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Item 309 - Tumeurs du sein
Dernière mise à jour le 12/06/2019 par Alexandre NAVIDI
Fiche à jour
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | À savoir |
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Généralités
Épidémiologie
- 1er cancer de la femme (devant CCR et poumon) : touchera 1 femme sur 8
- !! existe aussi chez l'homme (1% : mutation +++)
- Incidence (en augmentation) : généralisation du dépistage et vieillissement de la population
- Âge moyen : 60 ans (!! 20% avant 50 ans) / héréditaire (mutation) : ~ 5-10% des cas
- NPO : sd à évoquer aux ECNS en cas de cancer gynécologique (surtout si jeune +++) :
- Lynch : K colique / endomètre (PAS SEIN)
- Li Fraumeni (mutation p53) : K sein / gliomes / sarcomes / leucémie
- Facteurs de risque :
- (!! aucun facteur de risque retrouvé dans 75% des cas)
- Terrain (NPO !)
- sexe féminin (99% des cancers du sein) / âge (50-75ans)
- Facteurs hormonaux = hyperoestrogénie → tout ce qui augmente l’exposition aux œstrogènes :
- Puberté précoce (< 12 ans) et/ou ménopause tardive (> 55 ans)
- Nullipare / 1ère grossesse tardive ++ (> 35 ans) / pas d’allaitement maternel
- Obésité (augmentation de l’aromatisation des androgènes en œstrogènes dans tissu adipeux)
- THS de la ménopause (mal conduit ou prolongé si > 5 ans) + Contraception OP
- SOPK (hyperoestrogénie relative)
- Facteurs génétiques / héréditaires
- Atcd personnels de cancer du sein +++ / Atcd de cancer de l’endomètre (Hormono-dpdt)
- Mutation génétique héréditaire identifiée : (5% cas)
- BRCA1-2 (sein-ovaire)
- Mutation gène ATM (sd ataxie-télangiectasie)
- P53 : Sd Li-Fraumeni
- Facteurs environnementaux / iatrogène
- Niveau socio-économique élevé (car dépistage +++) / régime riche en graisses
- Sédentarité / atcd d’irradiation ++ / tabagisme + OH
- Facteurs histologiques (= lésions pré-cancéreuses)
- Hyperplasie épithéliale mammaire atypique : dysplasie mammaire / papillome intracanalaire multiple
- Carcinomes in situ
Anatomopathologie
- Tumeurs bénignes = contours bien limités, croissance lente, cellules bien différenciées
- = Diagnostics différentiels à éliminer devant une suspicion de tumeur maligne !!
- Fibroadénome
- = tumeur bénigne solide mixte (fibreux et glandulaire)
- La plus fréquente chez femme jeune (< 30 ans)
- Clinique
- Terrain = femme jeune (20-30ans) / croissance lente
- Nodule bien limité, ferme, mobile, indolore, consistance élastique
- Paraclinique
- Echographie: homogène / bien limitée / hypoéchogène / sans renforcement
- Aspect mammographique d'un fibroadénome : image à contours réguliers avec présence de macrocalcifications.
- Cytoponction + microbiopsie pour confirmation histologique
- Kyste mammaire
- Généralités :
- = Tumeur bénigne liquidienne d’origine galactophorique
- Femme péri-ménopause
- Clinique : Masse rénitente et mobile, souvent sensible au moment des menstruations
- Paraclinique:
- Echographie: lacune anéchogène / bien limitée / renforcement postérieur
- Cytoponction à visée diagnostique et thérapeutique (++) si gène esthétique
- Généralités :
- Mastopathie fibro-kystique → !! FDR de cancer du sein
- = mastopathie fréquente associant kystes + fibrose + hyperplasie
- Clinique
- Terrain: femme en péri-ménopause (40-50ans) / FdR = hyperoestrogénie (idem sein-endo)
- Mastodynies cycliques survenant en périodes pré-menstruelles +++
- → palpation de kystes multiples + placards indurés et sensibles (fibrose)
- Paraclinique
- Mammographie : larges opacités floues (fibrose) + images kystiques
- Echographie: kystes (lacune anéchogènes) au sein de tissu fibrosé
- Traitement
- Progestatifs en 2ème partie de cycle (puis disparition à la ménopause)
- Autres types: Tumeur phylloïde, hamartome, foyer de cytostéatonécrose…
- Tumeurs malignes
- Forme canalaire à 80% / autres: lobulaire (10% / bilatérale ++)
- ADK canalaire 80% (infiltrant +++) :
- In situ (= intra-canalaire) : Prolifération maligne mais sans franchissement de la MB (limitée à l’intérieur des canaux galactophoriques) = Pas de métastases !!
- → Radio : micro-calcifications / évolution vers ADK infiltrant
- Infiltrant (le plus fréquent !!) : Franchissement de la membrane basale = risque métastatique !
- In situ (= intra-canalaire) : Prolifération maligne mais sans franchissement de la MB (limitée à l’intérieur des canaux galactophoriques) = Pas de métastases !!
- ADK lobulaire 10% (Lobule = alvéole = glande)
- In situ : Prolifération maligne limitée à l’intérieur des lobules galactophoriques
- = Pas de métastases !!
- Infiltrant : Franchissement de la membrane basale = risque métastatique !
- In situ : Prolifération maligne limitée à l’intérieur des lobules galactophoriques
- Autres types: carcinome mucineux, papillaire, médullaire, tumeur neuro-endocrine… / localisations de sarcome des tissus mous, de LNH…
- Classification TNM
T - T0: tumeur non palpable
- Tis: carcinome in situ
- T1: ≤ 2cm
- T2: entre 2 et 5cm
- T3: > 5cm
- T4: extension à la paroi thoracique et/ou à la peau
- T4a : extension à la paroi
- T4b : extension à la peau (œdème, ulcération...)
- T4c : a+b
- T4d : cancer du sein inflammatoire
N - N0: pas de ganglion palpable
- N1: 1-3 ADP axillaires homolatérales
- N2: 4-9 ADP axillaires homolatérales
- N3: ≥10 ADP axillaire ou ADP sous-claviculaire ou ADP axillaire + mammaire interne ou ≥3 ADP axillaires + atteinte mammaire interne histologique ou atteinte sus-claviculaire homolat
M - M0: pas de métastases au bilan d’extension
- M1: métastases retrouvées (dont ADP sus-claviculaire)
Diagnostic
Dépistage
- De masse = organisé
- Mammographie 1x/2ans entre 50 et 74 ans
- Examen clinique des seins + mammographie bilatérale de dépistage
- 2 incidences par sein : face (cranio-caudale) et oblique externe (médio-latéral oblique)
- !! ≠ Mammographie dg = 3 incidences +++
- Double relecture systématique de la mammo par 2 radiologues
- Prise en charge à 100% / tout dépistage positif = exams complémentaires !
- NB : critère de qualité (surtout pour OE) : visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral
- Individualisé = selon les facteurs de risque individuels
- Risque très élevé = mammo + IRM + écho 1x/an à partir de 30 ans (et clinique 2x/an à partir de 20 ans)
Examen clinique
- Circonstances de découverte :
- Dépistage organisé
- Anomalie à l’autopalpation des seins / gg axillaire augmenté de volume et dur
- Signe d’appel clinique :
- Anomalie sein - mamelon – peau (déviation, rétraction, invagination, peau d’orange)
- Inflammation du sein / douleurs / écoulement
- ADP – métastase prévalente
- SG (AEG… etc)
- Interrogatoire
- Terrain = FdR de cancer du sein +++
- Atcd personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire
- Facteurs d’exposition aux oestrogènes (atcd gynéco-obstétriques)
- NPO : taille du soutien-gorge (intérêt pour prise en charge chirurgicale)
- Anamnèse
- Date d’apparition / mode de découverte / évolutivité, etc.
- !! Absence de variation du nodule en fonction du cycle hormonal = suspect
- Signes fonctionnels
- Signes généraux: asthénie / AEG / douleurs mammaires
- Signes évocateurs de métastases (douleur ou fracture osseuse ++)
- !! Dogme: apparition d'un nodule du sein chez une femme ménopausée = cancer du sein JPDC
- Terrain = FdR de cancer du sein +++
- Examen physique
- Examen des seins (5) +++
- Conditions d’examen
- Bilatéral et comparatif (à savoir) / schéma daté (à savoir)
- Examen debout puis couchée / bras pendants puis au-dessus de la tête
- Inspection (« à jour frisant »)
- Recherche: asymétrie / aspect de peau d’orange / signes inflammatoires / déviation mamelonnaire
- Rechercher un écoulement mamelonnaire séro-sanglant / lésion eczémateuse (cf maladie de Paget du mamelon)
- Palpation (mains à plat contre grill costal / quadrant par quadrants: insister sur quadrant supéro-externe ++ = 60% des cas)
- Signes de malignité (4): nodule dur / irrégulier / adhérent / indolore
- Signe du capiton: recherche adhérence à la peau
- = apparition d'un capiton refoulant la tumeur en la pinçant entre pouce + index
- Manoeuvre de Tillaux: recherche adhérence au muscle grand pectoral +++
- = adduction contrariée : contracte le grand pectoral : si tumeur suit cette contraction = adhérence
- De plus :
- Distance p/r à l'aréole
- Extension à la peau
- Localisation (quandrant) / taille (en mm) / netteté des contours
- Mamelons et aréoles
- Inspection: rétraction ou déviation du mamelon
- Ecoulement (aspect ; spontané/provoqué ; uni/bilatéral ; uni/multipore) :
- NON suspect : ancien / intermittent / provoqué / bilatéral / pluricanalaire / blanc +++ ou marron ou verdâtre
- Suspect : récent / spontané / unilatéral / unicanalaire / clair (translucide) ou jaune (séreux) ou rouge (sanglant) ou noir
- Aires ganglionnaires (à savoir)
- Palpation bilatérale et comparative des aires axillaires et sus-claviculaires (ganglion de Troisier)
- Remarque: aires mammaires internes non palpables (rétro-costaux)
- Conditions d’examen
- Bilan d’extension clinique
- Aires ganglionnaires: palpation des 4 aires superficielles / !! schéma daté (à savoir)
- Examen gynécologique: spéculum / frottis cervico-vaginal / TV (ovaires)
- Examen général: rechercher point d’appel: respiratoire / neuro / osseux…
- Examen des seins (5) +++
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- Mammographie bilatérale= REFERENCE (x3 incidences +++ : F + P + OE)
- ≥ 2 incidences (face et oblique externe, associé en général à profil) + double lecture par 2 radiologues
- 1e intention SAUF si femme très jeune (< 30 ans, écho +++)
- De préférence en début de cycle
- !! NPO toujours bilatéral et comparatif (à savoir)
- Indications
- Dépistage: 1x/2ans pour toute femme entre 50 et 74ans
- Devant toute anomalie à l’examen clinique (masse palpable)
- Classification ACR (10) +++ = éléments évocateurs de malignité
ACR ≤ 3 = béninACR 4 ou 5 = suspectopacité (nodule)- contours réguliers
- densité homogène
- taille identique
- pas de rétraction
- mal limité / irrégulier / spiculé
- centre dense / hétérogène
- plus petite qu’à la palpation
- rétraction cutanée en regard
calcifications- annulaires
- cupuliformes
- punctiformes
- vermiculaires
- irrégulières
- groupées en foyer
architecture- organisée
- désorganisée
- Conduite à tenir
- ACR 0 (attente): quand des investigations complémentaires sont nécessaires
- ACR 1 (mammo normale) ou ACR 2 (bénin): aucune surveillance nécessaire
- ACR 3 (probablement bénin): contrôle par mammographie à +3-6 mois
- ACR 4 (suspect) ou ACR 5 (évocateur): histologie indispensable +++
- Échographie mammaire bilatérale
- !! + creux axillaires si ADP cliniquement suspecte : reco 2012
- !! NPO toujours bilatéral et comparatif (à savoir)
- Possible à n’importe quel moment du cycle
- En complément de la mammo sauf femme < 30 ans (écho seule) ou enceinte (évite irradiation)
- Plus performante que la mammo pour taille de la tumeur et analyse de sa structure interne
- Analyse :
- échogénicité (anécho + renforcement post = liquide / hypoécho + cône d’ombre post = solide / homo ou hétérogène)
- forme + contours / taille (mm)
- localisation / axe // plan cut (parallèle ou perpendiculaire)
- Respect ou non des structures périphériques
- Modification de la forme lors de la compression par la sonde
- Vascularisation au Doppler / guidage radiologique lors des microbiopsies
- Indications
- Systématique devant toute anomalie clinique ou radiologique
- Surtout si seins denses (femmes jeunes ou ménopausées sous TSH)
- (+ pour guider biopsies)
- Signes évocateurs de malignité :
- Nodule hypoéchogène (cf calcifications = hyperéchogènes : cône d’ombre car US tous réfléchis avant …)
- Contours irréguliers / densité hétérogène / aspect en cocarde
- Cône d’ombre postérieur (atténuation) sans renforcement postérieur des échos
- Grand axe vertical (perpendiculaire par rapport à la peau)
- IRM mammaire
- !! non systématique (2e intention +++)
- Rappel : seuls examens systématiques = mammo + écho
- 1ère partie du cycle (de préférence)
- Indiquée pour :
- < 40 ans
- Incertitude diagnostique après écho + mammo
- Surveillance des patientes sous chimio néo-adjuvante (!!)
- Bilan d’extension lors d’un carcinome lobulaire invasif +++
- Patiente BRCA 1-2 ou haut risque génétique familial
- ADP métastatique d’un K du sein et bilan sénologique normal
- Recherche d’une récidive locale après TTT conservateur
- Biopsies mammaires pour examen histologique (imagerie interventionnelle)
- Histologie indispensable devant toute mammographie ACR 4 ou 5 (à savoir)
- Dans tous les cas: sous AL / en ambulatoire / sous contrôle écho / envoi en anapath + IHC (immuno-histo-chimie)
- Guidage sous écho (microbiopsie) ou stéréotaxie (macrobiopsie)
- Microbiopsies au pistolet: en cas de nodule palpable ou vu à l'écho
- Macrobiopsies au mammotome: si non palpable et non repérable à l'écho (typiquement en cas de micro-calcifications)
- !! Remarques
- Cytoponction: d'un écoulement ou de l'ADP axillaire
- Marqueur: CA 15.3: inutile pour diagnostic positif / pour suivi seulement (méta +++)
- Mammographie bilatérale= REFERENCE (x3 incidences +++ : F + P + OE)
- Pour bilan d’extension : seul important = T3 (> 5cm)
- !! NPO le dosage du CA 15-3 pour le suivi
- Pré-op :
- T1-T2 / N0 / aspt : pas de bilan d’extension (à savoir)
- ≥ T3 / N1 : RxT + écho abdo + scinti os OU TDM TAP + scinti os OU PET-TDM
- Post-op (après curage ganglionnaire) :
- Si N0 : pas de bilan d’extension
- Si N+ : RxT + écho abdo + scinti os OU TDM TAP + scinti OU PET-TDM
- Locorégional :
- Grâce aux examens ci-dessus (Mammo, écho)
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-op: hémostase / Groupe-Rh-RAI / Cs anesthésie
- Bilan pré-RCT: NFS-P / bilan rénal / bilan hépatique
- Bilan d’opérabilité: que si terrain fragile (ETT / EFR)
En résumé : bilan d'une masse du sein :
- [ECHO + MAMMO] bilatéral puis selon ACR
- !! si ADP axillaire palpable ou vu à l'échographie : cytoponction +++
Indications au conseil génétique +++ : recherche de mutation BRCA 1-2
- 3 cancers du sein ou ovaire dans la même famille (1er ou 2ème degré)
- → !! Ovaire : TOLM ne compte pas / Sein : carcinome IS compte !
- 2 cancers au 1er degré dont ≥ 1 est :
- < 40ans ou bilatéral ou multifocal (sein-ovaire)
- ou ovaire/CCR < 50 ans
- ou plusieurs K chez la même personne
- chez un homme
- Age ≤ 35ans ou homme ou bilatéral ou multifocal (même sans ATCD fam)
Formes cliniques particulières
- Maladie de Paget du mamelon (!! ≠ M. de Paget osseuse) (rare, femme âgée > 70 ans)
- Généralités = invasion du mamelon par l’adénocarcinome sous-jacent
- Clinique = aspect de lésion eczémateuse du mamelon, rétraction, écoulement
- = croûtelle et exulcérations
- Diagnostic par biopsie du mamelon + examen anapath.
- Bon pronostic car associé à tumeur localisée strictement intracanalaire ++
- Carcinome inflammatoire du sein
- Généralités = invasion du derme par embols lymphatiques (« mastite carcinomateuse » = stade T4d)
- Clinique → sein inflammatoire (érythémateux, œdémateux); aspect en peau d’orange
- !! Pronostic très mauvais: croissance rapide et risque métastatique élevé
- TTT = chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie non conservatrice
- Cancer du sein pendant la grossesse
- Généralités = plus tardif (car modifications du sein pendant grossesse : hypertrophie...)
- Paraclinique = Echographie ++
- !! Pronostic très mauvais: car retard diagnostic - thérapeutique
- TTT = IMG puis chir ou chirurgie pendant grossesse puis CT et Irradiation post partum
- Cancer du sein masculin
- Rare : < 1% des cancers du sein.
- Nodule irrégulier / indolore / rétro-mamelonnaire
- Souvent associé à mutation BRCA2 ++
- PEC identique à femme
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Détail de la dernière mise à jour
Date: 12/06/2019
Mise à jour mineure : -correction de coquille : tillaux : aDduction contrariée. -correction de coquille : mammographie en 1ère intention SAUF femme < 30 ans (écho +++)