Pour explorer le site et accéder à certains contenus, créez votre compte dès maintenant: c'est simple et gratuit !
Item 312 - Leucémies aiguës
Dernière mise à jour le 10/02/2018 par Eloi Debourdeau
Résumé
Objectifs CNCI | |
|
|
Recommandations | |
|
|
Mots-clés | À savoir |
|
|
Généralités
Définitions
- Leucémie : prolifération monoclonale médullaire de cellules immatures (blastes)
- Deux types de leucémies aiguës selon la lignée de provenance des blastes :
- Lignée myéloïde (GR-P-PN) → leucémie aiguë myéloblastique (LAM)
- Lignée lymphoïde (LB-LT) → leucémie aiguë lymphoblastique (LAL)
Épidémiologie
- Incidence = 3000 nouveaux cas par an (1% de l'ensemble des cancers)
- LA myéloblastique
- Terrain = adulte +++ (pic : 60-65 ans) / fréquence augmente avec l'âge
- Facteurs de risque → LAM secondaires (20% des cas)
- Toxiques : benzène / solvants / tabac
- Chimiothérapie : alkylants, inhibiteurs de la topo-isomérase II, antimétabolites (= 10% des LAM)
- Radiothérapie (et radiations ionisantes)
- Génétiques : trisomie 21 / maladie de Fanconi / syndrome de Li Fraumeni (déficit p53) / déficits immunitaires congénitaux
- Virus : HTLV-1 et hémopathies T du Japon et des Antilles / EBV et certaines leucémies de Burkitt
- Syndromes myéloprolifératifs : LMC ++ / maladie de Vaquez
- Syndromes myélodysplasiques
- LA lymphoblastique
- Terrain = enfant +++ (pic : 2-5 ans)
- Facteurs de risque
- Toxiques : benzène, solvants
- Radiations ionisantes in utero
- Syndrome myéloprolifératif : LMC seulement
Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain
- Adulte = LAM (à 80%) ≠ Enfant = LAL (à 80%)
- Rechercher une étiologie +++ : RCT / LMC / toxiques
- Signes fonctionnels généraux
- AEG ++ (asthénie inhabituelle et durable) / sueurs nocturnes / fièvre
- Terrain
- Positif = syndrome d’insuffisance médullaire aigu +++
- par prolifération médullaire des blastes
- Syndrome anémique (sur anémie: cf Anémie chez l'adulte et l'enfant)
- Pâleur / asthénie / dyspnée d’effort / tachycardie
- Syndrome infectieux (sur neutropénie: cf Fièvre chez un patient immunodéprimé)
- Fièvre isolée / angine / infections (pneumopathie, abcès)
- Syndrome hémorragique (sur thrombopénie: cf Thrombopénie chez l'adulte et l'enfant)
- Purpura / épistaxis / gingivorragie / hémorragies digestives / hématomes spontanés, etc.
- !! Fond d’œil et examen neurologique pour hémorragie profonde
- Extension = syndrome tumoral
- par envahissement d’organes périphériques par les blastes
- Bilan d’extension clinique des LAL
- Atteinte hémato : hépato-splénomégalie (HSMG) / ADP
- Atteinte neuro : syndrome méningé / NC (hypoesthésie de la houppe du menton (V3), diplopie)
- Atteinte ORL : amygdale / !! rechercher un foyer infectieux
- Atteinte gonadique : testicules ++
- Atteinte médiastinale (T : thymus / B : Gg) : syndrome cave supérieur ++
- Atteinte osseuse : douleurs (diaphyses proximales ++)
- Bilan d’extention clinique des LAM
- Atteinte hémato : hépato-splénomégalie (HSMG) / ADP
- Atteinte cutanéo-muqueuse : hypertrophie gingivale / hématodermie (M4-M5) / nodules dermiques (leucémides)
- Gravité = recherche d’une complication aiguë (4)
- Celles de l’insuffisance médullaire : fièvre (à savoir) / anémie mal tolérée (ECG)
- CIVD : ecchymoses ou bulles hémorragiques / complications thrombotiques
- Syndrome de lyse tumorale : diurèse pour l’IRA / ECG pour l’hyperkaliémie
- Leucostase cérébrale ou pulmonaire : confusion-Glasgow / détresse respiratoire
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- NFS-plaquettes avec frottis
- Anémie : normocytaire / normochrome / arégénérative (cf Anémie chez l'adulte et l'enfant)
- Neutropénie (PNN < 1500/mm3) / Thrombopénie (P < 150 000/mm3)
- Hyperleucocytose (> 10 000/mm3) : si blastose circulante (de plus mauvais pronostic)
- Pancytopénie si pas de blastose circulante
- Remarque : hyperlymphocytose ou pancytopénie possible que ce soit une LAL ou une LAM
- Au frottis +++ : blastes circulants / « corps d’Auer » (LAM) / hiatus de maturation (myélémie déséquilibrée)
- Ponction médullaire (5) +++
- En urgence devant toute pancytopénie (même sans blastes !) ; comprend :
- Myélogramme (analyse cytologique) +++
- Infiltrat blastique > 20% (OMS ; FAB >30% ; en pratique souvent > 90%)
- LAL : blastes de taille petite ou moyenne avec peu de cytoplasme
- LAM : blastes +/- granulations +/- bâtonnets rouges ou « corps d’Auer » (⇒ M3 et M2 ++)
- Moelle riche (hypercellulaire) avec diminution des lignées normales
- Infiltrat blastique > 20% (OMS ; FAB >30% ; en pratique souvent > 90%)
- Immunophénotypage (cytométrie de flux)
- Marqueurs myéloïdes : CD13 / CD33 → LAM (quel que soit le type)
- Marqueurs lymphoïdes : B (CD 19-20-22-10) / T (CD 1-2-3-5-7)
- Caryotype
- Anomalies chromosomiques fréquentes (translocation, réarrangement...)
- → marqueurs pronostiques majeurs des leucémie aiguës +++
- Analyse cytochimique
- Activités enzymatiques : myéloperoxydase (MPO) et estérases
- Permet de distinguer les LAM (MPO positif) des LAL (MPO négatif)
- Biologie moléculaire (PCR / FISH)
- Intérêt pronostique et pour le classement
- Recherche réarrangements : transcrits de fusion (pour suivi ++)
- Recherche de mutations ponctuelles (leucémogenèse)
- NFS-plaquettes avec frottis
- Pour évaluation du retentissement (5)
- Marqueur tumoral = LDH
- LDH pour évaluation de la masse tumorale
- Recherche d’un foyer infectieux (à savoir)
- VS-CRP / hémocultures / ECBU / RTx
- Coprocultures / prélèvement de gorge / panoramique dentaire
- Recherche d’une CIVD
- Bilan d’hémostase : D-dimères / TP-TCA / fibrinogène / PDF
- Fond d’œil : recherche une hémorragie rétinienne
- Recherche d’un syndrome de lyse tumorale
- Créatinine (IRA) / iono (hyperkaliémie) / calcémie (hypocalcémie) / phosphatémie (hyperphosphatémie) / acide urique (hyperuricémie)
- LDH et uricémie (↑↑) / GDS : acidose métabolique
- !! Remarque : hypokaliémie initiale de transfert : à respecter +++
- Recherche d’une atteinte méningée
- !! Seulement après recherche +/- correction d’une CIVD +++ (à savoir)
- PL systématique si LAL +++, LA monoblastique ou LA hyperleucocytaire / sinon sur signes d'appel
- Analyse du LCR après diminution de la blastose circulante car risque de dissémination lors de la ponction : éléments > 5/mm3 dont blastes
- Marqueur tumoral = LDH
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-transfusionnel : Gpe-Rh-RAI / sérologies : VIH-VHB-VHC
- Bilan pré-chimiothérapie : cf Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers(chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). La décision thérapeutique pluridisciplinaire et l'information du malade. dont ETT (cf anthracycline)
- Bilan pré-allogreffe : typage HLA (patient et fratrie)
- !! NPO cryoconservation du sperme au CECOS (à savoir)
Classifications (pas au programme de l'iECN)
Leucémies aiguës myéloblastiques
- Classification FAB
Type de LAM
|
Myélogramme
|
Clinique
|
|
M0
|
LAM à ≠° minime |
|
|
M1
|
LAM sans ≠° granuleuse |
|
|
M2
|
LAM avec ≠° granuleuse |
|
|
M3
|
LAM à promyélocytes |
|
|
M4
|
LAM myélo-monocytaire |
|
|
M5
|
LAM monoblastique |
|
|
M6
|
LAM érythroblastique |
|
|
M7
|
LAM mégacaryocytaire |
|
|
- Classification OMS (2008)
LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes |
30% des LAM |
|
LAM avec dysplasie multilignée |
10-15% des LAM |
|
LAM secondaires à une chimiothérapie |
10-15% des LAM |
|
Autres types de LAM | 40-50% des LAM |
|
Leucémies aiguës lymphoblastiques
- Classification immuno-phénotypique +++
LAL B (85%)
|
|
LAL T (10-15%)
|
|
- Classification FAB
LAL 1
|
LAL 2
|
LAL 3 (leucémie de Burkitt)
|
|
% et terrain
|
80% – Enfants
|
20% – Adultes
|
Rare (3%)
|
Taille des c.
|
Petite
|
Grande
|
Moyenne
|
Rapport N/C
|
↑↑ (pas de cyto)
|
+/-
|
↓↓ (cyto abondant)
|
Chromatine
|
homogène
|
en motte
|
variable
|
Nucléole
|
absent
|
Volumineux
|
présent
|
Membrane c.
|
régulière | irrégulière (encoches) | régulière |
Évolution
Quel que soit le type de leucémie aiguë
- Évolution naturelle
- Toujours défavorable en l’absence de traitement +++
- Rémission complète après traitement d’induction le plus souvent : 70-80% des cas au total
- Mais taux de rechute important (30-40% des LAM sont en rémission à 3 ans…)
- Complications (4 en aigu)
- Liées à l’insuffisance médullaire : hémorragie / neutropénie fébrile / anémie
- !! toute fièvre chez un patient leucémique est une urgence vitale (à savoir)
- Bilan infectieux en urgence : hémocultures / ECBU / RTx / retrait PAC ++
- Isolement protecteur et ABT probabiliste en urgence : tazocilline + aminoside IV
- Syndrome de lyse tumorale (5) +++
- Secondaire à la lyse des blastes (spontanée ou induite par la chimiothérapie)
- → IRA par NTA / hyperuricémie ++ / acidose / hyperkaliémie / hypocalcémie
- Coagulation intra-vasculaire disséminée (cf Thrombopénie chez l'adulte et l'enfant)
- Dans les LAM 3 +++ / syndrome thrombotique et hémorragique / urgence vitale
- Diagnostic : D-Dimères > 500 ng/mL + TP < 50% ou P < 50 000/mm3
- Leucostase
- Pulmonaire = SDRA : Sd alvéolo-interstitiel + PaO2/FiO2 < 300 (cf Détresse respiratoire aigüe du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.)
- Cérébrale = confusion / troubles de la conscience / coma (!! faire le FO)
- Complications chroniques
- Iatrogènes : IC sur anthracyclines / corticoïdes... (Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers(chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). La décision thérapeutique pluridisciplinaire et l'information du malade.)
- Évolutives : rechute et décès
- Liées à l’insuffisance médullaire : hémorragie / neutropénie fébrile / anémie
Facteurs pronostiques
- Quel que soit le type de leucémie aiguë +++ (8)
- Terrain : âge et comorbidités
- Leucocytose : mauvais pronostic si élevée
- Syndrome tumoral (neuro-méningé ++)
- Type de LA (classification FAB)
- Facteurs cytogénétiques
- Étiologie : LA secondaires
- Réponse au traitement incomplète ou longue
- Score de performance OMS ≥ 2
- Facteurs de mauvais pronostic pour les LAM
- Âge +++ : âges extrêmes (NN et > 60 ans)
- Type de LAM : secondaire (FdR) et M0/M4/M5/M7
- Évolution depuis un SMD ou un SMP
- Syndrome tumoral et hyperleucocytose initiale
- Cytogénétique : anomalies chromosomes 5-7-8 (monosomie ++) et caryotype complexe (> 3 anomalies)
- Biologie moléculaire : duplication FLT3
- Durée d’obtention de la rémission complète longue
- Facteurs de bon pronostic pour les LAM : t(8;21) / inv(16) / t(15;17)
- Facteurs de mauvais pronostic pour les LAL
- Âge : < 1 an ou > 10 ans (meilleur si 2-10 ans)
- Sexe masculin et race noire
- Immunophénotype : LAL T / B sans CD10
- Type de LAL : LAL à chromosome de « Philadelphie » ⇒ t(9;22)
- Hyperleucocytose initiale (pour les LAL B)
- Cytogénétique et biologie moléculaire : hypodiploïdie, t(9;22)
- Réponse au traitement incomplète ou longue +++
- Atteinte méningée
- Facteurs de bon pronostic pour les LAL : hyperdiploïdie
Rémission et survie
- Pour les LAM
- Rémission complète = 70% (80% avant 60 ans, 50% au delà) / rémission persistante = 30-40% (50% si allogreffe)
- Pour les LAL : selon le terrain +++
- Enfant : rémission complète > 90% et guérison > 70%
- Adulte : rémission complète = 80% / rémission persistante = 20-30% (50% si allogreffe)
Traitement
Prise en charge
- Hospitalisation en urgence / en hématologie
- !! Isolement protecteur si patient neutropénique (à savoir)
- Bilan diagnostique / du retentissement / pré-thérapeutique
- Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP / PPS)
Traitement curatif = chimiothérapie
- Phase d’induction
- Objectif : obtention de la rémission complète
- Normalisation de la clinique et NFS-P/myélogramme (blastes < 5%)
- Modalités : polychimiothérapie séquentielle intensive
- LAM : anthracycline + aracytine
- LAL : vincristine + corticoïdes (+++) + L-asparaginase + cyclophosphamide + anthracycline
- !! Remarque : si envahissement méningé
- Chimiothérapie intra-thécale (MTX) + radiothérapie crânio-méningée
- Objectif : obtention de la rémission complète
- Phase de consolidation
- Objectif : prolonger la rémission
- Modalités : polychimiothérapie moins intensive
- +/- Intensification
- En vue d’une allogreffe de CSH si chimiorésistance
- Phase d’entretien
- !! seulement si pas d’intensification (pas de greffe)
- Objectif : éviter les rechutes à distance
- Modalités : chimiothérapie ambulatoire pendant 2-3 ans
Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
- Indications
- Toutes les LAM sauf celles de très bon pronostic (LAM3, Inv(16) et CBFB)
- LAL si formes de très mauvais pronostic ou si résistance ou rechute
- !! compatibilité HLA complète nécessaire (que la fratrie : 1/4 de chance)
- Modalités
- Intensitification pré-greffe : chimiothérapie +/- radiothérapie corps entier
- → action anti-tumorale / vacuité médullaire / IS (action anti-rejet)
- Puis injection IV des progéniteurs issus de la moelle du donneur
- Immunothérapie anti-leucémique par l'effet Graft versus Leukemia (GvL)
- Complications
- M. veino-occlusive = occlusion non thrombotique des v. sinusoïdes hépatiques
- Maladie du greffon contre l’hôte (GvH) aiguë : érythème / diarrhée / cholestase
Traitement des complications +++
- Syndrome de lyse tumorale
- Hyperhydratation parentérale +++ avec surveillance diurèse et ionogramme 2 à 3 fois par jour
- Hypo-uricémiant : urico-freinateur (allopurinol PO) ou uricolytique IV (++)
- Discuter diurèse forcée (furosémide / sans K+ !) / épuration extra-rénale rare
- !! Prévention = fractionnement des 1ères doses de chimio + surveillance bio.
- Neutropénie fébrile (cf Fièvre chez un patient immunodéprimé)
- Prévention : isolement protecteur / bains de bouche
- ABT : probabiliste et en urgence : Tazocilline® +/- aminoside (si choc) +/- vancomycine (si point d'appel pour staph)
- CIVD (cf Thrombopénie chez l'adulte et l'enfant)
- Tranfusion de PFC pour correction du TP (> 40%) et du fibrinogène (> 1 g/dL)
- Transfusion de CP pour correction de la thrombopénie (si P < 50 000/mm3)
- Aucun traitement réellement efficace pour sd thrombotique (parfois : HNF, ATIII, prot.C...)
- Démarrer la chiomiothérapie en urgence vitale +++ (acide rétinoïque si LAM3)
- Leucostase
- Transfert en RÉA / oxygénothérapie +/- leucaphérèse (cytaphérèse)
- !! Contre-indication à la transfusion de CGR : aggravation (à savoir)
- Support transfusionnel pour l’aplasie post-chimiothérapie
- Si anémie < 8 g/dL → CGR (sauf leucostase : contre-indiqué +++)
- Si thrombopénie < 20 000/mm3 → concentrés plaquettaires
- Prise en charge des autres ES de la chimiothérapie
- Inclusion dans un protocole de recherche clinique
- Prise en charge de la douleur
- Prise en charge psychologique : soutien
- Prise en charge sociale : 100% (ALD)
- Prise en charge palliative
Surveillance
- Clinique : recherche des C° / tolérance du traitement +++ / insuffisance médullaire / signes de rechute
- Paraclinique : NFS-P et myélogramme pour efficacité et tolérance
!! Cas particulier de la LAM 3 (à promyélocytes) +++
- Urgence vitale de l'hématologie
- Souvent pancytopénie, rarement leucocytose sanguine
- CIVD brutale classique avec risque de décès par complication hémorragique
- Blocage de maturation par déficit en acide rétinoïque ⇒ traitement spécifique par acide tout-trans-rétinoïque (ATRA) associé à la chimiothérapie
- Survie à 5 ans sans rechute > 80%... mais risque élevé de décès en phase précoce par CIVD et syndrome de différenciation sous ATRA
Synthèse pour questions fermées
Quelles sont les 6 urgences en cas de suspicion de leucémie aiguë ? |
|
Quels sont les 5 examens à réaliser sur un myélogramme pour classer une leucémie aiguë ? |
|
Citez 1 forme de LAM à bon pronostic si prise en charge rapide (non compliquée) |
|
Citez 3 hypothèses devant une dyspnée au cours d'une LAM ? |
|
Comment évalue-t-on la maladie résiduelle après rémission complète ? |
|
Contenus liés
Médicaments liés
Accès direct :
Détail de la dernière mise à jour
Date: 10/02/2018
MAJ mineure : correction coquille