Item 307 - Tumeurs de la prostate.
Dernière mise à jour le 17/05/2018 par Alexandre NAVIDI
Mise à jour en cours

Signaler

Mises à jour

17/05/2018

Mise à jour : refonte de la fiche -précision sur les FDR -amélioration de la présentation de la classification TNM et ajout des 4 stades -Ajouts multiples sur la partie examen clinique -Précision sur les recommandations récentes de dépistage de l'AFU -Mise à jour des examens complémentaire et de leurs indications -Mise à jour du bilan d'extension -Mise à jour complète des traitements -Ajout d'un paragraphe sur la castration (médicamenteuse ou chirurgicale) -Mise à jour de la surveillance

17/05/2018

Mise à jour : refonte de la fiche -précision sur les FDR -amélioration de la présentation de la classification TNM et ajout des 4 stades -Ajouts multiples sur la partie examen clinique -Précision sur les recommandations récentes de dépistage de l'AFU -Mise à jour des examens complémentaire et de leurs indications -Mise à jour du bilan d'extension -Mise à jour complète des traitements -Ajout d'un paragraphe sur la castration (médicamenteuse ou chirurgicale) -Mise à jour de la surveillance

17/05/2018

Mise à jour : refonte de la fiche -précision sur les FDR -amélioration de la présentation de la classification TNM et ajout des 4 stades -Ajouts multiples sur la partie examen clinique -Précision sur les recommandations récentes de dépistage de l'AFU -Mise à jour des examens complémentaire et de leurs indications -Mise à jour du bilan d'extension -Mise à jour complète des traitements -Ajout d'un paragraphe sur la castration (médicamenteuse ou chirurgicale) -Mise à jour de la surveillance

17/05/2018

Mise à jour : refonte de la fiche -précision sur les FDR -amélioration de la présentation de la classification TNM et ajout des 4 stades -Ajouts multiples sur la partie examen clinique -Précision sur les recommandations récentes de dépistage de l'AFU -Mise à jour des examens complémentaire et de leurs indications -Mise à jour du bilan d'extension -Mise à jour complète des traitements -Ajout d'un paragraphe sur la castration (médicamenteuse ou chirurgicale) -Mise à jour de la surveillance

25/09/2017

coquille espérance de vie corrigée. MAJ avec RECO AFU 2016 prévue prochainement.

13/02/2017

Correction de l'incidence du K de la prostate

18/01/2017

Correction concernant la surveillance active

11/03/2016

MAJ selon CFU 3ème Ed. + AFU 4ème Ed.

29/01/2016

Amélioration de la mise en page

07/01/2016

Mise à jour des facteurs de risque dans le cancer de la prostate

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une tumeur maligne de la prostate.
  • Planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Adénocarcinome hormonodépendant
  • Score de Gleason /  Cl° TNM: T2-3
  • Homme 50 à 75ans = TR-PSA 1x/an
  • TR = nodule dur / irrégulier / indolore
  • Troisier / globe / OMI / ex neuro / os
  • Biopsies: ≥ 12 / ECBU / ABP / ss AL
  • IRM AP / scinti os / curage si ≥ 1/4
  • Cl° d’Amico: TNM / PSA / Gleason
  • Curage ilio-obturateur premier si ≥ 1
  • Curatif: prostatectomie ou radiothérapie
  • Palliatif: hormonothérapie ag. LHRH
  • Echappement hormonal / 2nde ligne
  • PenC 100% / soutien psy / palliatif
  • RCP et PPS
  • Info patient avant dépistage
  • PSA > 4 ng/ml = biopsies
  • ECBU avant biopsies
  • Envahissement capsulaire
  • Biopsies N: n’éliminent pas
  • Information sur ES +++ (3)
  • Prévention effet flare-up
  • Surveillance PSA/TR A VIE
  • après radiothérapie : si hématurie = rechercher un cancer radio induit

Généralités

Épidémiologie

  • Cancer le plus fréquent chez l'homme et en France (> 50ans +++ / exceptionnel avant 40ans)
  • Incidence en augmentation du fait du dépistage: concernera 1 français sur 8
  • Facteurs de risque principaux x2 (collège) :
    • Ethnieafricains et antillais
    • ATCD familiaux: 3 apparentés au 1er degré (2 si < 55 ans)
  • Autres FdR (hormono-dépendant +++ donc certains sont déductibles)
    • Angrogènes :
      • ↑ testostéronémie
      • androgénothérapie (TTT des dysfonctions érectiles)
      • ATCD perso ou familiaux de K sein / prostate
    • Âge : > 50 ans  (+++)
    • Alimentation : consommation abondante de graisses animales
    • Remarque : ne sont pas des FDR : tabac / activité sexuelle / infection urogénitales
      • !! L’HBP n’est pas un FdR de cancer prostatique (mais même terrain) / la RTUP ne protège pas contre le K prostatique
      • !! HBP + K prostate peuvent exister

Anatomo-pathologie

  • Type histologique
    • Adénocarcinome dans 90% des cas / carcinome neuroendocrine dans 10%
      • → Kc multifocal (plusieurs ilôts) / atteinte zone périphérique (≠ HBP)
    • !! le cancer de la prostate est hormonodépendant (androgènes)
  • Score de Gleason
    • pour chacune des (12) biopsies: grade de différenciation de 1 à 5
    • correspond à la somme des deux grades les plus fréquemment représentés dans la tumeur analysée (HAS 2012)
    • 2-4 : bien différencié = bon pronostic / 5-6 : moyennement / 7-10 = indiférencié = mauvais pronostic
    • NB : 3+4 < 4+3 (le premier chiffre est le plus important car le plus fréquemment représenté parmis les 2 grades)
  • Classification TNM (2010, n'a pas changée et A SAVOIR) +++
T
  • T0 : tumeur primitive non retrouvée
  • T1: tumeur infra-clinique : TR normal / imagerie N
    • T1a: tumeur < 5% des tissus réséqués lors d'une HBP
    • T1b: > 5%
    • T1c: PSA ↑
  • T2: tumeur limitée à la prostate
    • T2a: atteinte ≤ moitié d'un lobe
    • T2b: atteinte > moitié d’un lobe
    • T2c: atteinte des deux lobes
  • T3: extension extra-capsulaire
    • T3a: ne touche PAS les vésicules séminales
    • T3b: extension aux vésicules séminales
  • T4: atteinte des structures de voisinage (vessie, rectum...)
N
  • N0: pas d’adénopathie
  • N1: adénopathies régionales métastatiques
M
  • M0: pas de métastases
  • M1: présence de métastases à distance
    • M1a: ganglions non régionaux
    • M1b: os
    • M1c: autres sites
Au total : 4 stades
  • 1 : localisé : T1/T2, T3a N0M0 (touche pas vésicules séminales)
  • 2 : localement avancé : T3b/T4, N0M0 (touche vésicules séminales)
  • 3 : locorégionalement avancé : N1
  • 4 : métastatique : M1

Diagnostic

!! toujours rechercher cancer de la prostate avant de traiter un patient par androgène (sur hypogonadisme et tb érection)

Dépistage

  • !! PAS de dépistage recommandée par la HAS (mais par l'AFU oui ! donc le savoir)
  • Dépistage individuel ciblé et éclairé (AFU + EAU 2015)
    • Après information des risques et des bénéfices (à savoir) / sur les biopsies
    • À proposer à tous les hommes entre 50 et 74ans: TR + PSA sériques 1x/an
    • Dès 45 ans si facteur de risque: 2 ATCD de KP au 1e degré < 55 ans / origine antillaise
    • PSA < 4 ng/mL : normal : continuer dépistage normalement
    • PSA > 4 ng/mL = biopsies

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: H > 50ans / rechercher facteurs de risque familiaux ou ethniques
    • Signes fonctionnels
      • !! asymptomatique au stade localisé (T1/2): donc évoquent un stade avancé
      • signes d’envahissement local (vessie, rectum, pelvis, vésicules séminales)
        • SFU irritatifs = pollakiurie / impériosité
        • SFU obstructifs = dysurie
        • Douleurs périnéales / hypogastriques
        • Hématurie / hémospermie
        • Dilatation urétéropyélocalicielle (rare = envahissement urétéral + IRA)
          • Pelvis infiltré "blindé ou gelé" / induration de la paroi antérieure
        • Troubles digestifs : compression rectale ou envahissement tardif (nodule de perméation au TR)
      • signes d’envahissement ganglionnaire
        • Thrombophlébite ou oedème asymétrique d'un MI (compression veineuse ou lymphatique)
        • Dilatation urétéopyélocalicielle (par compression via les ADP si atteinte ganglionnaire...)
      • signes d’envahissement métastatique (osseux +++)
        • AEG +++
        • Douleurs osseuses +++ / fracture pathologiques
        • signes neuro (compression médullaire) : paresthésies / parésie / incontinence (métastases vertébrales)
        • hypocalcémie (méta ostéocondenscante) ou hypercalcémie
        • Dyspnée (localisation pulmonaire)
  • Examen physique
    • Diagnostic positif = toucher rectal +++
      • !! Peut être normal (stade localisé T1): n’élimine pas un cancer (à savoir)
      • Typiquement en faveur si: nodule dur / irrégulier / indolore / ou simple asymétrie de consistance de la glande
      • Diagnostics différentiels
        • HBP: hypertrophie homogène / lisse / régulière / indolore
        • Prostatite: tendue / régulière / « exquisement douloureux »
    • Bilan d’extension clinique
      • Toucher rectal (TR): si prostate fixée voire blindage pelvien : envahissement extra-prostatique probable
      • Examen des aires ganglionnaires (!! schéma daté: à savoir): ganglion de Troisier
      • Palpation sus-pubienne : globe (envahissement du trigone vésical)
      • Palpation des fosses lombaires : gros reins (hydronéphrose)
      • OMI: par compression des veines iliaques par des ADP ilio-obturatrices
      • Palpation cadre osseux: recherche de douleur osseuse / tassements
      • Examen neuro: recherche signe de compression médullaire ou épidurite

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif
    • Dosage du PSA total sérique (!! prescrire PSA si > 75 ans et/ou espérance de vie < 10 ans = illogique...)
      • Indications
        • Dépistage: entre 50-75ans / devant tout TR évocateur +++
        • Rapport PSA libre/total: seulement si PSA ↑ et biopsies normales
      • Résultats
        • si [PSA]total > 4ng/mL → biopsie de prostate (à savoir) (Se=0.7 / Sp=0.9)
        • si PSA libre/total < 15-20% → refaire des biopsies mais cette fois en saturation (≥ 18 biopsies)
      • !! Limites
        • Un PSA normal n’élimine pas le diagnostic de cancer (10% des cas)
        • Faux positifs: HBP / prostatite / geste endo-urétral/rectal / coït < 48h / TR touchant la prostate...
        • Faux négatifs: patient sous 5α-réductase (!! multiplier le taux par 2)
      • Remarque : PSA = valeur triple
        • Diagnostic (!! il est posé sur les biopsies et non pas le PSA)
        • Pronostic (< 10 = cancer localisé / > 100 = risque de méta autour de 100%...)
        • Surveillance : ré-ascension = rechute (cf seuils infra)
    • Biopsies transrectales de prostate échoguidées (cancer = hypoéchogène et hypervascularisé au doppler)
      • Indication
        • Toucher rectal anormal et/ou PSA > 4ng/mL
      • Modalités
        • Après information du patient: risque de prostatite grave (à savoir)
        • En ambulatoire / échoguidées (écho endo-rectale) / voie transrectale / sous AL
        • Biopsies multiples ≥ 12 (6 par lobe: « cartographie » car cancer souvent multifocal)
        • Envoi en anatomopathologie pour diagnostic histologique (à savoir)
      • Prévention des complications:
        • Risque infectieux :
          • ECBU stérile avant
          • Préparation rectale par lavement
          • ABP par FQ de 2e génération
        • Risque hémorragique :
          • Bilan d'hémostase avant
          • Relais AVK-héparine !
      • !! Limites
        • Des biopsies normales n’éliminent pas le diagnostic de cancer (à savoir)
        • Biopsies normales sur PSA élevé: refaire biopsies « en saturation » si
          • Rapport PSA libre / totale < 15-20%
          • Cinétique rapide: ↑ PSA > 0.1ng/ml/an
          • !! RECO 2017 : faire une IRM avant de faire une 2e série de biopsie
      • Complications
        • Prostatite aiguë = 2% (grave: hospitalisation et biABT: FQ (ou C3G) + amikacine)
        • Hémorragiques: hématurie / rectorragie / hémospermie (disparaissent en quelques jours)
  • Pour bilan d’extension locorégionale
    • IRM pelvi-prostatique = REFERENCE (6S post-biopsies)
      • Avec antenne pelvienne couplée à une antenne de surface endorectale
      • Séquences diffusion, T1, T2, T1 gado
      • Hyposignal diffusion (comme la plupart des tumeurs : cf collège de radiologie)
      • Recherche envahissement capsule / vésicules séminales / gg obturateurs
  • Pour bilan d’extension à distance
    • !! La stadification est avant tout clinique (TR / SF) +/- paraclinique (à savoir)
    • Indications
      • Dès que [Gleason ≥ 7 ou PSA > 10 ng/mL ou TR ≥ T2b]
      • Inutile si [Gleason ≤ 6 et PSA ≤ 10 ng/mL et TR  T2a] (D'Amico faible)
    • Selon la classification d'Amico, on pourra utiliser :
      • IRM pelvienne (corps entier : squelette axial + abdomino-pelvienne si M1)
        • Recherche métastase osseusse (plus Se que scinti os) et ganglionnaire
      • Et/ou TDM abdomino-pelvienne (pas thoracique): si CI à l'IRM, pour recherche d'ADP
      • Et/ou scintigraphie osseuse corps entier: pour métastases os (foyers d'hyperfixation)
      • !! AFU 2016 : scinti os = référence dans le cancer de la prostate (IRM corps entier pas encore validée)
    • NB : TEP-FDG à la 18F-Choline
      • Pour les suspicion de récidive, parfois...
  • Examens complémentaires pour bilan d'extension selon classification d'Amico (AFU 2016-2018)
Faible risque IRM prostatique optionnelle

Risque intermédiaire

(!! pas moyen, on dit intermédiaire, tombé à l'ECN blanc)

Scinti osseuse (si grade 4 majoritaire) + IRM prostatique et ganglionnaire

Haut risque Scinti osseuse + IRM prostatique et ganglionnaire
M1 Scinti osseuse + TDM TAP
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • ECBUdoit être stérile avant tout geste endo-vésical (à savoir)
    • iono-urée-créatinineévaluation de la fonction rénale (si T3/T4 ++)
    • Bilan pré-opératoireCs anesthésie, etc. si indication chirurgicale
    • CECOS (à savoir)
  • !! NPO devant un cancer avec métastases osseuses
    • Calcémiesystématique et en urgence +/- ECG
    • NFS: anémie ++ (envahissement médullaire)
    • IRM et radiographiesdes zones douloureuses (rachis: épidurite +++)
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 17/05/2018

Mise à jour : refonte de la fiche -précision sur les FDR -amélioration de la présentation de la classification TNM et ajout des 4 stades -Ajouts multiples sur la partie examen clinique -Précision sur les recommandations récentes de dépistage de l'AFU -Mise à jour des examens complémentaire et de leurs indications -Mise à jour du bilan d'extension -Mise à jour complète des traitements -Ajout d'un paragraphe sur la castration (médicamenteuse ou chirurgicale) -Mise à jour de la surveillance