Item 305 - Tumeurs du pancréas.

Dernière mise à jour le 12/08/2019 par Jean-Mathieu PERRIN

Fiche à jour

Épidémiologie

• L'adénocarcinome du pancréas = 90% des tumeurs solides du pancréas
• Cancer digestif au pronostic le plus défavorable ; devrait être la 2ème cause de mortalité par cancer en Europe en 2030
• 11 000 nouveaux cas en France en 2012 = 2ème Kc digestif en terme d'incidence (incidence x2 chez les hommes et x3 chez les femmes en 30 ans)
• Sex ratio: H = F / âge moyen de découverte: 60-70 ans
• Facteurs de risque
  • Exogènes:
    • Tabagisme actif ou passif: RR x2 (+ effet synergique en cas d'affection génétique prédisposante)
    • Antécédent familial : RR x9 si au un antécédent au 1er degré ; RR x32 si deux antécédents au 1er degré 
    • Obésité ; rôle des autres facteurs alimentaires (graisse, café) faible et discuté
  • Endogènes:
    • Diabète
    • Pancréatite chronique (si origine alcoolique : risque de 5% à 20 ans ; si origine héréditaire : risque de 40-50% à 20 ans)
    • TIPMP ; cystadénome mucineux
  • Génétiques: Cancer du sein-ovaire familial (BRCA2) / HNPCC / Syndrome de Peutz-Jehgers (polypose hamartomateuse familiale) / mélanome (FAMM syndrome)

Dépistage

• Pas de dépistage au niveau de la population générale
  
  • pas d'examen peu onéreux, avec suffisemment de sensibilité et spécificité
  • s'adresse aux personnes ayant un risque cumulé d'ADK pancréatique >5% :
    • ayant ≥2 apparentés dont ≥1 au premier degré
    • ou ayant une mutation germinale d’un gène de prédisposition et ≥2 apparentés atteint d’un AP ou ≥1 au premier degré
    • ou un syndrome de Peutz-Jeghers
    • ET éligibles à une éventuelle résection pancréatique (espérance de vie théorique, co-mordibités)
    • ET après discussion des avantages potentiels et risques d’un tel dépistage 
  • --> modalités de dépistage à définir en RCP en centres experts (reposent sur l'écho-endoscopie et l'IRM)

Anatomopathologie

• Types histologiques
  • Adénocarcinome canalaire (ductulaire) +++ : 90%
  • Autres : cancer à cellules géantes, muco-épidermoïde, etc.
• Localisation
  • Tête du pancréas 70% / corps (20%) / queue (10%)
  • Les cancers de la tête : + rapidement symptomatiques que ceux du corps / la queue
• Classification TNM
  

  T	T1: tumeur ≤ 2 cm T1a: ≤ 0,5 cm T1b: > 0,5 et ≤1 cm T1c: > 1 et ≤ 2 cm T2: tumeur > 2 et ≤ 4 cm T3: tumeur > 4 cm T4: tumeur étendue au tronc coeliaque ou à l'artère mésentérique supérieure ou à l'artère hépatique commune
  N	N0: pas de métastase ganglionnaire N1: 1 à 3 ggl régionaux métastatiques N2: ≥ 4 ggl régionaux métastatiques
  M	M0: pas de métastase à distance M1: présence de métastase à distanStade IA : T1N0M0

Stade IA : T1N0M0

Stade IB : T2N0M0

Stade IIA : T3N0M0

Stade IIB : T1-T3N1M0

Stade III : tout T-N2-M0 ; T4-tout N-M0

Stade IV : tout T-tout N-M1

Examen clinique

• Interrogatoire
  • Terrain: ATCD de pancréatite chronique / tabagisme / ATCD familiaux
  • Anamnèse: amaigrissement +++ (massif et rapide) / AEG / découverte d’un diabète:
    • Un diabète récent (<2 ans) ou ancien et décompensé est présent dans 50% des cas
      
      • par obstruction canalaire avec atrophie pancréatique d'amont / par sd paranéoplasique
        
  • Signes fonctionnels
    • Douleur +++ : épigastrique / transfixiante / progressive / post-prandiale / traduit un avancement local
      • une douleur intense (antalgiques palier 3) à irradiation postérieure = évocatrice d'une tumeur non résécable (envahissement coeliaque)
    • Autres modes de révélation: 
      • prurit ++ (cholestase anictérique) / angiocholite
      • diarrhée par maldigestion (insuffisance exocrine) 
      • événement thrombo-embolique "spontané"
      • panniculite lobulaire idiopatique = cytostéatonécrose systémique = syndrome de Weber Christian
        • → poussées fébriles de nodules cutanés profonds (seraient dû à une libération d'enzymes pancréatiques détruisant le tissu graisseux)
      • hémorragie digestive / occlusion intestinale
      • ascite
      • pancréatite aiguë (dans 10% des cas)
      • dépression souvent associée : précède l'annonce dudiagnostic ou parfois premier symptôme de la maladie
• Examen physique
  • Signes positifs selon la localisation de la tumeur
    • Tumeur de la tête +++
      • ictère cholestatique continu et progressif (compression de la VBP)
      • hydrocholécyste: grosse vésicule biliaire (+ ictère = signe de Courvoisier)
    • Autres localisations
      • corps: douleur ++ (stade tardif) / pas d’ictère / rarement masse épigastrique
      • queue: douleur de l’hypochondre gauche / pas d’ictère
  • Bilan d’extension clinique
    • Examen des aires ganglionnaires superficielles (!! schéma: à savoir): ggl de Troisier
    • Palpation abdominale: recherche d’un hépatomégalie métastatique
    • Toucher rectal (TR): recherche une carcinose péritonéale +/ ascite
    • Métastases à distance: examen neurologique / osseux / pulmonaire

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif / extension
  • Échographie abdominale
    • Examen de 1ère intention devant tout ictère / douleur épigastrique
    • signes directs = masse hypoéchogène déformante +/- ADP
    • signes indirects = dilatation des voies biliaires et du Wirsung
  • TDM TAP injectée
    • Examen de RÉFÉRENCE pour évaluation du stade tumoral / de la résécabilité / extension. Le scan doit être récent (<4 semaines) au moment de l'évaluation.
    • Masse focale ma llimitée, hypodense à la phase artérielle, isodence ou faiblement réhaussée en phase portale
    • Dilatation des voies biliaires et du Wirsung / atrophie en amont
    • → Le CR doit mentionner la taille, la localisation, l'aspect avant/après inj, les rapports vasculaires ++
  • IRM avec séquence de cholangio-pancréatographie
    • aussi sensible et spécifique que la TDM mais moins utilisée du fait de son coût
      
    • utilise pour le dg des lésions isodenses mal visibles en TDM / lésions hépatiques trop petites ou indéterminées
    • systématique pour les cancers de stades localisés avant la chirurgie pour vérifier l'absence de métastase hépatique infra-centimétrique
  • Écho-endoscopie (sous AG)
  • Indications
    • Si forte suspicion d'ADK pancréatique non visualisé sur les autres imageries
    • Si masse pancréatique à la TDM/IRM de nature incertaine (dg ≠ → pancréatite chronique / auto-immune...)
    • Si nécessité de biopsies de la tumeur (en absence d'autres localisations plus accessibles : métastases hépatiques ++)
      • Doute diagnostique / petite tumeur <2cm
      • Décision de non-résection : chimiothérapie, abstention thérapeutique...
    • Si CPRE envisagée pour mise en place de prothèse biliaire
  • CPRE
    • utile seulement à visée thérapeutique pour drainer une sténose biliaire
    • si bilirubinémie > 250 micromol/L / angiocholite / prurit invalidant
  • Marqueur tumoral
    • !! CA 19.9 : inutile pour le diagnostic (Se 80% - Spe 80-90%) 
      • faux positifs : cholestase, diabète, pancréatite chronique, cirrhose, autres cancers...
      • faux négatifs : patients n'exprimant pas le facteur sanguin Lewis (5-10% de la pop.)
      • Exceptionnellement utile au diagnostic : si tumeur avancée avec AEG (PF≥2) avec biopsies neg et indication de chimio urgente :
        • →si tumeur hypodense au scan + arguments clinico-bio + CA 19.9 >10N sans cholestase : suffisant pour débuter une chimio
      • utile au pronostic (<200 au diagnostic prédit la résécabilité ; >500 prédit le caractère métastatique) et pour le suivi thérapeutique
  • Ponction-biopsie pour histologie
    • Indispensable avant de démarrer une radiochimiothérapie palliative ou une chimiothérapie d'induction (à savoir)
    • = tumeur primitive non résécable d'emblée ou métastase (hépatique) / sous TDM ou écho ou écho-endoscopie
    • Il n'est pas nécessaire d'établir la preuve histologique avant la chirurgie si l'image TDM est typique et la tumeur d'emblée résécable (à savoir)
      
  • TDM cérébrale / scinti osseuse : sur point d'appel
  • TEP-scanner :
    • pas systématique
    • inconstamment informative (tumeurs produisant de la mucine ou pauci-cellulaires / diabète mal équilibré) ; parfois faux positifs par lésions inflammatoires non tumorales
  • Laparoscopie exploratrice
    • permet de biopsier des petites tumeurs suspectes de carcinose péritonéale / métastases hépatiques
    • discutée dans les cas suivants : volumineuse tumeur du corps ou de la queue / CA 19.9 élevé / traitement néo-adjuvant envisagé
  • Bilan biologique du retentissement
    • Bilan hépatique: cholestase: GGT et PAL ↑ / bilirubine conjuguée ↑
    • Glycémie: insuffisance pancréatique endocrine: diabète (20% des cas)
    • NFS-P: anémie (mixte) / TP ↓ – TCA allongé (par malabsorption hypoVit. K)

• Pour bilan pré-thérapeutique
  • !! Hémostase: cf. carence en vitamine K: indispensable avant tout geste invasif
  • Bilan nutritionnel (à savoir) : ingesta / poids / IMC / albuminémie / pré-albumine
  • Bilan préopératoire: ECG / RTx / Gpe-Rh-RAI / Cs d’anesthésie