Item 300 - Tumeurs de l'estomac.

Dernière mise à jour le 08/08/2019 par Jean-Mathieu PERRIN

Fiche à jour

Épidémiologie

• Au niveau mondial : 4ème cancer le plus fréquent chez l'homme (++ en Asie) / 5ème chez la femme - 3ème cause de mortalité chez l'homme / 5ème chez la femme
• En France : 3ème rang des cancers digestifs (après CCR et pancréas) / incidence en baisse d'environ 1,5%/an (hors cancer du cardia)
• 6500 nouveaux cas par an – 4000 décès par an : diagnostic tardif
• Sex ratio H > F = x2 – âge moyen = 70 ans (moitié des cas >75 ans)
• Survie à 5 ans: 15% tous types confondus
• Incidence :
  • Augmentation ADK du cardia (surpoids; indépendant de H.Pylori) et linite
  • Diminution formes distales et ADK de type intestinal (↓ infection à H.Pylori, alimentation + riche en légumes frais)
  • !! NPC avec KC oesophage : KC épidermoïdes en diminution et ADK en augmentation dans les pays développés
    
• Facteurs de risque  
  • Lésions précancéreuses
    
    • Helicobacter pylori (= BGN) +++ (1 à 3% de cancérisation mais cause de 80% des K de l'estomac)
      • Recherche chez les patients présentant:
        • Apparentés au 1er degré d'un patient atteint de Kc gastrique:
          • si < 45 ans asymptomatique ⇒ méthode non invasive: sérologie ou test à l'urée marquée
          • si > 45 ans ou symptomatique ⇒ FOGD avec biopsies
        • Gastrectomie partielle sur K
        • Syndrome de Lynch
        • Lymphome du MALT
        • Lésions prénéoplasiques
        • Traitement > 6 mois par IPP
        • Avant by-pass gatrique
      • Eradication: cf ulcère gastrique
    • Ulcère gastrique (finalement assez rare)
    • Gastrites chroniques atrophiques: Biermer ou lié à HP 
    • Antécédent de gastrectomie partielle ancienne (datant de > 10 ans)
    • Maladie de Ménétrier
    • Polypes gastriques adénomateux
  • Environnementaux
    • Alimentation:
      • sel / nitrites (fumée) / grillades
      • peu de fruits et légumes (Vit C = facteur protecteur)
    • Tabac (rôle limité) et alcool
    • Niveau socio-économique bas / surpoids-obésité (FdR de Kc de la JOG)
    • Infection à EBV
  • Génétiques : 3% des cas
    • Syndromes familiaux :
      • Syndrome de Lynch
      • PAF
      • ATCD familiaux de cancer gastrique au 1er degré (prédisposition génétique dans 20% des cas)
    • Adénocarnicome gastrique diffus héréditaire
      • AD, mutation CDH1 => perte fonction E cadhérine
        

Anatomopathologie

• Adénocarcinome +++ (90%)
  • Histoire naturelle: gastrite chronique → atrophie gastrique → métaplasie intestinale → dysplasie → carcinome invasif
  • Formes histologiques (classification de Lauren)
    • Forme intestinale = prolifération organisée / différenciée / estomac distal ++ (lié à HP +++) (tubuleux, papillaire, mucineux)
    • Forme diffuse ( à prédominance de cellules indépendantes mucosécrétantes "en bague à chaton") = prolifération en amas / peu différenciée / estomac proximal ++
      • Adénocarcinomes à cellules indépendantes non linitiques (>50% de cellules isolées ou en bague à chaton)
      • Adénocarcinomes à cellules indépendantes linitiques = linite gastrique (voir particularités en fin de bloc)
    • Forme mixte = approximativement 50% de chaque type
  • Localisation
    • Proximale: maintenant prédominante ++
    • Antre = 40% / cardia = 20% / corps (fundus) = 20% / grosse tubérosité = 20%
    • Les Kc de la jonction oeso-gastrique touchant oesophage = considérés comme Kc de l'oesophage et traités comme tels
  • Immunohistochimie
    • Recherche statut du récepteur HER-2 sur biopsie si le bilan d'extension évoque une forme métastatique (15% des cas)
  • ADK superficiel
    • Ne dépassant pas la sous-muqueuse à l'anapath ; en endoscopie, aspect pseudo-ulcéreux (plus rarement polypoïde, plan ou déprimé)
    • Pronostic bon avec survie à 5 ans > 90%
• Autres types histologiques (10%)
  • Carcinomes adéno-squameux
  • Carcinomes avec stroma lymphoïde (médullaire)
  • Carcinome hépatoïde / épidermoïde / indifférencié
  • Tumeurs stromales (GIST): tumeurs mésenchymateuses / bénignes ++
  • Tumeurs endocrines
  • Lymphome digestif non hodgkinien (MALT) 

• !! Particularités de la linite gastrique !! (10% des cancers gastriques)
  
  • Diagnostic macroscopique (paroi rigide épaisse blanchâtre)
  • En FOGD : insufflation complète de l'estomac impossible, biopsies souvent négatives car respect fréquent de la muqueuse
  • Au scan : aspect difé, rétréci et épaissi de l'estomac
  • Histologiquement: cellules indépendantes en bague à chaton au sein d'un stroma fibreux, envahissant les différentes couches de la paroi sans les détruire
  • Extension tumorale essentiellement lymphatique et péritonéale
  • Sujet jeune, prédominance féminine pronostic péjoratif
  • A distinguer des ADK à cellules indépendantes non linitiques

Classification TNM (2019)

Généralités

• !! NPO: Cs de conseil génétique / consentement écrit / dépistage familial (à savoir)

Adénocarcinomes gastriques héréditaires diffus

• Génétique
  • Transmission autosomique dominante / pénétrance quasi-complète
  • Mutation = gène CDH1 (supresseur de tumeur) retrouvée dans 10 à 30% des cas
  • entraînant une perte de fonction de la E-cadhérine impliquée dans l'adhésion intercellulaire (d'où le phénotype en bague à châton)
• Diagnostic
  • !! Étude du gêne CDH1 dans le cadre d'une consultation d'oncogénétique
  • (à partir de 14 ans pour les apparentés)
  • Indications consultation oncogénétique 
    • Dépistage génétique si ≥ 1 critère parmi :
      • ≥ 2 cas de cancers gastriques diffus chez apparentés 1er/2nd degré dont un cas avant 50 ans
      • ≥ 3 cas de cancers gastriques diffus chez apparentés 1er/2nd degré quel que soit l'âge
      • ≥ 2 cas de cancers gastriques chez des apparentés au 1er ou 2nd degré, dont au moins 1 diffus prouvé histologiquement, qq soit l'âge
      • 1 cas de cancer gastrique diffus avant 40 ans
      • cancer gastrique diffus associé à un carcinome mammaire lobulaire infiltrant ou à un cancer colo-rectal à cellules indépendantes chez un même individu ou chez deux apparentés au 1er/2nd degré
      • aggrégation familiale de carcinomes mammaires lobulaires infiltrants non liés à BRCA, en l'absence d'atcd familial de cancer gastrique
      • cancer gastrique diffus dans un conetxte d'ATCD perso/familial de fente labiale/palatine
      • Lésion diffuse d'ADK intra-épithélial à type de foyer ou extension pagétoïde de cellule en bague à chaton
      • Remarque: étude gène CDH1 si carcinome lobulaire infiltrant du sein bilatéral ou ≥ 2 cas < 50 ans
      • Adénocarcinome gastrique avant 40 ans
  • • Consultation d’oncogénétique
      • Séquençage sang circulant: recherche de la mutation sur le gène CDH1
      • !! Immunohistochimie E-Cadhérine sur tissu tumoral inutile (perte d'expression constante dans les formes sporadiques)
• Prise en charge
  • Gastrectomie prophylactique entre 20 et 30 ans
  • Si refus gastrectomie: suivi par FOGD avec chromendoscopie et biopsies à partir de 20 ans
  • Surveillance annuelle par mammographie pour les femmes (risque plus élevé de cancer du sein: carcinome lobulaire infiltrant)

Syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer) (++) = syndrome de Lynch 

• cf Tumeurs du colon et du rectum.