Item 30 - Accouchement, délivrance et suites de couches normales

Dernière mise à jour le 11/09/2018 par Alexandre NAVIDI

Généralités

• Début du travail = association de
  • contractions utérines régulières et douloureuses s’intensifiant (jusqu'à 3-4 par 10 minutes)
  • et de modifications du col (se raccourcit, se ramollit, s’ouvre)
• Définitions :
  • Accouchement : Ensemble des phénomènes qui conduisent à l'expulsion du fœtus et des annexes (placenta, liquide amniotique et membranes) après 30 semaines d'aménorrhée.
  • Accouchement eutocique ou normal : Accouchement qui aboutit par la seule influence des phénomènes naturels à l'expulsion de l'enfant par voie basse.
  • Accouchement dystocique : C'est celui qui entraîne des difficultés ou des impossibilités d'accouchement par voie basse.
  • Accouchement prématuré : Accouchement qui survient avant 37 semaines d'aménorrhée.
  • Date du terme : Date de premier jour des dernières règles + 10 jours + 9 mois = 40,5 semaines d'aménorrhée = date présumée de l'accouchement (intérêt de l'échographie avant 20 semaines d'aménorrhée).
• Bassin : rappels anatomiques
  • Détroit supérieur (plan d’engagement)
    • Limites : promontoire / symphyse pubienne / lignes arquées (anciennement innominées)
    • Mesures :
      • Diamètre promonto-pubien (PRP) : N ≥ 105 mm
      • Diamètre transverse médian (TM) : N ≥ 125 mm
      • Indice de Magnin = PRP + TM : N ≥ 230 mm
  • Excavation pelvienne (« petit bassin »)
    • Limites : entre détroits sup. et inf. / os coxaux (et épines) en latéral
    • Mesure : diamètre bi-épineux (= bi-sciatique) (N = 100-110mm)
  • Détroit inférieur (plan de dégagement)
    • Limites : coccyx / symphyse / branches ischiopubiennes
    • Mesure : diamètre bi-ischiatique (N = 110-120mm)
• Poche des eaux :
  
  • La poche des eaux, lisse au toucher, se découvre avec les progrès de la dilatation.
    
    • => Rupture avant travail = prématurée.
    • => Rupture sans geste ext pendant travail = spontanée.
    • => Rupture provoquée volontairement pendant travail = artificielle.
  • La rupture des membranes laisse s'écouler le liquide amniotique, dont il faut noter la couleur.
  • La rupture est tempestive lorsqu'elle se produit à dilatation complète, et intempestive si elle se produit avant.
  • La rupture artificielle des membranes peut aider, dans certains cas, la marche du travail.
    
    
• Présentations fœtales
  • Présentation céphalique (= du sommet) = 95% des cas
  • Présentation caudale (= du siège) : complet (en tailleur) ou décomplété (fesses et jambes remontées)
  • Présentation transverse : présentation de l’épaule en 1er / voie basse impossible

Phases du travail (4)

• Définition du travail
  
  • Contractions utérines dleuses, rapprochées, régulières, frqce et durée ↑
  • + modifications du col
  • Souvent précédé par la perte du « bouchon muqueux » (= écoulement de glaire épaisse et brunâtre par la vulve)
• Etapes (CNGOF) : travail = W (work)
  
  • Première étape du travail : Début W → fin de la dilatation du col
    
    • Durée : 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare.
  • Deuxième étape du travail : Fin dilatation → Naissance (descente + expulsion de la présentation)
    
    • Durée : 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare.
  • Troisième étape du travail : Naissance → Expulsion placenta (délivrance)
    
    • Durée : 5 à 30 minutes.
  • Quatrième étape du travail : Délivrance → Stabilisation des constantes
    
    • Durée : environ 2 heures.
• 1. Modifications du col
  • Au cours du travail, le col: se raccourcit (s’efface) / se centre / se ramollit / se dilate
  • Dilatation progressive: ≥ 1cm/H de travail / dilatation complète = 10cm
  • Via les CU (contractions utérines) +++
• 2. Progression du fœtus
  • Engagement
    • = franchissement du détroit supérieur du bassin par le fœtus
    • La poche des eaux est rompue atrificiellement à 5cm si intacte ⇒ aide à l'engagement
    • Signes cliniques de l’engagement :
      
      • Interrogatoire : mobile fœtal descendu / mère respire plus librement / gêne accentué au niveau des organes pelviens
      • Inspection : HU diminuée (quelques cm)
      • Palpation abdo :
        
        • Palpation des épines sciatiques → pôle céphalique à leur hauteur
        • Signe de Faraboeuf → ≤ 2 doigts entre le pôle fœtal et le sacrum
          
          • (doigts sous la symphyse vers S2 viennent buter contre le fœtus)
        • Signe de Demelin → index perpendiculaire à la symphyse, bute contre la présentation
        • Signe de Favre : distance entre épaule ant et bord sup du pubis < 7cm
        • Signe de Le Lorier : ≤ 2 doigts entre épaule ant et bord sup du pubis
        • 
    • Présentation d’engagement
      • Déterminée par la palpation de la fontanelle postérieure (lambda)
      • OIGA (occipito-iliaque gauche antérieure) le plus souvent
      • Autres présentations : OIGP / OS / OIDA / OIDP / OP
  • Descente et rotation
    • Descente : du fœtus dans l’excavation pelvienne jusqu’au détroit inférieur
    • Rotation : car engagement en position oblique mais dégagement en vertical
  • Dégagement = franchissement du détroit inférieur du bassin
    • Efforts de poussée abdominaux renforcent les contractions utérines
    • Déflexion de tête fœtale en occipito-pubien (OP) ou occipito-sacré (OS)
    • Engagement puis dégagement des épaules
    • Épisiotomie parfois nécessaire pour éviter une déchirure du périnée
• 3. Délivrance
  • Délivrance = décollement puis expulsion du placenta et des membranes
  • 3 types : naturelle / dirigée (sous Syntocinon® = oxytocine) / artificielle (avec révision utérine)
    • N.B. : En France, délivrance dirigée ⇒ diminue le risque d'HPP
  • Hémostase par rétraction utérine et formation du globe utérin : dur et compact
  • Si durée de la délivrance > 30min ⇒ délivrance artificielle avec révision utérine
  • Examen systématique du placenta et des membranes : RU si incomplète (à savoir)
• 4. Surveillance au décours
  • Surveillance en salle de travail au décours pendant ≥ 2h obligatoire (à savoir)
  • Modalités : constantes / globe utérin / hémorragie / EVA / ex. neuro (cf péridurale)

Surveillance de l’accouchement +++

• Avant l’accouchement
  • Dossier +++ : Groupe-Rhésus / échographies / SGB / C° de la grossesse / sérologies
  • Constantes : PA / FC / température / terme exact / mesure hauteur utérine
  • Présentation : évaluée par toucher vaginal + palpation abdominale
  • Bassin : recherche rétrécissement clinique (indique un pelviscanner ++)
  • Col : position / longueur / consistance / diamètre ⇒ évalués par TV
  • BU : rechercher albuminurie / glycosurie
  • Bilan pré-transfusionnel : Groupe-Rhésus-RAI / culots prêts à l’emploi
  • Consultation d'anesthésie : sérologies / bilan d’hémostase / ECG
  • ⇒ Monitoring par électrocardiotocographie : RCF et contractions
• Pendant l’accouchement
  • Ensemble des données notées sur le partogramme +++ (1x/h) (= courbe de dilatation cervicale de Friedman)
    • Courbe du bas avec pente croissante = dilatation cervicale (de 2 à 10 cm // plus ou moins rapide en fonction de la parité)
    • Courbe du haut avec pente décroissante =  hauteur de la présentation fœtale (haute / appliquée / fixée / engagée)
    • Sur le partogramme figurent également :
      • Couleur du liquide amniotique
      • Orientation de la présentation fœtale (OIGA / OP etc.)
      • Posologie de Syntocinon® si utilisé
      • Analyse horaire du RCF
      • Algie maternelle
      • Dynamique utérine
      • Constantes maternelles / Diurèse
  • Col : dilatation (diamètre entre 2 et 10cm) et position au TV
  • Présentation : position de la tête (palpation du lambda au TV)
  • Rythme cardiaque fœtal : surveillé par électrocardiotocographie
  • Contractions : fréquence / durée / douleur / efforts de poussée
  • Constantes : PA / FC / température / diurèse (+++)
  • Amnios : état des membranes puis couleur du liquide amniotique
  • Douleur : qualité de l’analgésie maternelle
  • Thérapeutiques : mises en place / analgésie / pH-lactates, etc.
• En post-partum immédiat
  • !! surveillance en salle de travail (ou SSPI) pendant ≥ 2h : obligation médico-légale
  • Mise au sein du nouveau-né < 1h après accouchement si allaitement (cf Allaitement maternel)
  • Surveillance clinique toutes les 30min
    • Prise des constantes : PA-FC / FR-SpO2 / température
    • Vérification de la reprise de la diurèse (sinon sondage ++)
    • Recherche saignements persistants (hémorragie de la délivrance)
    • Vérification du globe utérin (si atonie : révision utérine en urgence)

Remarque :

• Depuis la loi du 26/01/2016, les sages-femmes peuvent :
  • assurer le suivi de la grossesse
  • réaliser l’accouchement d’une mineure sans le consentement des titulaires de l’autorité parentale

Évaluation de l’imminence

• Interrogatoire
  • Terrain : parité +++ / antécédents obstétriques et gynécologiques / déroulement de la grossesse / antécédents généraux
  • Calcul du terme (appeler SAMU pédiatrique si MAP : terme < 37 SA)
  • Maternité de suivi et distance par rapport à la maternité la plus proche
  • Contractions utérines : horaire de survenue / durée / fréquence
  • Rechercher la perte des eaux = rupture des membranes
  • Sensation d’envie de poussée (si « oui » = dégagement imminent !)
• Examen physique
  • Toucher vaginal +++ : dilatation du col / évaluer la présentation
  • Palpation abdominale pour évaluer les contractions utérines
  • Évaluation du bassin / de la présentation / constantes / saignements
• ⇒ Au terme de l’évaluation
  • Décision de transférer la patiente ou d’accoucher sur place
  • Remarque : score de Malinas
    • Comprend : parité / durée du travail / durée des contractions / perte de eaux
    • Chacun coté sur 2 / si score < 5/10 : transfert vers maternité possible

Installation de la patiente

• Rassurer la patiente / rester calme
• Appel SAMU et prévenir la maternité la plus proche +++
• Préparer plateau / draps + de quoi réchauffer le nouveau-né / matériel / pose VVP chaque fois que possible
• Patiente en travers du lit / mains sous les cuisses / oreillers sous tête et siège

Accouchement dirigé

• !! Ne surtout pas tirer sur le fœtus : pas de manoeuvre inopportune
• Méthode de poussée en 4 temps : inspirer / bloquer / pousser / souffler
• Surveillance du périnée +/- épisiotomie si risque de déchirure
• Freiner le dégagement de la tête avec la paume de la main
• Traction vers le bas (épaule antérieure) puis vers le haut (épaule postérieure)

Premiers soins néonataux

• Clamper/ligaturer puis couper le cordon ombilical
• Prévention de l’hypothermie : couvrir l’enfant avec les draps / contact peau à peau
• Assurer la liberté des voies aériennes de l’enfant (+/- aspiration)

Délivrance dirigée

• Vérifier décollement placentaire : pas de remontée du cordon à la pression
• Empaumage du fond utérin et récupération du placenta
• Vérifier l’hémostase utérine : formation du globe utérin +++
• Examination du placenta : s’assurer qu’il est complet (à savoir)
• Si hémorragie de la délivrance : RU / Syntocinon® 10 UI / massage utérin +++ (cf Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours)

Transfert en maternité

• Par transport médicalisé (appelé) à la maternité la plus proche (prévenue)
• En urgence, avec surveillance rapprochée si hémorragie de la délivrance