « oui » = dégagement imminent !)
  • Examen physique
    • Toucher vaginal +++ : dilatation du col / évaluer la présentation
    • Palpation abdominale pour évaluer les contractions utérines
    • Évaluation du bassin / de la présentation / constantes / saignements
  • ⇒ Au terme de l’évaluation
    • Décision de transférer la patiente ou d’accoucher sur place
    • Remarque : score de Malinas
      • Comprend : parité / durée du travail / durée des contractions / perte de eaux
      • Chacun coté sur 2 / si score < 5/10 : transfert vers maternité possible

Installation de la patiente

  • Rassurer la patiente / rester calme
  • Appel SAMU et prévenir la maternité la plus proche +++
  • Préparer plateau / draps + de quoi réchauffer le nouveau-né / matériel / pose VVP chaque fois que possible
  • Patiente en travers du lit / mains sous les cuisses / oreillers sous tête et siège

Accouchement dirigé

  • !! Ne surtout pas tirer sur le fœtus : pas de manoeuvre inopportune
  • Méthode de poussée en 4 temps : inspirer / bloquer / pousser / souffler
  • Surveillance du périnée +/- épisiotomie si risque de déchirure
  • Freiner le dégagement de la tête avec la paume de la main
  • Traction vers le bas (épaule antérieure) puis vers le haut (épaule postérieure)

Premiers soins néonataux

  • Clamper/ligaturer puis couper le cordon ombilical
  • Prévention de l’hypothermie : couvrir l’enfant avec les draps / contact peau à peau
  • Assurer la liberté des voies aériennes de l’enfant (+/- aspiration)

Délivrance dirigée

  • Vérifier décollement placentaire : pas de remontée du cordon à la pression
  • Empaumage du fond utérin et récupération du placenta
  • Vérifier l’hémostase utérine : formation du globe utérin +++
  • Examination du placenta : s’assurer qu’il est complet (à savoir)
  • Si hémorragie de la délivrance RU / Syntocinon® 10 UI / massage utérin +++ (cf Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours)

Transfert en maternité

  • Par transport médicalisé (appelé) à la maternité la plus proche (prévenue)
  • En urgence, avec surveillance rapprochée si hémorragie de la délivrance
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Date: 11/09/2018

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