Item 311 - Tumeurs vésicales.
Dernière mise à jour le 07/08/2019 par Célia CHARLIER
Fiche à jour

Signaler

Mises à jour

07/08/2019

Mise à jour selon le collège d’urologie 2018 (4e édition) et collège de cancérologie 2017 - Correction de la partie épidémiologie - Précision concernant les carcinogènes industriels (rajout des différentes professions associées et numéro des tableaux de MPI → tombés en concours blancs) - Rajout du paragraphe physiopathologie - Modification/complément sur la partie cystoscopie diagnostique (arrêt des anticoagulants, triple intérêts) - Ajout d’informations sur le carcinome in situ : cancer plan et agressif ++ - Ajout du paragraphe grade tumoral ++ - Ajout d’un paragraphe sur la classification pronostique des TVNIM et tableau du collège d’urologie 2018 - Mise à jour de la partie traitement (TVNIM risque très élevée, TVIM non et métastatique…) - Précision dans la partie surveillance des traitements

19/06/2018

Mise à jour selon les dernières recommandations AFU 2016-2018 - ajout d'un organigramme concernant la prise en charge des tumeurs de vessie en pièce jointe. - mise à jour des types histologiques - mise à jour de la clinique - refonte du paragraphe sur le bilan d'extension - mise à jour des traitements (simplifié pour plus de clarté)

03/12/2016

- MAJ concernant les critères de 2e RTUV pour les TVNIM

30/04/2016

MAJ selon CFU 3ème Ed. : corrections mineures (épidémiologie, FdR, ajout TNM, uroTDM pour TVNIM et TDM TAP pour TVIM, 3 groupes de risque de récidive TVNIM, simplification traitement) et mise en page

26/01/2016

Item vérifié et conforme au programme Ajout d'un tableau concernant la prise en charge des tumeurs de la vessie

15/11/2014

Actualisation de la fiche en fonction du guide ALD et du collège d'urologie 2013 Classification en tumeurs de vessie non infiltrantes du muscle et infiltrantes du muscle Mise à jour des traitements

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une tumeur vésicale.
Recommandations
  • Collège d'urologie 2018
  • Collège cancérologie 2017
Mots-clés A savoir
  • Urothéliome: tabac / CE: bilharziose
  • Hématurie macroscopique récidivante 
  • Cystoscopie diagnostique (sous AL)
  • Uroscanner (TVEUS) + TDM TAP 
  • Cystoscopie thérapeutique seconde 
  • Résection complète ss AG: anapath
  • Chimio ou cystectomie adjuvante 
  • PenC à 100% / soutien psy / palliatif
  • RCP et PPS
  • Arrêt du tabac 
  • Hématurie = cystoscopie
  • Ex. aires Gg = schéma daté
  • ECBU stérile avant tout geste
  • Déclaration en MP si amines aromatiques

 

Généralités

Épidémiologie

  • 5ème cause de cancer en France / 3ème cancer urologique (après prostate et rein)
  • 12 000 nouveaux cas par an / 5 000 décès par an (6ème cause de mortalité par cancer) / 3% des décès par cancer
  • Sex ratio = H > F (x4) / âge moyen au diagnostic = 70ans
  • Incidence en augmentation (1%/an) surtout chez les femmes (tabagisme++)

Physiopathologie

  • Urothélium (ou épithélium transitionnel): épithélium de tout l'appareil urinaire → maladie qui peut toucher de manière synchrone ou métachrone les autres parties de l'arbre urinaire !!Toujours rechercher une localisation secondaire devant tout cancer de vessie
  • Vessie préférentiellement touchée car zone de contact prolongé avec les carcinogènes

Types histologiques

  • 5 types à retenir pour l'ECN :
    • Carcinome à cellules transitionnelles (95%) : concerne l'épithélium de rêvetement de l'arbre urinaire
    • Epidermoïde (PEC similaire aux cancers du poumon de même type)
    • Carcinome à cellules squameuses
    • Carcinome indifférencié
    • ADK
    • Autres : sarcomes des tissus mous et léiomyomes / neuroendocrines
  • Carcinome urothélial (à cellules transitionnelles / urothéliome) = 90%
    • !! du méat urétral jusqu’aux CPC / type le plus fréquent en France +++
    • Facteurs de risque
      • Tabac +++ : facteur de risque le plus important (RR x3)
      • Carcinogènes industriels (!! MPI) :
        • Amines aromatiques et N-nitroso-dibutylamine (tableau 15 ter des MPI) : 
          • colorants (tenturiers), industrie de caoutchouc (pneu de voiture), plastinurgie (fabrication plastique), industrie pharmaceutique (laboratoires)
        • Hydrocarubures aromatiques polycycliques (tableau 16 bis)
          • goudrons de houille, huiles de houille, suie de combustion du charbon, metallurgie
      • Syndrome de Lynch
      • ATCD personnel de carcinome urothélial
  • Carcinome épidermoïde
    • Rare en France mais type le plus fréquent dans le monde (PVD)
    • Facteurs de risque
      • Bilharziose urinaire (Égypte et Afrique ++) (infection à Schistosoma haematobium)
      • Inflammation: IU chronique / sondage à demeure
      • Radiothérapie pelvienne (délai > 5 ans) / chimiothérapie (cyclophosphamide)

Classification des tumeurs de vessie

  • Tumeurs de vessie non infiltrantes du muscle (TVNIM) (anciennement "tumeurs superficielles") = 80%
    • Seul l'épithélium de revêtement ou le chorion sont envahis
    • = pTa (infiltration urothélium sans infiltration du chorion), pTis (carcinome in situ) !!!Carinome plan et toujours de haut grade (donc agressif) (PCZ) +/- associé à des tumeurs papillaires et pT1 (tumeur envahissant le chorion)
  • Tumeurs de vessie avec infiltration musculaire (TVIM) = 20%
    • ≥ pT2 (T2 = envahissement de la musculeuse, très important pour la prise en charge)

Grade tumorale

  • Grade: degré de différenciation tumorale permettant de prédire son agressivité (intéret pronostiques)
  • 3 grades (Classification OMS 2016)
    • néoplasie de faible potentiel de malignité
    • bas grade (bon pronostic)
    • haut grade (mauvais pronostic)
  • !!!Les carcinomes in situ et les TVIM sont toujours de haut grade

Classification TNM (UICC 2009)

T
  • Ta: tumeur papillaire non invasive
  • Tis: carcinome in situ
  • T1: tumeur envahissant le chorion
  • T2: tumeur envahissant la musculeuse (T2a: superficielle / T2b: profonde)
  • T3: tumeur envahissant la graisse péri-vésicale (T3a: microscopique / T3b: macroscopique)
  • T4: envahissement d'un organe péri-vésical ou de la paroi (T4a: prostate, utérus ou vagin / T4b: paroi pelvienne ou abdominale)
N
  • N0: pas de ganglion envahi
  • N1: 1 seul ganglion envahi
  • N2: ≥ 2 ganglions envahis
  • N3: si atteinte des ganglions de l'iliaque commune
M
  • M0: pas de métastase à distance
  • M1: métastase à distance

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: tabagisme / exposition professionnelle / atcd de RT-CT
    • Arguments pour recherche de syndrome de Lynch (HNPCC)
    • Anamnèse: origine géographique / voyage (cf bilharziose)
    • Signes fonctionnels
      • Hématurie (surtout MACROSCOPIQUE +++)
        • Totale ou terminale (++) / récidivante / indolore / parfois microscopique
        • caillots avec signes urinaires associés (sans arguments pour cause néphrologique)
        • !! toute hématurie macroscopique doit faire rechercher un urothéliome (PCZ) / signe révélateur dans 80% des cas (signe le plus fréquent)
      • Signes d’irritation vésicale : pollakiurie / urgenturie-impériosité / brûlures mictionnelles sans IU / rechercher épisodes de RAU (moins fréquent, 20%)
      • Cystites infectieuses à répétition
      • Signes généraux : AEG, dénutrition, perte poids >10%, asthénie
      • Signes d’extension locorégionale : douleurs pelviennes / lombaires (obstruction du méat urétéral par la tumeur = distension des CPC) / AEG / méta (douleurs osseuses)
      • Complications : RAU par caillotage vésicale
      • !! Le K de la vessie est un FDR de maladie thromboembolique
  • Examen physique
    • !! Examen physique le plus souvent normal
    • Bilan d’extension clinique
      • Examen des aires ganglionnaires ( !! schéma daté: à savoir)
      • Palpation abdominale : RAU
      • Palpation fosses lombaires : gros rein → urétérohydronéphrose (par envahissement tumoral urétéral ou compression urétérale extrinsèque par une ADP métastatique)
      • Touchers pelviens indispensables : envahissement des organes de voisinage, d’un blindage pelvien, nodules de carcinomatose…
      • Examen ganglionnaire : GG TROISIER
      • Examen Général : AEG   /  Signes en faveur métastases
        • Pulmonaire : Dyspnée, épanchement pleural
        • Hépatique : HMG, hépatalgie, ictère
        • Osseuse : Douleurs, fracture-tassement
        • Cérébrale : déficit SM, HTIC, épilepsie
    • Recherche de signes d'anémie chronique (pâleur, polypnée..)

Examens complémentaires

  • Pour bilan diagnostic devant hématurie macroscopique :
    • ECBU + Cytologie urinaire sur 3 jours = frottis de cytodétection des cellules urothéliales desquamées
      • En 1ère intention / Elimine infection urinaire / rech cellules anormales / excellente VPP
      • Si normale, n’élimine pas le diagnostic !! (faible sensibilité 50%)
    • Echographie vésicale sus-pubienne
      • En 1ère intention (avec cystoscopie si ECBU normal)
      • Visualise la tumeur sous forme de Polype appendu à la paroi
      • Elimine Diag diff : caillots, calculs vésicaux, tumeur rénale
    • Cystoscopie avec fibroscope souple urétro-vésical (sous AL): à visée diagnostic 
      • sous AL ++
      • Systématique devant toute hématurie macroscopique + ECBU normal
      • Si tumeur visualisée : biopsies lors du 2nd temps seulement (sous AG)
      • Précise nb, taille, topographie, aspect tumeur / muqueuse vésicale
  • Pour diagnostic positif
    • Cystoscopie thérapeutique (sous AG) au tube rigide avec exérèse complète = RTUV avec examen anapath
      • !! Le seul examen qui posera le diagnostic définitif  = REFERENCE
      • Diag de certitude par analyse anatomopathologique des copeaux de résection
      • Au bloc opératoire sous AG après ECBU stérile et arrêt des anticoagulants
      • Copeaux : profondeur suffisante pour atteindre muscle vésical afin de différencier les cancers de vessie infiltrants et non-infiltrants du muscle vésical
      • Triple intérêt :
        • Diagnostique : cartographie des lésions et examen histo
        • Pronostique : définition du stade, grade, risque de récidive, progression...
        • Thérapeutique : RTUV (1er temps thérapeutique permettant l’exérèse carcinologique)
      • NB : fluorescence possible pour mieux visualiser les zones tumorales (photodiagnostic dynamique : tumeurs planes +++)
  • Pour bilan d’extension locorégional et à distance
    • Uroscanner : si K vessie NON infiltrant (TVNIM)
      • Evaluation de l’envahissement local
      • Etudie le haut appareil urinaire (uretère / CPC (TVEUS = tumeur des voies excrétrices urinaires superieures)) : recherche de cancer synchrone du haut appareil
    • TDM TAP injectée avec temps tardif urinaire : uniquement si K vessie infiltrant (TVIM)
      • Pour extension régionales: recherche ADP pelviennes
      • Pour extension à distance: métastases viscérales (poumon +++)
    • +/- si point d’appel clinique (pour TVIM) : scintigraphie osseuse (risque FN car lytiques à effectuer si douleurs osseuses, anomalie osseuse au TDM ou métastase pulmonaire) / Imagerie cérébrale
    • +/- TEP-TDM 18F-FDG (collège uro : pas encore validé) :
      • Avec protocole d’hyperdiurèse
      • Recherche localisations synchrones et attente gg métastatiques
    • Bio = urée-créat : Insuffisance rénale obstructive (par envahissement tumoral des méats urétéraux BILATERAUX ou rein unique) 
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • ECBU: stérile: systématique avant tout geste endo-vésical (PCZ)
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 07/08/2019

Mise à jour selon le collège d’urologie 2018 (4e édition) et collège de cancérologie 2017 - Correction de la partie épidémiologie - Précision concernant les carcinogènes industriels (rajout des différentes professions associées et numéro des tableaux de MPI → tombés en concours blancs) - Rajout du paragraphe physiopathologie - Modification/complément sur la partie cystoscopie diagnostique (arrêt des anticoagulants, triple intérêts) - Ajout d’informations sur le carcinome in situ : cancer plan et agressif ++ - Ajout du paragraphe grade tumoral ++ - Ajout d’un paragraphe sur la classification pronostique des TVNIM et tableau du collège d’urologie 2018 - Mise à jour de la partie traitement (TVNIM risque très élevée, TVIM non et métastatique…) - Précision dans la partie surveillance des traitements