Item 311 - Tumeurs vésicales.
Dernière mise à jour le 07/08/2019 par Célia CHARLIER
Fiche à jour
Résumé
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Épidémiologie
- 5ème cause de cancer en France / 3ème cancer urologique (après prostate et rein)
- 12 000 nouveaux cas par an / 5 000 décès par an (6ème cause de mortalité par cancer) / 3% des décès par cancer
- Sex ratio = H > F (x4) / âge moyen au diagnostic = 70ans
- Incidence en augmentation (1%/an) surtout chez les femmes (tabagisme++)
Physiopathologie
- Urothélium (ou épithélium transitionnel): épithélium de tout l'appareil urinaire → maladie qui peut toucher de manière synchrone ou métachrone les autres parties de l'arbre urinaire !!Toujours rechercher une localisation secondaire devant tout cancer de vessie
- Vessie préférentiellement touchée car zone de contact prolongé avec les carcinogènes
Types histologiques
- 5 types à retenir pour l'ECN :
- Carcinome à cellules transitionnelles (95%) : concerne l'épithélium de rêvetement de l'arbre urinaire
- Epidermoïde (PEC similaire aux cancers du poumon de même type)
- Carcinome à cellules squameuses
- Carcinome indifférencié
- ADK
- Autres : sarcomes des tissus mous et léiomyomes / neuroendocrines
- Carcinome urothélial (à cellules transitionnelles / urothéliome) = 90%
- !! du méat urétral jusqu’aux CPC / type le plus fréquent en France +++
- Facteurs de risque
- Tabac +++ : facteur de risque le plus important (RR x3)
- Carcinogènes industriels (!! MPI) :
- Amines aromatiques et N-nitroso-dibutylamine (tableau 15 ter des MPI) :
- colorants (tenturiers), industrie de caoutchouc (pneu de voiture), plastinurgie (fabrication plastique), industrie pharmaceutique (laboratoires)
- Hydrocarubures aromatiques polycycliques (tableau 16 bis)
- goudrons de houille, huiles de houille, suie de combustion du charbon, metallurgie
- Amines aromatiques et N-nitroso-dibutylamine (tableau 15 ter des MPI) :
- Syndrome de Lynch
- ATCD personnel de carcinome urothélial
- Carcinome épidermoïde
- Rare en France mais type le plus fréquent dans le monde (PVD)
- Facteurs de risque
- Bilharziose urinaire (Égypte et Afrique ++) (infection à Schistosoma haematobium)
- Inflammation: IU chronique / sondage à demeure
- Radiothérapie pelvienne (délai > 5 ans) / chimiothérapie (cyclophosphamide)
Classification des tumeurs de vessie
- Tumeurs de vessie non infiltrantes du muscle (TVNIM) (anciennement "tumeurs superficielles") = 80%
- Seul l'épithélium de revêtement ou le chorion sont envahis
- = pTa (infiltration urothélium sans infiltration du chorion), pTis (carcinome in situ) !!!Carinome plan et toujours de haut grade (donc agressif) (PCZ) +/- associé à des tumeurs papillaires et pT1 (tumeur envahissant le chorion)
- Tumeurs de vessie avec infiltration musculaire (TVIM) = 20%
- ≥ pT2 (T2 = envahissement de la musculeuse, très important pour la prise en charge)
Grade tumorale
- Grade: degré de différenciation tumorale permettant de prédire son agressivité (intéret pronostiques)
- 3 grades (Classification OMS 2016)
- néoplasie de faible potentiel de malignité
- bas grade (bon pronostic)
- haut grade (mauvais pronostic)
- !!!Les carcinomes in situ et les TVIM sont toujours de haut grade
Classification TNM (UICC 2009)
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Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: tabagisme / exposition professionnelle / atcd de RT-CT
- Arguments pour recherche de syndrome de Lynch (HNPCC)
- Anamnèse: origine géographique / voyage (cf bilharziose)
- Signes fonctionnels
- Hématurie (surtout MACROSCOPIQUE +++)
- Totale ou terminale (++) / récidivante / indolore / parfois microscopique
- caillots avec signes urinaires associés (sans arguments pour cause néphrologique)
- !! toute hématurie macroscopique doit faire rechercher un urothéliome (PCZ) / signe révélateur dans 80% des cas (signe le plus fréquent)
- Signes d’irritation vésicale : pollakiurie / urgenturie-impériosité / brûlures mictionnelles sans IU / rechercher épisodes de RAU (moins fréquent, 20%)
- Cystites infectieuses à répétition
- Signes généraux : AEG, dénutrition, perte poids >10%, asthénie
- Signes d’extension locorégionale : douleurs pelviennes / lombaires (obstruction du méat urétéral par la tumeur = distension des CPC) / AEG / méta (douleurs osseuses)
- Complications : RAU par caillotage vésicale
- !! Le K de la vessie est un FDR de maladie thromboembolique
- Hématurie (surtout MACROSCOPIQUE +++)
- Examen physique
- !! Examen physique le plus souvent normal
- Bilan d’extension clinique
- Examen des aires ganglionnaires ( !! schéma daté: à savoir)
- Palpation abdominale : RAU
- Palpation fosses lombaires : gros rein → urétérohydronéphrose (par envahissement tumoral urétéral ou compression urétérale extrinsèque par une ADP métastatique)
- Touchers pelviens indispensables : envahissement des organes de voisinage, d’un blindage pelvien, nodules de carcinomatose…
- Examen ganglionnaire : GG TROISIER
- Examen Général : AEG / Signes en faveur métastases
- Pulmonaire : Dyspnée, épanchement pleural
- Hépatique : HMG, hépatalgie, ictère
- Osseuse : Douleurs, fracture-tassement
- Cérébrale : déficit SM, HTIC, épilepsie
- Recherche de signes d'anémie chronique (pâleur, polypnée..)
Examens complémentaires
- Pour bilan diagnostic devant hématurie macroscopique :
- ECBU + Cytologie urinaire sur 3 jours = frottis de cytodétection des cellules urothéliales desquamées
- En 1ère intention / Elimine infection urinaire / rech cellules anormales / excellente VPP
- Si normale, n’élimine pas le diagnostic !! (faible sensibilité 50%)
- Echographie vésicale sus-pubienne
- En 1ère intention (avec cystoscopie si ECBU normal)
- Visualise la tumeur sous forme de Polype appendu à la paroi
- Elimine Diag diff : caillots, calculs vésicaux, tumeur rénale
- Cystoscopie avec fibroscope souple urétro-vésical (sous AL): à visée diagnostic
- sous AL ++
- Systématique devant toute hématurie macroscopique + ECBU normal
- Si tumeur visualisée : biopsies lors du 2nd temps seulement (sous AG)
- Précise nb, taille, topographie, aspect tumeur / muqueuse vésicale
- ECBU + Cytologie urinaire sur 3 jours = frottis de cytodétection des cellules urothéliales desquamées
- Pour diagnostic positif
- Cystoscopie thérapeutique (sous AG) au tube rigide avec exérèse complète = RTUV avec examen anapath
- !! Le seul examen qui posera le diagnostic définitif = REFERENCE
- Diag de certitude par analyse anatomopathologique des copeaux de résection
- Au bloc opératoire sous AG après ECBU stérile et arrêt des anticoagulants
- Copeaux : profondeur suffisante pour atteindre muscle vésical afin de différencier les cancers de vessie infiltrants et non-infiltrants du muscle vésical
- Triple intérêt :
- Diagnostique : cartographie des lésions et examen histo
- Pronostique : définition du stade, grade, risque de récidive, progression...
- Thérapeutique : RTUV (1er temps thérapeutique permettant l’exérèse carcinologique)
- NB : fluorescence possible pour mieux visualiser les zones tumorales (photodiagnostic dynamique : tumeurs planes +++)
- Cystoscopie thérapeutique (sous AG) au tube rigide avec exérèse complète = RTUV avec examen anapath
- Pour bilan d’extension locorégional et à distance
- Uroscanner : si K vessie NON infiltrant (TVNIM)
- Evaluation de l’envahissement local
- Etudie le haut appareil urinaire (uretère / CPC (TVEUS = tumeur des voies excrétrices urinaires superieures)) : recherche de cancer synchrone du haut appareil
- TDM TAP injectée avec temps tardif urinaire : uniquement si K vessie infiltrant (TVIM)
- Pour extension régionales: recherche ADP pelviennes
- Pour extension à distance: métastases viscérales (poumon +++)
- +/- si point d’appel clinique (pour TVIM) : scintigraphie osseuse (risque FN car lytiques à effectuer si douleurs osseuses, anomalie osseuse au TDM ou métastase pulmonaire) / Imagerie cérébrale
- +/- TEP-TDM 18F-FDG (collège uro : pas encore validé) :
- Avec protocole d’hyperdiurèse
- Recherche localisations synchrones et attente gg métastatiques
- Bio = urée-créat : Insuffisance rénale obstructive (par envahissement tumoral des méats urétéraux BILATERAUX ou rein unique)
- Uroscanner : si K vessie NON infiltrant (TVNIM)
- Pour bilan pré-thérapeutique
- ECBU: stérile: systématique avant tout geste endo-vésical (PCZ)
Contenus liés
(AFU 2016-2018) Organigramme concernant la prise en charge des tumeurs de la vessie
Recommandations en onco- urologie 2013 du CCAFU : Tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour selon le collège d’urologie 2018 (4e édition) et collège de cancérologie 2017 - Correction de la partie épidémiologie - Précision concernant les carcinogènes industriels (rajout des différentes professions associées et numéro des tableaux de MPI → tombés en concours blancs) - Rajout du paragraphe physiopathologie - Modification/complément sur la partie cystoscopie diagnostique (arrêt des anticoagulants, triple intérêts) - Ajout d’informations sur le carcinome in situ : cancer plan et agressif ++ - Ajout du paragraphe grade tumoral ++ - Ajout d’un paragraphe sur la classification pronostique des TVNIM et tableau du collège d’urologie 2018 - Mise à jour de la partie traitement (TVNIM risque très élevée, TVIM non et métastatique…) - Précision dans la partie surveillance des traitements