Item 309 - Tumeurs du sein

Dernière mise à jour le 12/06/2019 par Alexandre NAVIDI

Fiche à jour

Épidémiologie

• 1er cancer de la femme (devant CCR et poumon) : touchera 1 femme sur 8
  • !! existe aussi chez l'homme (1% : mutation +++)
• Incidence (en augmentation) : généralisation du dépistage et vieillissement de la population
• Âge moyen : 60 ans (!! 20% avant 50 ans) / héréditaire (mutation) : ~ 5-10% des cas
• NPO : sd à évoquer aux ECNS en cas de cancer gynécologique (surtout si jeune +++) :
  
  • Lynch : K colique / endomètre (PAS SEIN)
  • Li Fraumeni (mutation p53) : K sein / gliomes / sarcomes / leucémie
• Facteurs de risque :
  • (!! aucun facteur de risque retrouvé dans 75% des cas)
  • Terrain (NPO !)
    
    • sexe féminin (99% des cancers du sein) / âge (50-75ans)
  • Facteurs hormonaux = hyperoestrogénie → tout ce qui augmente l’exposition aux œstrogènes :
    
    • Puberté précoce (< 12 ans) et/ou ménopause tardive (> 55 ans)
    • Nullipare / 1ère grossesse tardive ++ (> 35 ans) / pas d’allaitement maternel
    • Obésité (augmentation de l’aromatisation des androgènes en œstrogènes dans tissu adipeux)
    • THS de la ménopause (mal conduit ou prolongé si > 5 ans)  + Contraception OP
    • SOPK (hyperoestrogénie relative)
  • Facteurs génétiques / héréditaires
    
    • Atcd personnels de cancer du sein +++ / Atcd de cancer de l’endomètre (Hormono-dpdt)
    • Mutation génétique héréditaire identifiée : (5% cas)
      
      • BRCA1-2 (sein-ovaire)
      • Mutation gène ATM (sd ataxie-télangiectasie)
      • P53 : Sd Li-Fraumeni
  • Facteurs environnementaux / iatrogène
    
    • Niveau socio-économique élevé (car dépistage +++) / régime riche en graisses
    • Sédentarité / atcd d’irradiation ++ / tabagisme + OH
  • Facteurs histologiques (= lésions pré-cancéreuses)
    
    • Hyperplasie épithéliale mammaire atypique : dysplasie mammaire / papillome intracanalaire multiple
    • Carcinomes in situ

Anatomopathologie

• Tumeurs bénignes = contours bien limités, croissance lente, cellules bien différenciées
  
  • = Diagnostics différentiels à éliminer devant une suspicion de tumeur maligne !!
  • Fibroadénome
    
    • = tumeur bénigne solide mixte (fibreux et glandulaire)
    • La plus fréquente chez femme jeune (< 30 ans)
    • Clinique
      
      • Terrain = femme jeune (20-30ans) / croissance lente
      • Nodule bien limité, ferme, mobile, indolore, consistance élastique
    • Paraclinique
      
      • Echographie: homogène / bien limitée / hypoéchogène / sans renforcement
      • Aspect mammographique d'un fibroadénome : image à contours réguliers avec présence de macrocalcifications.
      • Cytoponction + microbiopsie pour confirmation histologique
  • Kyste mammaire
    
    • Généralités :
      
      • = Tumeur bénigne liquidienne d’origine galactophorique
      • Femme péri-ménopause
    • Clinique : Masse rénitente et mobile, souvent sensible au moment des menstruations
    • Paraclinique:
      
      • Echographie: lacune anéchogène / bien limitée / renforcement postérieur
      • Cytoponction à visée diagnostique et thérapeutique (++) si gène esthétique
  • Mastopathie fibro-kystique → !! FDR de cancer du sein
    
    • = mastopathie fréquente associant kystes + fibrose + hyperplasie
    • Clinique
      
      • Terrain: femme en péri-ménopause (40-50ans) / FdR = hyperoestrogénie (idem sein-endo)
      • Mastodynies cycliques survenant en périodes pré-menstruelles +++
      • → palpation de kystes multiples + placards indurés et sensibles (fibrose)
    • Paraclinique
      
      • Mammographie : larges opacités floues (fibrose) + images kystiques
      • Echographie: kystes (lacune anéchogènes) au sein de tissu fibrosé
    • Traitement
      
      • Progestatifs en 2ème partie de cycle (puis disparition à la ménopause)
  • Autres types: Tumeur phylloïde, hamartome, foyer de cytostéatonécrose…
• Tumeurs malignes
  
  • Forme canalaire à 80% / autres: lobulaire (10% / bilatérale ++)
  • ADK canalaire 80% (infiltrant +++) :
    
    • In situ (= intra-canalaire) : Prolifération maligne mais sans franchissement de la MB (limitée à l’intérieur des canaux galactophoriques) = Pas de métastases !!
      
      • → Radio : micro-calcifications / évolution vers ADK infiltrant
    • Infiltrant (le plus fréquent !!) : Franchissement de la membrane basale = risque métastatique !
  • ADK lobulaire 10% (Lobule = alvéole = glande)
    
    • In situ : Prolifération maligne limitée à l’intérieur des lobules galactophoriques
      • = Pas de métastases !!
    • Infiltrant : Franchissement de la membrane basale = risque métastatique !
  • Autres types: carcinome mucineux, papillaire, médullaire, tumeur neuro-endocrine…  / localisations de sarcome des tissus mous, de LNH…
    
    

• Classification TNM
  

  T	T0: tumeur non palpable Tis: carcinome in situ T1: ≤ 2cm T2: entre 2 et 5cm T3: > 5cm T4: extension à la paroi thoracique et/ou à la peau T4a : extension à la paroi T4b : extension à la peau (œdème, ulcération...) T4c : a+b T4d : cancer du sein inflammatoire
  N	N0: pas de ganglion palpable N1: 1-3 ADP axillaires homolatérales N2: 4-9 ADP axillaires homolatérales N3: ≥10 ADP axillaire ou ADP sous-claviculaire ou ADP axillaire + mammaire interne ou ≥3 ADP axillaires + atteinte mammaire interne histologique ou atteinte sus-claviculaire homolat
  M	M0: pas de métastases au bilan d’extension M1: métastases retrouvées (dont ADP sus-claviculaire)

Dépistage

• De masse = organisé
  
  • Mammographie 1x/2ans entre 50 et 74 ans
  • Examen clinique des seins + mammographie bilatérale de dépistage
  • 2 incidences par sein : face (cranio-caudale) et oblique externe (médio-latéral oblique)
    
    • !! ≠ Mammographie dg = 3 incidences +++
  • Double relecture systématique de la mammo par 2 radiologues
  • Prise en charge à 100% / tout dépistage positif = exams complémentaires !
  • NB : critère de qualité (surtout pour OE) : visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral
• Individualisé = selon les facteurs de risque individuels
  • Risque très élevé = mammo + IRM + écho 1x/an à partir de 30 ans (et clinique 2x/an à partir de 20 ans)

Examen clinique

• Circonstances de découverte :
  
  • Dépistage organisé
  • Anomalie à l’autopalpation des seins / gg axillaire augmenté de volume et dur
  • Signe d’appel clinique :
    
    • Anomalie sein - mamelon – peau (déviation, rétraction, invagination, peau d’orange)
    • Inflammation du sein / douleurs / écoulement
    • ADP – métastase prévalente
    • SG (AEG… etc)
• Interrogatoire
  • Terrain = FdR de cancer du sein +++
    • Atcd personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire
    • Facteurs d’exposition aux oestrogènes (atcd gynéco-obstétriques)
    • NPO : taille du soutien-gorge (intérêt pour prise en charge chirurgicale)
  • Anamnèse
    • Date d’apparition / mode de découverte / évolutivité, etc.
    • !! Absence de variation du nodule en fonction du cycle hormonal = suspect
  • Signes fonctionnels
    • Signes généraux: asthénie / AEG / douleurs mammaires
    • Signes évocateurs de métastases (douleur ou fracture osseuse ++)
  • !! Dogme: apparition d'un nodule du sein chez une femme ménopausée = cancer du sein JPDC
• Examen physique
  • Examen des seins (5) +++
    • Conditions d’examen
      • Bilatéral et comparatif (à savoir) / schéma daté (à savoir)
      • Examen debout puis couchée / bras pendants puis au-dessus de la tête
    • Inspection (« à jour frisant »)
      • Recherche: asymétrie / aspect de peau d’orange / signes inflammatoires / déviation mamelonnaire
      • Rechercher un écoulement mamelonnaire séro-sanglant / lésion eczémateuse (cf maladie de Paget du mamelon)
    • Palpation (mains à plat contre grill costal / quadrant par quadrants: insister sur quadrant supéro-externe ++ = 60% des cas)
      • Signes de malignité (4): nodule dur / irrégulier / adhérent / indolore
      • Signe du capiton: recherche adhérence à la peau
        • = apparition d'un capiton refoulant la tumeur en la pinçant entre pouce + index
      • Manoeuvre de Tillaux: recherche adhérence au muscle grand pectoral +++
        • = adduction contrariée : contracte le grand pectoral : si tumeur suit cette contraction = adhérence
      • De plus :
        • Distance p/r à l'aréole
        • Extension à la peau
        • Localisation (quandrant) / taille (en mm) / netteté des contours
    • Mamelons et aréoles
      • Inspection: rétraction ou déviation du mamelon
      • Ecoulement (aspect ; spontané/provoqué ; uni/bilatéral ; uni/multipore) :
        
        • NON suspect : ancien / intermittent / provoqué / bilatéral / pluricanalaire / blanc +++ ou marron ou verdâtre
        • Suspect : récent / spontané / unilatéral / unicanalaire / clair (translucide)  ou jaune (séreux) ou rouge (sanglant) ou noir
    • Aires ganglionnaires (à savoir)
      • Palpation bilatérale et comparative des aires axillaires et sus-claviculaires (ganglion de Troisier)
      • Remarque: aires mammaires internes non palpables (rétro-costaux)
  • Bilan d’extension clinique
    • Aires ganglionnaires: palpation des 4 aires superficielles / !! schéma daté (à savoir)
    • Examen gynécologique: spéculum / frottis cervico-vaginal / TV (ovaires)
    • Examen général: rechercher point d’appel: respiratoire / neuro / osseux…

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif
  • Mammographie bilatérale= REFERENCE (x3 incidences +++ : F + P + OE)
    
    • ≥ 2 incidences (face et oblique externe, associé en général à profil) + double lecture par 2 radiologues
    • 1e intention SAUF si femme très jeune (< 30 ans, écho +++)
    • De préférence en début de cycle
    • !! NPO toujours bilatéral et comparatif (à savoir)
    • Indications
      • Dépistage: 1x/2ans pour toute femme entre 50 et 74ans
      • Devant toute anomalie à l’examen clinique (masse palpable)
    • Classification ACR (10) +++ = éléments évocateurs de malignité
      

      	ACR ≤ 3 = bénin	ACR 4 ou 5 = suspect
      opacité (nodule)	contours réguliers densité homogène taille identique pas de rétraction	mal limité / irrégulier / spiculé centre dense / hétérogène plus petite qu’à la palpation rétraction cutanée en regard
      calcifications	annulaires cupuliformes punctiformes	vermiculaires irrégulières groupées en foyer
      architecture	organisée	désorganisée

    • Conduite à tenir
      • ACR 0 (attente): quand des investigations complémentaires sont nécessaires
      • ACR 1 (mammo normale) ou ACR 2 (bénin): aucune surveillance nécessaire
      • ACR 3 (probablement bénin): contrôle par mammographie à +3-6 mois
      • ACR 4 (suspect) ou ACR 5 (évocateur): histologie indispensable +++
  • Échographie mammaire bilatérale
    • !! + creux axillaires si ADP cliniquement suspecte : reco 2012
    • !! NPO toujours bilatéral et comparatif (à savoir)
    • Possible à n’importe quel moment du cycle
    • En complément de la mammo sauf femme < 30 ans (écho seule) ou enceinte (évite irradiation)
    • Plus performante que la mammo pour taille de la tumeur et analyse de sa structure interne
    • Analyse :
      
      • échogénicité (anécho + renforcement post = liquide / hypoécho + cône d’ombre post = solide / homo ou hétérogène)
      • forme + contours / taille (mm)
      • localisation / axe // plan cut (parallèle ou perpendiculaire)
      • Respect ou non des structures périphériques
      • Modification de la forme lors de la compression par la sonde
      • Vascularisation au Doppler / guidage radiologique lors des microbiopsies
    • Indications
      
      • Systématique devant toute anomalie clinique ou radiologique
      • Surtout si seins denses (femmes jeunes ou ménopausées sous TSH)
      • (+ pour guider biopsies)
    • Signes évocateurs de malignité :
      
      • Nodule hypoéchogène (cf calcifications = hyperéchogènes : cône d’ombre car US tous réfléchis avant …)
      • Contours irréguliers / densité hétérogène / aspect en cocarde
      • Cône d’ombre postérieur (atténuation) sans renforcement postérieur des échos
      • Grand axe vertical (perpendiculaire par rapport à la peau)
  • IRM mammaire
    
    • !! non systématique (2e intention +++)
    • Rappel : seuls examens systématiques = mammo + écho
    • 1ère partie du cycle (de préférence)
    • Indiquée pour :
      
      • < 40 ans
      • Incertitude diagnostique après écho + mammo
      • Surveillance des patientes sous chimio néo-adjuvante (!!)
      • Bilan d’extension lors d’un carcinome lobulaire invasif +++
      • Patiente BRCA 1-2 ou haut risque génétique familial
      • ADP métastatique d’un K du sein et bilan sénologique normal
      • Recherche d’une récidive locale après TTT conservateur
  • Biopsies mammaires pour examen histologique (imagerie interventionnelle)
    • Histologie indispensable devant toute mammographie ACR 4 ou 5 (à savoir)
    • Dans tous les cas: sous AL / en ambulatoire / sous contrôle écho / envoi en anapath + IHC (immuno-histo-chimie)
      
    • Guidage sous écho (microbiopsie) ou stéréotaxie (macrobiopsie)
    • Microbiopsies au pistolet: en cas de nodule palpable ou vu à l'écho
    • Macrobiopsies au mammotome: si non palpable et non repérable à l'écho (typiquement en cas de micro-calcifications)
  • !! Remarques
    • Cytoponction: d'un écoulement ou de l'ADP axillaire
    • Marqueur: CA 15.3: inutile pour diagnostic positif / pour suivi seulement (méta +++)

• Pour bilan d’extension : seul important = T3 (> 5cm)
  
  • !! NPO le dosage du CA 15-3 pour le suivi
  • Pré-op :
    
    • T1-T2 / N0 / aspt : pas de bilan d’extension (à savoir)
    • ≥ T3 / N1 : RxT + écho abdo + scinti os OU TDM TAP + scinti os OU PET-TDM
  • Post-op (après curage ganglionnaire) :
    
    • Si N0 : pas de bilan d’extension
    • Si N+ : RxT + écho abdo + scinti os OU TDM TAP + scinti OU PET-TDM
  • Locorégional :
    
    • Grâce aux examens ci-dessus (Mammo, écho)
• Pour bilan pré-thérapeutique
  • Bilan pré-op: hémostase / Groupe-Rh-RAI / Cs anesthésie
  • Bilan pré-RCT: NFS-P / bilan rénal / bilan hépatique
  • Bilan d’opérabilité: que si terrain fragile (ETT / EFR)

En résumé : bilan d'une masse du sein :

• [ECHO + MAMMO] bilatéral puis selon ACR
• !! si ADP axillaire palpable ou vu à l'échographie : cytoponction +++

Indications au conseil génétique +++ : recherche de mutation BRCA 1-2

• 3 cancers du sein ou ovaire dans la même famille  (1er ou 2ème degré)
  
  • → !! Ovaire : TOLM ne compte pas / Sein : carcinome IS compte !
• 2 cancers au 1er degré dont ≥ 1 est :
  
  • < 40ans ou bilatéral ou multifocal (sein-ovaire)
  • ou ovaire/CCR < 50 ans
  • ou plusieurs K chez la même personne
  • chez un homme
• Age ≤ 35ans ou homme ou bilatéral ou multifocal (même sans ATCD fam)

Formes cliniques particulières

• Maladie de Paget du mamelon (!! ≠ M. de Paget osseuse) (rare, femme âgée > 70 ans)
  
  • Généralités = invasion du mamelon par l’adénocarcinome sous-jacent
  • Clinique = aspect de lésion eczémateuse du mamelon, rétraction, écoulement
    
    • = croûtelle et exulcérations
  • Diagnostic par biopsie du mamelon + examen anapath.
  • Bon pronostic car associé à tumeur localisée strictement intracanalaire ++
• Carcinome inflammatoire du sein
  
  • Généralités = invasion du derme par embols lymphatiques (« mastite carcinomateuse » = stade T4d)
  • Clinique → sein inflammatoire (érythémateux, œdémateux); aspect en peau d’orange
  • !! Pronostic très mauvais: croissance rapide et risque métastatique élevé
  • TTT = chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie non conservatrice
• Cancer du sein pendant la grossesse
  
  • Généralités = plus tardif (car modifications du sein pendant grossesse : hypertrophie...)
  • Paraclinique = Echographie ++
  • !! Pronostic très mauvais: car retard diagnostic - thérapeutique
  • TTT = IMG puis chir ou chirurgie pendant grossesse puis CT et Irradiation post partum
• Cancer du sein masculin
  
  • Rare : < 1% des cancers du sein.
  • Nodule irrégulier / indolore / rétro-mamelonnaire
  • Souvent associé à mutation BRCA2 ++
  • PEC identique à femme