Item 31 - Évaluation et soins du nouveau-né à terme
Dernière mise à jour le 11/08/2018 par Julien Polo

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Mises à jour

11/08/2018

Mise a jour selon le collège de pédiatrie 7ème édition et des dernières recommandations SFP: - Ajout précision score de Silverman - MAJ indication du collyre antibiotique à la naissance - MAJ modalités de vérification de la perméabilité des orifices (choanes, oesophage, anal) - Ajout d'un paragraphe sur l'examen initial du NN (examen général) - Informations rajoutées dans les parties cardiologie, uro-abdominal, tête et cou, ostéoarticulaire de l'examen du NN - Modification date de fermeture des fontanelles antérieur et postérieur - MAJ de la partie infection bactérienne maternofoetal (FDR / indication antibioprophylaxie / modalité de prescription ATB / examen complémentaire du NN / indication ATB chez le NN) - Ajout d'information sur les étiologies des détresses respiratoires du NN - MAJ définition dysplasie bronchopulmonaire - MAJ prescription Vitamine K si allaitement maternel exclusif - Ajout d'information sur les modalités de dépistage des troubles sensoriels - Ajout dernière recommandation SFP sur les infections bactériennes néonatales

26/09/2017

correction de la FC

25/10/2016

25/10/16 : modification mineure

12/09/2016

12/09/2016 - modification prescription vitamine K nouveau né - perspective dépistage néonatal déficit en MCAD

Résumé

Objectifs CNCI
  • Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme.
  • Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée
  • Reconnaître et diagnostiquer une infection pendant le premier mois de vie
  • Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant
  • Expliquer aux parents les bases de la puériculture et les informer des mesures de prévention à mettre en oeuvre dans les deux premières années de la vie.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Terme / Gsse / foetus / mère / IMF
  • Apgar: colo. / tonus / MR / FC / cri
  • Silverman: BAN / BTA / EX / GE / T.
  • D. / cordon / orifices / collyre / Vit K
  • Pouls fémoral / souffle / OGE / ictère
  • Réflexe archaïque / fente LP / hanche
  • FdR IMF: terme / RM / fièvre / SGB
  • NFS-CRP / hémoC / PL / Plt B (1+2)
  • biABT C3G + aminoside IV pdt ≥ 8J
  • Det.Resp: IMF / PTx / hernie / MMH
  • Silverman > 5 / GDS / RTx / bilan inf
  • Examen de J8 (6) / délivrer certificat
  • Guthrie: TSH / TIR / Pa / 17 / EPHb
  • Alimentation / toilette / P° MS / alerte
  • Promotion du lien parents-enfant
  • Ordonnances de sortie
  • Les 10 gestes à la naissance
  • Palpation des pouls fémoraux
  • CI ventilation au masque (3)
  • NN sympto. = IMF JPDC
  • 5 axes du suivi systématiques :
    • développement psychomoteur
    • croissance staturo-pondéral
    • dépistage
    • alimentation
    • calendrier vaccinal

Prise en charge du nouveau-né

Gestes immédiats à la naissance (10)

  • Clampage puis section du cordon ombilical
  • Evaluation de la vitalité: score d’Apgar
    • → score systématiquement évalué à 1min / 5min / 10min de vie
    • APGAR = 4-7: souffrance aiguë / APGAR < 4 : souffrance sévère (EMA)
     
    0
    1
    2
    Fréquence cardiaques
    < 80/min
    80-100/min
    > 100/min

    Mouvements respiratoires

    absents
    irréguliers
    réguliers
    Tonus musculaire
    nul: flasque
    faible: flexion des extrêmités
    fort: quadriflexion, mouvements actifs
    Réactivité à la stimulation
    nulle
    faible: grimace
    vive: cri
    Coloration cutanée
    cyanose / pâleur
    corps rose / extrêmités bleues
    corps totalement rose
  • Recherche d’une détresse respiratoire: score de Silverman
    • → détresse respiratoire aiguë si score ≥ 6
    • moyen mnémotechnique : BB Tire En Geignant
     
    0
    1
    2
    Balancement thoraco-abdominal
    absent
    thorax immobile
    respiration paradoxale

    Battement des ailes du nez

    absent
    modéré
    intense
    Tirage intercostal
    absent
     discret
    intense
    Entonoir xyphoïdien
    absent
    modéré
    intense
    Geignement expiratoire
    absent
    audible au stéthoscope
    audible à l'oreille
  • Désobstruction pharynx et fosses nasales: aspiration douce
  • Soins du cordon: désinfection / vérification veine(1)-artères(2) / pansement
  • Toilette / séchageprévention de l’hypothermie / bonnet
  • Prise des mensurations:
  • Vérification de la perméabilité des orifices naturels
    • sonde d’aspiration dans les narines (perméabilité des choanes) / seulement si dyspnée inspiratoire et/ou désaturation qui se lève aux cris
    • perméabilité anale est vérifiée par l'inspection et l'émission de méconium dans un délai normal (<48h)
    • sonde gastrique (« test à la seringue » pour atrésie de l’oesophage) / uniquement sur signes d'appel : hydramnios, hypersialorrhée, malaise aux premiers repas
  • Collyre antibiotiquesi antécédent et/ou facteur de risque d'IST chez les parents / prévention de la conjonctivite à gonocoque
  • Vitamine K2mg PO: prévention de la maladie hémorragique du NN
  • Pose d’un bracelet d’identification
  • Peau à peau précoce avec la maman (lien mère/ enfant)
  • Si Apgar < 4 :
    • Désobstruction des VAS
    • Stimulation
    • Aspirations pharyngées
    • Ventilation assistée au ballon avec masque
    • Intubation trachéale (en 1ère intention si inhalation méconiale ou hernie diaphragmatique)
    • MCE
    • Administration d'adrénaline
  • Si Apgar entre 4 et 7 :
    • Désobstruction des VAS et la ventilation au masque

Examen clinique initial

  • Modalité : chez un enfant nu, calme, entre 2 tétés, dans une pièce chaude, en présence de la mère
  • aspect général
    • Température axillaire systématique : si T°>38° -> urgence diagnostic, débuter antibiothérapie probabiliste
    • Mensuration de naissance : poids / taille / périmètre crânien
    • Inspection générale : coloration / quadriflexion des membres / gesticulation spontannée / cri clair et vigoureux 
  • cardiovasculaire
    • Fréquence cardiaque (N = 120-160/min ; bradycardie si < 80/min)
    • TRC < 3s (évalué au niveau du thorax)
    • Palpation des pouls fémoraux (à savoir) (coarctation de l’aorte / cardiopathie)
    • Auscultation: recherche souffle systolique (canal artériel / CIV, etc.)
  • neurologique
    • Tonus passif (épreuve du foulard) et actif (manoeuvre du tiré-assis)
    • Motricité: gesticulation spontannée symétrique et harmonieuse des membres
    • Recherche des réflexes archaïques / maturité neurologique
    • Auscultation du crâne : recherche souffle : malformation artério veineuse
  • cutané
    • Rechercher ictère / angiome / purpura / hématome
    • 3 signes disparaissants au cours de la 1ère semaine :
    1. Lanugo : fin duvet présent au niveau du front, du dos, des épaules
    2. Grain de milium : petits amas sébacées punctiformes blancs siégeant sur le nez et la face
    3. Erythème toxique : éruption de macules rouge centrées par une élevure jaunâtre
  • uro-abdominal
    • Palpation: recherche masse / hépatomégalie / splénomégalie
    • Inspection et palpation des OGE
    • Première urine avant 24h et première selle (=méconium) avant 48h
    • Soin du cordon ombilical (2 artères / 1 veine) avec chute du cordon vers le 10ème jours (rechercher un déficit immunitaire si chute au-delà de 1 mois de vie)
    • Hernie physiologique si < 2 ans
  • ostéoarticulaire 
    • Vérification des extrêmités: mains / pieds (malformation)
    • Recherche d'une anomalie de fermeture du tube neural (spina bifida) : lipome sous-cutané, touffe de poils, fossette sacrococcygienne (faire échographie médullaire)
    • Recherche d’une luxation congénitale de hanche: Barlow / Ortolani
  • respiratoire et ORL
    • Fréquence respiratoire (N = 30-50/min) / détresse (Silverman)
    • Respiration nasale ++
    • Rechercher fente labio-palatine / obstruction nasale ou VAS
    • Si bruit inspiratoire (stridor) = laryngomalacie
  • tête et cou
    • La fontanelle antérieur se ferme entre 8 et 18 mois 
    • La fontanelle postérieur est palpable dans les 2 ou 3 premières semaines de vie
    • Recherche d'un torticolis (réductible ou non)
    • Examen des yeux : leucocorie (cataracte / rétinoblastome), strabisme
    • Bosse séro sanguine : tuméfaction sous cutanée molle, mal limitée, oedématiée et ecchymotique siégeant au niveau céphalique
    • Céphalhématome : épanchement sous périosté, limité par les sutures anatomique
    • -> leur résorption est la règle

Prise en charge d’une pathologie néonatale

Situations à risque

  • Prématurité: cf Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention
  • Postmaturité: anoxie périnatale / inhalation méconiale / hypoG / polyglobulie
  • RCIU (hypotrophie): anoxie / hypothermie / hypoCa / hypoG / polyglobulie
  • Macrosomie: traumatisme obstétrical (dystocie) / hypoglycémie
  • Grossesse multipleSd perfuseur-perfusé / prématurité et RCIU / dystocie
  • Mère diabétiquehypoglycémie / malformations / macrosomie / polyglobulie
  • Mère alcoolique: Sd d’alcoolisation foetale (cf Addiction à l'alcool.)
  • Mère toxicomaneSd d’imprégnation (hypotonie) / Sd de sevrage (agitation)
  • Prise médicamenteuseBB (hypoG / bradycardie) / AE (hypoVit.K / hypoCa)

Infections bactériennes néonatales

  • Généralités
    • !! Tout NN symptomatique est infecté jusqu’à preuve du contraire (à savoir)
    • Pathologie fréquente (1% à terme) et grave (30% de la mortalité périnatale)
    • Germes (3): strepto B – E Coli (voie ascendante) / listéria (voie hématogène)
    • Etiologies: chorioamniotite (SGB) / inhalation de liquide méconial (E. Coli)
  • Facteurs de risque +++ ( recommandation SFP 2017)
    • Rupture prolongée des membranes > 12h
    • Température maternelle > 38°C en per-partum ou dans les 2 heures qui suivent l'accouchement
    • Portage vaginal ou bactériurie à SGB
    • Atcd d'infection néonatale à SGB lors d'une précédente grossesse
    • Prématurité spontanée avec terme < 37SA
    • Absence d'antibioprophylaxie adéquate
  • Diagnostic
    • Examen clinique
      • !! Pas de signe spécifique: tout symptôme doit faire éliminer un infection (à savoir)
      • Irrégularité thermique: !! une température normale n’élimine pas le diagnostic
      • SdG hémodynamiques: coloration grisâtre / brady ou tachycardie / TRC > 3s
      • SdG respiratoires: tachypnée / bradypnée / apnée / détresse respiratoire
      • SdG neurologiques: hypotonie / somnolence / HTIC / convulsion, etc.
    • Examens complémentaires
      • Chez le nouveau-né
        • Hémoculturesaffirment le diagnostic si positifs / examen de référence
        • CRP: ↑ CRP après H12 
        • Ponction lombaire: dès que AEG ou signes neuro / à répéter à +48H
        • Autres: lactates et gaz du sang (pH) au cordon / radiographie de thorax
        • Attention la NFS n'est plus recommandée systématiquement du fait de sa faible valeur diagnostique
        • Les prélèvements périphériques (gastriques et orificiels) ne sont plus recommandés
      • Chez la mère
        • Hémocultures / [NFS-CRP - prélèvement vaginal - ECBU]
      • Sur le placenta
        • Examen anapath et bactériologique avec mise en culture
    • Diagnostic différentiel
  • Traitement
    • Antibioprophylaxie per-partum (cf Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation)
      • Indications (SFP 2017
        • Température maternelle ≥ 38°C en per-partum ou dans les 2 heures qui suivent l'accouchement
        • Portage vaginal ou bactériurie à SGB 
        • Atcd d’infection néonatale à SGB lors d'une précédente grossesse
        • Si statut PV inconnu et durée de rupture des membranes >12h ou prématurité <37SA
      • Modalités
        • par voie parentérale (IV)
        • au moins 4h avant la naissance
        • en utilisant la pénicilline G, l'ampicilline, l'amoxicilline ou la céfazoline
    • Principes de prise en charge si suspicion d’IMF
      • Mise en condition: réanimation néonatale / mise en incubateur / pose VVC / G5
      • Symptomatique: stabilisation hémodynamique / O2 +/- IOT pour ventilation
      • Curatif: ABT systématique +/- anti-viral (aciclovir IV) si suspicion d’herpès
    • Antibiothérapie probabiliste
      • Indications
        • Devant tout NN symptomatique: ABT parentérale en urgence
        • La chorio-amniotite et l'atteinte d'un jumeau ne sont plus des indications de traitement 
      • Modalités = bi-thérapie parentérale
        • amoxicilline + gentamicine IV 
        • Trithérapie si formes sévères (choc)
        • Durée: β-lactamine IV ≥ 8J si bactériémie (et ≥ 2 injections d’aminoside)

Détresse respiratoire néonatale

  • Etiologies
    • Infection materno-foetale +++ (à savoir)
    • Maladie des membranes hyalines (MMH)
    • Détresse respiratoire transitoire (retard de résorption du liquide)
    • Pneumothorax suffocant
    • Incompatibilité materno-foetale
    • Inhalation méconiale
    • Hernie diaphragmatique
    • Obstruction (atrésie de l’oesophage / imperforation choanale)
    • Cardiopathies (cyanogènes / coarctation de l’aorte..)
  • Diagnostic
    • Anamnèse :
      • Pathologies maternelles (diabète, contexte infectieux)
      • Corticothérapie anténatal
      • Mode d'accouchement
      • Délai entre la naissance et l'apparition de la détresse respiratoire
    • Examen physique
      • Signes de détresse respiratoire
        • Signes de lutte (Silverman ≥ 6): BAN / GE / tirage intercostal / BTA / EX
        • Polypnée (FR > 60/min) ou bradypnée / cyanose
      • Pour évaluation du retentissement: signes de gravité (à savoir)
        • Signes d’hypoxémie (cyanose) / d’hypercapnie (sueurs)
        • Hémodynamique (TRC > 3s; marbures) / neuro (somnolence)
        • Signes d’épuisement: apnées / disparition des signes de lutte
      • Pour orientation étiologique
        • Infection materno-foetale: FdR / fièvre (NN ou mère) / sepsis 
        • Inhalation méconiale: anoxie néonatale / liquide méconial / râles / opacités alvéolaires asymétriques
        • MMH : prématurité et parfois chez mère diabétique / immédiate et d'aggravation progressive / syndrome alvéolaire bilatéral
        • Retard de résoprtion du liquide pulmonaire : contexte de césarienne / détresse immédiate qui s'améliore progressivement / bon pronostic
        • Hernie diaphragmatique: abdomen plat / détresse immédiate
        • Pneumothorax: agravation brutale après intervalle libre
        • Cyanose spontannée ou à la mobilisation : atteinte alvéolaire
        • Asymétrie auscultatoire : PNX, hernie diaphragmatique
        • Râle humide inhalation
        • HSMG, éruption : infections
    • Examens complémentaires
      • GDS veineux / lactatesrecherche SdG (PaO2 < 50 - PaCO2 > 45 – pH < 7.3)
      • Radiographie pulmonaire: recherche opacités / PTx / ascension diaphragme
      • Bilan d’IMF: NFS-CRP / hémoC / PL / prélèvements bactério (cf supra; à savoir)
  • Complications
    • Dysplasie broncho-pulmonaire +++ : oxygéno-dépendance à 36 SA d'âge post-conceptionnel (fdr: ventilation assistée et hyperoxie)
    • Séquelles neurologiques: par hypoxie cérébrale si détresse prolongée
    • Risques: infections à répétition / décompensation / retard SP / HTAP
  • Traitement
    • Traitement symptomatique
      • Désobstruction des VAS (aspiration naso-pharyngée douce)
      • Oxygénothérapie au masque: avant tout bilan si SdG +++
      • Si échec : intubation trachéale pour VM
      • Formes les plus sévères : ventilation haute fréquence, voir NO en cas d'HTAP
      • Il faut éviter 2 risques :
        1. hypoxie prolongé : séquelles cérébrales
        2. hyperoxie : retentissement sur les vaisseaux rétiniens
      • !! Contre-indications de la ventilation au masque (à savoir)
        • Inhalation méconiale / hernie diaphragmatique / PTx suffocant
        • → intubation trachéale et ventilation mécanique d’emblée +++
    • Traitement étiologique
      • ABT si IMF (cf supra) / aspiration si inhalation du méconium
      • Exsufflation d’un PTx / traitement chirurgical d’une atrésie ou hernie
      • Instillation intra-trachéale de surfactant de synthèse si MMH

Autres pathologies néo-natales à connaître

Principes de réanimation: CAT selon score d’Apgar

  • Normalscore = 7 à 10 → soins systématiques du NN (cf supra)
  • Souffrance aiguë: score = 4 à 7 → désobstruction des VAS + ventilation au masque
  • Souffrance sévèrescore < 4 persistant → MCE + adrénaline en intra-trachéal
  • Remarque: « état de mort apparente » n’est plus employé car inexact et connoté..

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