Item 31 - Évaluation et soins du nouveau-né à terme
Dernière mise à jour le 11/08/2018 par Julien Polo
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Prise en charge du nouveau-né
Gestes immédiats à la naissance (10)
- Clampage puis section du cordon ombilical
- Evaluation de la vitalité: score d’Apgar
- → score systématiquement évalué à 1min / 5min / 10min de vie
- APGAR = 4-7: souffrance aiguë / APGAR < 4 : souffrance sévère (EMA)
012Fréquence cardiaques< 80/min80-100/min> 100/minMouvements respiratoires
absentsirréguliersréguliersTonus musculairenul: flasquefaible: flexion des extrêmitésfort: quadriflexion, mouvements actifsRéactivité à la stimulationnullefaible: grimacevive: criColoration cutanéecyanose / pâleurcorps rose / extrêmités bleuescorps totalement rose - Recherche d’une détresse respiratoire: score de Silverman
- → détresse respiratoire aiguë si score ≥ 6
- moyen mnémotechnique : BB Tire En Geignant
012Balancement thoraco-abdominalabsentthorax immobilerespiration paradoxaleBattement des ailes du nez
absentmodéréintenseTirage intercostalabsentdiscretintenseEntonoir xyphoïdienabsentmodéréintenseGeignement expiratoireabsentaudible au stéthoscopeaudible à l'oreille - Désobstruction pharynx et fosses nasales: aspiration douce
- Soins du cordon: désinfection / vérification veine(1)-artères(2) / pansement
- Toilette / séchage: prévention de l’hypothermie / bonnet
- Prise des mensurations:
- Vérification de la perméabilité des orifices naturels
- sonde d’aspiration dans les narines (perméabilité des choanes) / seulement si dyspnée inspiratoire et/ou désaturation qui se lève aux cris
- perméabilité anale est vérifiée par l'inspection et l'émission de méconium dans un délai normal (<48h)
- sonde gastrique (« test à la seringue » pour atrésie de l’oesophage) / uniquement sur signes d'appel : hydramnios, hypersialorrhée, malaise aux premiers repas
- Collyre antibiotique: si antécédent et/ou facteur de risque d'IST chez les parents / prévention de la conjonctivite à gonocoque
- Vitamine K: 2mg PO: prévention de la maladie hémorragique du NN
- Pose d’un bracelet d’identification
- Peau à peau précoce avec la maman (lien mère/ enfant)
- Si Apgar < 4 :
- Désobstruction des VAS
- Stimulation
- Aspirations pharyngées
- Ventilation assistée au ballon avec masque
- Intubation trachéale (en 1ère intention si inhalation méconiale ou hernie diaphragmatique)
- MCE
- Administration d'adrénaline
- Si Apgar entre 4 et 7 :
- Désobstruction des VAS et la ventilation au masque
Examen clinique initial
- Modalité : chez un enfant nu, calme, entre 2 tétés, dans une pièce chaude, en présence de la mère
- aspect général
- Température axillaire systématique : si T°>38° -> urgence diagnostic, débuter antibiothérapie probabiliste
- Mensuration de naissance : poids / taille / périmètre crânien
- Inspection générale : coloration / quadriflexion des membres / gesticulation spontannée / cri clair et vigoureux
- cardiovasculaire
- Fréquence cardiaque (N = 120-160/min ; bradycardie si < 80/min)
- TRC < 3s (évalué au niveau du thorax)
- Palpation des pouls fémoraux (à savoir) (coarctation de l’aorte / cardiopathie)
- Auscultation: recherche souffle systolique (canal artériel / CIV, etc.)
- neurologique
- Tonus passif (épreuve du foulard) et actif (manoeuvre du tiré-assis)
- Motricité: gesticulation spontannée symétrique et harmonieuse des membres
- Recherche des réflexes archaïques / maturité neurologique
- Auscultation du crâne : recherche souffle : malformation artério veineuse
- cutané
- Rechercher ictère / angiome / purpura / hématome
- 3 signes disparaissants au cours de la 1ère semaine :
- Lanugo : fin duvet présent au niveau du front, du dos, des épaules
- Grain de milium : petits amas sébacées punctiformes blancs siégeant sur le nez et la face
- Erythème toxique : éruption de macules rouge centrées par une élevure jaunâtre
- uro-abdominal
- Palpation: recherche masse / hépatomégalie / splénomégalie
- Inspection et palpation des OGE
- Première urine avant 24h et première selle (=méconium) avant 48h
- Soin du cordon ombilical (2 artères / 1 veine) avec chute du cordon vers le 10ème jours (rechercher un déficit immunitaire si chute au-delà de 1 mois de vie)
- Hernie physiologique si < 2 ans
- ostéoarticulaire
- Vérification des extrêmités: mains / pieds (malformation)
- Recherche d'une anomalie de fermeture du tube neural (spina bifida) : lipome sous-cutané, touffe de poils, fossette sacrococcygienne (faire échographie médullaire)
- Recherche d’une luxation congénitale de hanche: Barlow / Ortolani
- respiratoire et ORL
- Fréquence respiratoire (N = 30-50/min) / détresse (Silverman)
- Respiration nasale ++
- Rechercher fente labio-palatine / obstruction nasale ou VAS
- Si bruit inspiratoire (stridor) = laryngomalacie
- tête et cou
- La fontanelle antérieur se ferme entre 8 et 18 mois
- La fontanelle postérieur est palpable dans les 2 ou 3 premières semaines de vie
- Recherche d'un torticolis (réductible ou non)
- Examen des yeux : leucocorie (cataracte / rétinoblastome), strabisme
- Bosse séro sanguine : tuméfaction sous cutanée molle, mal limitée, oedématiée et ecchymotique siégeant au niveau céphalique
- Céphalhématome : épanchement sous périosté, limité par les sutures anatomique
- -> leur résorption est la règle
Prise en charge d’une pathologie néonatale
Situations à risque
- Prématurité: cf Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention
- Postmaturité: anoxie périnatale / inhalation méconiale / hypoG / polyglobulie
- RCIU (hypotrophie): anoxie / hypothermie / hypoCa / hypoG / polyglobulie
- Macrosomie: traumatisme obstétrical (dystocie) / hypoglycémie
- Grossesse multiple: Sd perfuseur-perfusé / prématurité et RCIU / dystocie
- Mère diabétique: hypoglycémie / malformations / macrosomie / polyglobulie
- Mère alcoolique: Sd d’alcoolisation foetale (cf Addiction à l'alcool.)
- Mère toxicomane: Sd d’imprégnation (hypotonie) / Sd de sevrage (agitation)
- Prise médicamenteuse: BB (hypoG / bradycardie) / AE (hypoVit.K / hypoCa)
Infections bactériennes néonatales
- Généralités
- !! Tout NN symptomatique est infecté jusqu’à preuve du contraire (à savoir)
- Pathologie fréquente (1% à terme) et grave (30% de la mortalité périnatale)
- Germes (3): strepto B – E Coli (voie ascendante) / listéria (voie hématogène)
- Etiologies: chorioamniotite (SGB) / inhalation de liquide méconial (E. Coli)
- Facteurs de risque +++ ( recommandation SFP 2017)
- Rupture prolongée des membranes > 12h
- Température maternelle > 38°C en per-partum ou dans les 2 heures qui suivent l'accouchement
- Portage vaginal ou bactériurie à SGB
- Atcd d'infection néonatale à SGB lors d'une précédente grossesse
- Prématurité spontanée avec terme < 37SA
- Absence d'antibioprophylaxie adéquate
- Diagnostic
- Examen clinique
- !! Pas de signe spécifique: tout symptôme doit faire éliminer un infection (à savoir)
- Irrégularité thermique: !! une température normale n’élimine pas le diagnostic
- SdG hémodynamiques: coloration grisâtre / brady ou tachycardie / TRC > 3s
- SdG respiratoires: tachypnée / bradypnée / apnée / détresse respiratoire
- SdG neurologiques: hypotonie / somnolence / HTIC / convulsion, etc.
- Examens complémentaires
- Chez le nouveau-né
- Hémocultures: affirment le diagnostic si positifs / examen de référence
- CRP: ↑ CRP après H12
- Ponction lombaire: dès que AEG ou signes neuro / à répéter à +48H
- Autres: lactates et gaz du sang (pH) au cordon / radiographie de thorax
- Attention la NFS n'est plus recommandée systématiquement du fait de sa faible valeur diagnostique
- Les prélèvements périphériques (gastriques et orificiels) ne sont plus recommandés
- Hémocultures: affirment le diagnostic si positifs / examen de référence
- Chez la mère
- Hémocultures / [NFS-CRP - prélèvement vaginal - ECBU]
- Sur le placenta
- Examen anapath et bactériologique avec mise en culture
- Chez le nouveau-né
- Diagnostic différentiel
- Si prélèvements bactériologiques négatifs, évoquer une IMF virale +++
- En particulier, herpès néonatal (cf Infections à herpès virus du sujet immunocompétent) → vésicule / convulsion..
- Examen clinique
- Traitement
- Antibioprophylaxie per-partum (cf Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation)
- Indications (SFP 2017)
- Température maternelle ≥ 38°C en per-partum ou dans les 2 heures qui suivent l'accouchement
- Portage vaginal ou bactériurie à SGB
- Atcd d’infection néonatale à SGB lors d'une précédente grossesse
- Si statut PV inconnu et durée de rupture des membranes >12h ou prématurité <37SA
- Modalités
- par voie parentérale (IV)
- au moins 4h avant la naissance
- en utilisant la pénicilline G, l'ampicilline, l'amoxicilline ou la céfazoline
- Indications (SFP 2017)
- Principes de prise en charge si suspicion d’IMF
- Mise en condition: réanimation néonatale / mise en incubateur / pose VVC / G5
- Symptomatique: stabilisation hémodynamique / O2 +/- IOT pour ventilation
- Curatif: ABT systématique +/- anti-viral (aciclovir IV) si suspicion d’herpès
- Antibiothérapie probabiliste
- Indications
- Devant tout NN symptomatique: ABT parentérale en urgence
- La chorio-amniotite et l'atteinte d'un jumeau ne sont plus des indications de traitement
- Modalités = bi-thérapie parentérale
- amoxicilline + gentamicine IV
- Trithérapie si formes sévères (choc)
- Durée: β-lactamine IV ≥ 8J si bactériémie (et ≥ 2 injections d’aminoside)
- amoxicilline + gentamicine IV
- Indications
- Antibioprophylaxie per-partum (cf Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation)
Détresse respiratoire néonatale
- Etiologies
- Infection materno-foetale +++ (à savoir)
- Maladie des membranes hyalines (MMH)
- Détresse respiratoire transitoire (retard de résorption du liquide)
- Pneumothorax suffocant
- Incompatibilité materno-foetale
- Inhalation méconiale
- Hernie diaphragmatique
- Obstruction (atrésie de l’oesophage / imperforation choanale)
- Cardiopathies (cyanogènes / coarctation de l’aorte..)
- Diagnostic
- Anamnèse :
- Pathologies maternelles (diabète, contexte infectieux)
- Corticothérapie anténatal
- Mode d'accouchement
- Délai entre la naissance et l'apparition de la détresse respiratoire
- Examen physique
- Signes de détresse respiratoire
- Signes de lutte (Silverman ≥ 6): BAN / GE / tirage intercostal / BTA / EX
- Polypnée (FR > 60/min) ou bradypnée / cyanose
- Pour évaluation du retentissement: signes de gravité (à savoir)
- Signes d’hypoxémie (cyanose) / d’hypercapnie (sueurs)
- Hémodynamique (TRC > 3s; marbures) / neuro (somnolence)
- Signes d’épuisement: apnées / disparition des signes de lutte
- Pour orientation étiologique
- Infection materno-foetale: FdR / fièvre (NN ou mère) / sepsis
- Inhalation méconiale: anoxie néonatale / liquide méconial / râles / opacités alvéolaires asymétriques
- MMH : prématurité et parfois chez mère diabétique / immédiate et d'aggravation progressive / syndrome alvéolaire bilatéral
- Retard de résoprtion du liquide pulmonaire : contexte de césarienne / détresse immédiate qui s'améliore progressivement / bon pronostic
- Hernie diaphragmatique: abdomen plat / détresse immédiate
- Pneumothorax: agravation brutale après intervalle libre
- Cyanose spontannée ou à la mobilisation : atteinte alvéolaire
- Asymétrie auscultatoire : PNX, hernie diaphragmatique
- Râle humide inhalation
- HSMG, éruption : infections
- Signes de détresse respiratoire
- Examens complémentaires
- GDS veineux / lactates: recherche SdG (PaO2 < 50 - PaCO2 > 45 – pH < 7.3)
- Radiographie pulmonaire: recherche opacités / PTx / ascension diaphragme
- Bilan d’IMF: NFS-CRP / hémoC / PL / prélèvements bactério (cf supra; à savoir)
- Anamnèse :
- Complications
- Dysplasie broncho-pulmonaire +++ : oxygéno-dépendance à 36 SA d'âge post-conceptionnel (fdr: ventilation assistée et hyperoxie)
- Séquelles neurologiques: par hypoxie cérébrale si détresse prolongée
- Risques: infections à répétition / décompensation / retard SP / HTAP
- Traitement
- Traitement symptomatique
- Désobstruction des VAS (aspiration naso-pharyngée douce)
- Oxygénothérapie au masque: avant tout bilan si SdG +++
- Si échec : intubation trachéale pour VM
- Formes les plus sévères : ventilation haute fréquence, voir NO en cas d'HTAP
- Il faut éviter 2 risques :
- hypoxie prolongé : séquelles cérébrales
- hyperoxie : retentissement sur les vaisseaux rétiniens
- !! Contre-indications de la ventilation au masque (à savoir)
- Inhalation méconiale / hernie diaphragmatique / PTx suffocant
- → intubation trachéale et ventilation mécanique d’emblée +++
- Traitement étiologique
- ABT si IMF (cf supra) / aspiration si inhalation du méconium
- Exsufflation d’un PTx / traitement chirurgical d’une atrésie ou hernie
- Instillation intra-trachéale de surfactant de synthèse si MMH
- Traitement symptomatique
Autres pathologies néo-natales à connaître
- Ictère néonatal: cf Ictère.
- Hypotrophie (RCIU): cf Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention
Principes de réanimation: CAT selon score d’Apgar
- Normal: score = 7 à 10 → soins systématiques du NN (cf supra)
- Souffrance aiguë: score = 4 à 7 → désobstruction des VAS + ventilation au masque
- Souffrance sévère: score < 4 persistant → MCE + adrénaline en intra-trachéal
- Remarque: « état de mort apparente » n’est plus employé car inexact et connoté..
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