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Item 310 - Tumeurs du testicule.
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Épidémiologie
- Cancer rare = 1% des cancers de l'homme ... mais 1er cancer de l'homme jeune (20-35ans) +++ / 2 317 nouveaux cas en 2012
- Incidence = 4.5 cas/100 000 hommes/an ⇒ en augmentation mais mortalité ↓
- Bon pronostic: > 50% des cas diagnostiqués à un stade localisé / bon taux de survie même au stade avancé
- Facteurs de risque
- Cryptorchidie +++ (10%): RR x5-10 (cf Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme)
- Autres formes de dysgénésie gonadique
- Atrophie testiculaire (post-infectieuse ou traumatique)
- Hypospade
- Hypofertilité +/- infertilité
- Syndrome de Klinefelter: XXY
- Syndrome de Down
- Tumeur testiculaire controlatérale (2-3%)
- Antécédent familial au 1er dégré
- Gradient Nord-Sud (Scandinavie ++)
- => Les microlithiases testiculaires ne doivent pas être considérées comme un facteur de risque.
Anatomopathologie
- Tumeurs germinales +++ (90-95%)
- Tumeurs séminomateuses = TGS (60%)
- Séminome typique +++ (pic de fréquence = vers 40ans)
- Dérive de la cellule germinale primitive indifférenciée
- Tumeurs non séminomateuses = TGNS (40%)
- (pic de fréquence = vers 30ans)
- Carcinome embryonnaire +++ (dérive des cellules multipotentes)
- Choriocarcinome (dérive du trophoblaste)
- Tératome (différenciation embryonnaire)
- Tumeur du sac vitellin (dérive de l'endoderme)
- !! Les 5 sous types peuvent être mélangés car les cellules peuvent être à différents moments de l'embryogénèse
- Tumeurs séminomateuses = TGS (60%)
- Tumeurs non germinales (5-10%)
- Tumeurs à cellules de Leydig (bénignes ++) / à cellules de Sertoli
- Autres: gonadoblastomes, adénocarcinome du rete testis...
- Tumeurs secondaires
- Lymphome / LAL
- Métastases: prostate, poumon, mélanome, rein...
!! Deux particularités des tumeurs testiculaires
- Grande chimio- et radiosensibilité: souvent curable même si métastatique
- Intérêt des marqueurs biologiques pour le diagnostic et le suivi
Classification TNM (UICC 2009)
T |
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N |
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S |
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Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain
- Homme jeune: 20-35ans / FdR: cryptorchidie +++, orchite ourlienne, dysgénésie testiculaire
- Recherche d'arguments pour un diagnostic différentiel : ATCD d'IST, tuberculose uro-génitale
- Signes fonctionnels
- Signes généraux: AEG (asthénie / anorexie / amaigrissement)
- Signes locaux
- augmentation du volume de la bourse / découverte au cours de l'autopalpation +++
- sensation de pesanteur testiculaire / testicule douloureux
- douleur hypogastrique
- !! Éliminer une torsion du cordon spermatique (si tableau aigu)
- Terrain
- Examen physique
- Palpation testiculaire bilatérale +++
- Toujours bilatéral et comparatif (à savoir)
- Nodule intratesticulaire dur, pierreux ou testicule globalement induré, non douloureux
- Persistance du sillon épididymo-testiculaire ++ (signe de Chevassu positif)
- Hydrocèle réactionnelle fréquente
- Bilan d’extension clinique
- Examen des aires ganglionnaires: ganglion de Troisier / extension dans l'axe du corps on dit !! schéma daté
- Rechercher une gynécomastie (par sécrétion de βHCG) / si unilatérale: évoquer tumeur à c. de Leydig ++
- Signes de compression médiastinale / hépatomégalie métastatique
- NPO : poumon / neuro / signes de TVP
- Palpation testiculaire bilatérale +++
- Dogme +++
- !! Toute masse testiculaire non douloureuse est un cancer JPDC → exploration chirurgicale indispensable au moindre doute (à savoir)
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- Échographie-doppler testiculaire systématique
- En urgence (< 1S) / lésion nodulaire intratesticulaire hypoéchogène ou hétérogène, hypervascularisée ++
- Précise siège / volume / vérification du testicule controlatéral
- !! Remarque: si microcalcifications de grade 3 à l'écho du testicule controlatéral: faire biopsie de contrôle ++
- Marqueurs tumoraux systématiques en pré et post-orchidectomie
- α-foetoprotéine: (1/2 vie = 5-7J) / pathognomonique des carcinomes embryonnaires (+ tumeur vitelline), jamais dans le séminome
- hCG totale: (1/2 vie = 2-3J) / caractéristique des choriocarcinomes et des tumeurs mixtes
- LDH: élévation dans séminome mais non spécifique / élévation corrélée à la masse et la nécrose testiculaire
- Orchidectomie diagnostique +++
- Systématique pour toute masse testiculaire évocatrice (pas de biopsie !)
- Orchidectomie par voie inguinale et examen anapath pour histologie
- !! Après information et conservation du sperme au CECOS (à savoir)
- !! Ponction / biopsie / voie trans-scrotale formellement contre-indiqués (à savoir)
- !! Remarque: orchidectomie partielle possible si tumeur bilatérale ou testicule unique
- Échographie-doppler testiculaire systématique
- Pour bilan d’extension
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée systématique
- Recherche des ADP rétro-péritonéales (lombo-aortiques) + ADP médiastinales
- Recherche des métastases viscérales (pulmonaires / hépatiques)
- Dosage des marqueurs tumoraux en post-orchidectomie (à J10) +++
- Si imagerie négative, seul moyen d’affirmer le caractère localisé → si pas de décroissance ou trop lente: on a raté la métastase…
- À répéter de façon hebdomadaire jusqu'à normalisation
- Autres examens
- IRM thoraco-abdomino-pelvien: en cas de CI au scanner (allergie) ou si extension à la v. cave
- Échographie hépatique: si image douteuse au scanner
- Scintigraphie osseuse ou TDM du rachis: sur point d'appel clinique
- IRM ou TDM cérébral: si TGNS métastatique (M1b) / mauvais pronostic / ou sur point d'appel clinique neuro
- TEP-scan: seulement si séminome: avant curage lombo-aortique (stadification TNM)
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée systématique
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan préop: Gp-Rh-RAI / NFS-hémostase / Cs anesthésie
- Bilan pré-chimio (BEP): RTx-EFR ++ (bléomycine) / créatinine (platine)
- Conservation du sperme (à savoir)
- Obligation médico-légale: à proposer avant l’orchidectomie
- 2 ou 3 prélèvements / analyse du sperme par le CECOS
Diagnostics différentiels
- Tumeurs bénignes du testicule
- Kyste épidermoïde (à l'écho: aspect « en pelures d'oignons »)
- Tumeur à c. de Leydig (gynécomastie ++)
- Devant une grosse bourse, évoquer :
- Hydrocèle (transillumination ++ / peut être réactionnel)
- Orchi-épididymite +/- abcès scrotal (inflammation ++)
- Torsion du cordon spermatique (grosse bourse aigue douloureuse / Prehn négatif)
- Trauma des OGE (bourse bleue, douloureuse, hématome)
- Autres pathologies
- Kyste ou tumeur de l'épididyme (tableau chronique)
- Varicocèle (dilatation v. spermatique)
- Hernie inguino-scrotale (impulsive à la toux, réductible)
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Détail de la dernière mise à jour
Date: 31/10/2017
Mise à jour importante selon les recommandations dernières de l'AFU 2016 avec notamment : Modifications : - Facteurs de risques - Epidémiologie - Modification de la surveillance post traitement Ajouts : - Données sur les marqueurs sériques - Points sur les rares indications de l'orchidectomie partielle - Ajout de facteurs pronostics