Item 31 - Évaluation et soins du nouveau-né à terme

Dernière mise à jour le 11/08/2018 par Julien Polo

Gestes immédiats à la naissance (10)

• Clampage puis section du cordon ombilical
• Evaluation de la vitalité: score d’Apgar
  • → score systématiquement évalué à 1min / 5min / 10min de vie
  • APGAR = 4-7: souffrance aiguë / APGAR < 4 : souffrance sévère (EMA)

  	0	1	2
  Fréquence cardiaques	< 80/min	80-100/min	> 100/min
  Mouvements respiratoires	absents	irréguliers	réguliers
  Tonus musculaire	nul: flasque	faible: flexion des extrêmités	fort: quadriflexion, mouvements actifs
  Réactivité à la stimulation	nulle	faible: grimace	vive: cri
  Coloration cutanée	cyanose / pâleur	corps rose / extrêmités bleues	corps totalement rose

• Recherche d’une détresse respiratoire: score de Silverman
  • → détresse respiratoire aiguë si score ≥ 6
  • moyen mnémotechnique : BB Tire En Geignant

  	0	1	2
  Balancement thoraco-abdominal	absent	thorax immobile	respiration paradoxale
  Battement des ailes du nez	absent	modéré	intense
  Tirage intercostal	absent	discret	intense
  Entonoir xyphoïdien	absent	modéré	intense
  Geignement expiratoire	absent	audible au stéthoscope	audible à l'oreille

• Désobstruction pharynx et fosses nasales: aspiration douce
• Soins du cordon: désinfection / vérification veine(1)-artères(2) / pansement
• Toilette / séchage: prévention de l’hypothermie / bonnet
• Prise des mensurations:
• Vérification de la perméabilité des orifices naturels
  • sonde d’aspiration dans les narines (perméabilité des choanes) / seulement si dyspnée inspiratoire et/ou désaturation qui se lève aux cris
  • perméabilité anale est vérifiée par l'inspection et l'émission de méconium dans un délai normal (<48h)
  • sonde gastrique (« test à la seringue » pour atrésie de l’oesophage) / uniquement sur signes d'appel : hydramnios, hypersialorrhée, malaise aux premiers repas
• Collyre antibiotique: si antécédent et/ou facteur de risque d'IST chez les parents / prévention de la conjonctivite à gonocoque
• Vitamine K: 2mg PO: prévention de la maladie hémorragique du NN
• Pose d’un bracelet d’identification
• Peau à peau précoce avec la maman (lien mère/ enfant)
• Si Apgar < 4 :
  • Désobstruction des VAS
  • Stimulation
  • Aspirations pharyngées
  • Ventilation assistée au ballon avec masque
  • Intubation trachéale (en 1ère intention si inhalation méconiale ou hernie diaphragmatique)
  • MCE
  • Administration d'adrénaline
• Si Apgar entre 4 et 7 :
  • Désobstruction des VAS et la ventilation au masque

Examen clinique initial

• Modalité : chez un enfant nu, calme, entre 2 tétés, dans une pièce chaude, en présence de la mère
• aspect général
  • Température axillaire systématique : si T°>38° -> urgence diagnostic, débuter antibiothérapie probabiliste
  • Mensuration de naissance : poids / taille / périmètre crânien
  • Inspection générale : coloration / quadriflexion des membres / gesticulation spontannée / cri clair et vigoureux 
• cardiovasculaire
  • Fréquence cardiaque (N = 120-160/min ; bradycardie si < 80/min)
  • TRC < 3s (évalué au niveau du thorax)
  • Palpation des pouls fémoraux (à savoir) (coarctation de l’aorte / cardiopathie)
  • Auscultation: recherche souffle systolique (canal artériel / CIV, etc.)
• neurologique
  • Tonus passif (épreuve du foulard) et actif (manoeuvre du tiré-assis)
  • Motricité: gesticulation spontannée symétrique et harmonieuse des membres
  • Recherche des réflexes archaïques / maturité neurologique
  • Auscultation du crâne : recherche souffle : malformation artério veineuse
• cutané
  • Rechercher ictère / angiome / purpura / hématome
  • 3 signes disparaissants au cours de la 1ère semaine :
  1. Lanugo : fin duvet présent au niveau du front, du dos, des épaules
  2. Grain de milium : petits amas sébacées punctiformes blancs siégeant sur le nez et la face
  3. Erythème toxique : éruption de macules rouge centrées par une élevure jaunâtre
• uro-abdominal
  • Palpation: recherche masse / hépatomégalie / splénomégalie
  • Inspection et palpation des OGE
  • Première urine avant 24h et première selle (=méconium) avant 48h
  • Soin du cordon ombilical (2 artères / 1 veine) avec chute du cordon vers le 10ème jours (rechercher un déficit immunitaire si chute au-delà de 1 mois de vie)
  • Hernie physiologique si < 2 ans
• ostéoarticulaire 
  • Vérification des extrêmités: mains / pieds (malformation)
  • Recherche d'une anomalie de fermeture du tube neural (spina bifida) : lipome sous-cutané, touffe de poils, fossette sacrococcygienne (faire échographie médullaire)
  • Recherche d’une luxation congénitale de hanche: Barlow / Ortolani
• respiratoire et ORL
  • Fréquence respiratoire (N = 30-50/min) / détresse (Silverman)
  • Respiration nasale ++
  • Rechercher fente labio-palatine / obstruction nasale ou VAS
  • Si bruit inspiratoire (stridor) = laryngomalacie
• tête et cou
  • La fontanelle antérieur se ferme entre 8 et 18 mois 
  • La fontanelle postérieur est palpable dans les 2 ou 3 premières semaines de vie
  • Recherche d'un torticolis (réductible ou non)
  • Examen des yeux : leucocorie (cataracte / rétinoblastome), strabisme
  • Bosse séro sanguine : tuméfaction sous cutanée molle, mal limitée, oedématiée et ecchymotique siégeant au niveau céphalique
  • Céphalhématome : épanchement sous périosté, limité par les sutures anatomique
  • -> leur résorption est la règle

Situations à risque

• Prématurité: cf Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention
• Postmaturité: anoxie périnatale / inhalation méconiale / hypoG / polyglobulie
• RCIU (hypotrophie): anoxie / hypothermie / hypoCa / hypoG / polyglobulie
• Macrosomie: traumatisme obstétrical (dystocie) / hypoglycémie
• Grossesse multiple: Sd perfuseur-perfusé / prématurité et RCIU / dystocie
• Mère diabétique: hypoglycémie / malformations / macrosomie / polyglobulie
• Mère alcoolique: Sd d’alcoolisation foetale (cf Addiction à l'alcool.)
• Mère toxicomane: Sd d’imprégnation (hypotonie) / Sd de sevrage (agitation)
• Prise médicamenteuse: BB (hypoG / bradycardie) / AE (hypoVit.K / hypoCa)

Infections bactériennes néonatales

• Généralités
  • !! Tout NN symptomatique est infecté jusqu’à preuve du contraire (à savoir)
  • Pathologie fréquente (1% à terme) et grave (30% de la mortalité périnatale)
  • Germes (3): strepto B – E Coli (voie ascendante) / listéria (voie hématogène)
  • Etiologies: chorioamniotite (SGB) / inhalation de liquide méconial (E. Coli)
• Facteurs de risque +++ ( recommandation SFP 2017)
  • Rupture prolongée des membranes > 12h
  • Température maternelle > 38°C en per-partum ou dans les 2 heures qui suivent l'accouchement
  • Portage vaginal ou bactériurie à SGB
  • Atcd d'infection néonatale à SGB lors d'une précédente grossesse
  • Prématurité spontanée avec terme < 37SA
  • Absence d'antibioprophylaxie adéquate
• Diagnostic
  • Examen clinique
    • !! Pas de signe spécifique: tout symptôme doit faire éliminer un infection (à savoir)
    • Irrégularité thermique: !! une température normale n’élimine pas le diagnostic
    • SdG hémodynamiques: coloration grisâtre / brady ou tachycardie / TRC > 3s
    • SdG respiratoires: tachypnée / bradypnée / apnée / détresse respiratoire
    • SdG neurologiques: hypotonie / somnolence / HTIC / convulsion, etc.
  • Examens complémentaires
    • Chez le nouveau-né
      • Hémocultures: affirment le diagnostic si positifs / examen de référence
        
      • CRP: ↑ CRP après H12 
      • Ponction lombaire: dès que AEG ou signes neuro / à répéter à +48H
      • Autres: lactates et gaz du sang (pH) au cordon / radiographie de thorax
      • Attention la NFS n'est plus recommandée systématiquement du fait de sa faible valeur diagnostique
      • Les prélèvements périphériques (gastriques et orificiels) ne sont plus recommandés
    • Chez la mère
      • Hémocultures / [NFS-CRP - prélèvement vaginal - ECBU]
    • Sur le placenta
      • Examen anapath et bactériologique avec mise en culture
  • Diagnostic différentiel
    • Si prélèvements bactériologiques négatifs, évoquer une IMF virale +++
    • En particulier, herpès néonatal (cf Infections à herpès virus du sujet immunocompétent) → vésicule / convulsion..
• Traitement
  • Antibioprophylaxie per-partum (cf Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation)
    • Indications (SFP 2017) 
      • Température maternelle ≥ 38°C en per-partum ou dans les 2 heures qui suivent l'accouchement
      • Portage vaginal ou bactériurie à SGB 
      • Atcd d’infection néonatale à SGB lors d'une précédente grossesse
      • Si statut PV inconnu et durée de rupture des membranes >12h ou prématurité <37SA
    • Modalités
      • par voie parentérale (IV)
      • au moins 4h avant la naissance
      • en utilisant la pénicilline G, l'ampicilline, l'amoxicilline ou la céfazoline
  • Principes de prise en charge si suspicion d’IMF
    • Mise en condition: réanimation néonatale / mise en incubateur / pose VVC / G5
    • Symptomatique: stabilisation hémodynamique / O2 +/- IOT pour ventilation
    • Curatif: ABT systématique +/- anti-viral (aciclovir IV) si suspicion d’herpès
  • Antibiothérapie probabiliste
    • Indications
      • Devant tout NN symptomatique: ABT parentérale en urgence
      • La chorio-amniotite et l'atteinte d'un jumeau ne sont plus des indications de traitement 
    • Modalités = bi-thérapie parentérale
      • amoxicilline + gentamicine IV 
        
      • Trithérapie si formes sévères (choc)
      • Durée: β-lactamine IV ≥ 8J si bactériémie (et ≥ 2 injections d’aminoside)

Détresse respiratoire néonatale

• Etiologies
  • Infection materno-foetale +++ (à savoir)
  • Maladie des membranes hyalines (MMH)
  • Détresse respiratoire transitoire (retard de résorption du liquide)
  • Pneumothorax suffocant
  • Incompatibilité materno-foetale
  • Inhalation méconiale
  • Hernie diaphragmatique
  • Obstruction (atrésie de l’oesophage / imperforation choanale)
  • Cardiopathies (cyanogènes / coarctation de l’aorte..)
• Diagnostic
  • Anamnèse :
    • Pathologies maternelles (diabète, contexte infectieux)
    • Corticothérapie anténatal
    • Mode d'accouchement
    • Délai entre la naissance et l'apparition de la détresse respiratoire
  • Examen physique
    • Signes de détresse respiratoire
      • Signes de lutte (Silverman ≥ 6): BAN / GE / tirage intercostal / BTA / EX
      • Polypnée (FR > 60/min) ou bradypnée / cyanose
    • Pour évaluation du retentissement: signes de gravité (à savoir)
      • Signes d’hypoxémie (cyanose) / d’hypercapnie (sueurs)
      • Hémodynamique (TRC > 3s; marbures) / neuro (somnolence)
      • Signes d’épuisement: apnées / disparition des signes de lutte
    • Pour orientation étiologique
      • Infection materno-foetale: FdR / fièvre (NN ou mère) / sepsis 
      • Inhalation méconiale: anoxie néonatale / liquide méconial / râles / opacités alvéolaires asymétriques
      • MMH : prématurité et parfois chez mère diabétique / immédiate et d'aggravation progressive / syndrome alvéolaire bilatéral
      • Retard de résoprtion du liquide pulmonaire : contexte de césarienne / détresse immédiate qui s'améliore progressivement / bon pronostic
      • Hernie diaphragmatique: abdomen plat / détresse immédiate
      • Pneumothorax: agravation brutale après intervalle libre
      • Cyanose spontannée ou à la mobilisation : atteinte alvéolaire
      • Asymétrie auscultatoire : PNX, hernie diaphragmatique
      • Râle humide inhalation
      • HSMG, éruption : infections
  • Examens complémentaires
    • GDS veineux / lactates: recherche SdG (PaO2 < 50 - PaCO2 > 45 – pH < 7.3)
    • Radiographie pulmonaire: recherche opacités / PTx / ascension diaphragme
    • Bilan d’IMF: NFS-CRP / hémoC / PL / prélèvements bactério (cf supra; à savoir)
• Complications
  • Dysplasie broncho-pulmonaire +++ : oxygéno-dépendance à 36 SA d'âge post-conceptionnel (fdr: ventilation assistée et hyperoxie)
  • Séquelles neurologiques: par hypoxie cérébrale si détresse prolongée
  • Risques: infections à répétition / décompensation / retard SP / HTAP
• Traitement
  • Traitement symptomatique
    • Désobstruction des VAS (aspiration naso-pharyngée douce)
    • Oxygénothérapie au masque: avant tout bilan si SdG +++
    • Si échec : intubation trachéale pour VM
    • Formes les plus sévères : ventilation haute fréquence, voir NO en cas d'HTAP
    • Il faut éviter 2 risques :
      1. hypoxie prolongé : séquelles cérébrales
      2. hyperoxie : retentissement sur les vaisseaux rétiniens
    • !! Contre-indications de la ventilation au masque (à savoir)
      • Inhalation méconiale / hernie diaphragmatique / PTx suffocant
      • → intubation trachéale et ventilation mécanique d’emblée +++
  • Traitement étiologique
    • ABT si IMF (cf supra) / aspiration si inhalation du méconium
    • Exsufflation d’un PTx / traitement chirurgical d’une atrésie ou hernie
    • Instillation intra-trachéale de surfactant de synthèse si MMH

Autres pathologies néo-natales à connaître

• Ictère néonatal: cf Ictère.
• Hypotrophie (RCIU): cf Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention

Principes de réanimation: CAT selon score d’Apgar

• Normal: score = 7 à 10 → soins systématiques du NN (cf supra)
• Souffrance aiguë: score = 4 à 7 → désobstruction des VAS + ventilation au masque
• Souffrance sévère: score < 4 persistant → MCE + adrénaline en intra-trachéal
• Remarque: « état de mort apparente » n’est plus employé car inexact et connoté..

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