Item 313 - Syndromes myélodysplasiques

Dernière mise à jour le 20/07/2018 par Alexandre NAVIDI

Définitions

• Dysmyélopoïèse: anomalies morphologiques des précurseurs hématopoïétiques aboutissant à des cytopénies périphériques
• Syndrome myélodysplasique (SMD)
  • = hémopathie monoclonale d’un précurseur myéloïde, entrainant :
    • un défaut quantitatif de production → insuffisance médullaire
    • un défaut qualitatif de maturation (différenciation anormale) → dysmyélopoïèse
• Remarque
  • !! NPC syndromes myélodysplasiques et syndromes myéloprolifératifs (SMP)
  • pas de prolifération monoclonale dans SMD: anomalies cytologiques seules
• Pour comprendre :
  • Différenciation anormale : précurseurs myéloïdes issus de la cellule clonale vont se lyser en intra-médullaire avant fin de maturation
  • Elles vont envahir la moelle et empêcher les cellules normales de se multiplier : cytopénies = insuffisance médullaire
    • !! mais la moelle reste riche et les cellules se multiplient plus que la normale
  • La maturation des cellules issues du clone se bloque plus ou moins selon les SMD : parfois = excès de blastes ! 

Points sur les différentes insuffisances médullaires

• Aplasie médullaire (moelle détruite, pauvre) :
  • aplasie post-chimio (contexte évident)
  • aplasie post-infectieuse
  • aplasie médullaire idiopathique
  • aplasie médicamenteuse
• Insuffisance médullaires à moelle riche
  • myélodysplasies (anomalies qualitatives de l'hématopoièse)
  • carences B9-B12
  • envahissement médullaire par hémopathie maligne / cancer

Épidémiologie

• SMD = hémopathie du sujet âgé: i = 4-5/100 000 habitants par an / âge moyen = 65-70ans / sex ratio: H > F = 1.5
• État pré-leucémique le plus fréquent chez l'adulte (évolue vers LAM dans 30-40% des cas)
• SMD primitifs (idiopathiques) +++ / SMD secondaires dans 15-20% des cas
• Étiologies des SMD secondaires = ceux de LAM secondaire
  • Iatrogénique: CT (anthracyclines / alkylants / inhibiteurs topoisomérase) / IS (Imurel®) / cyclophosphamide / RT
  • Toxiques: benzène, solvants, pesticides, tabac
  • Compliquant une hémopathies: SMP (LMC ++ / Vaquez) / HPN / aplasie médullaire idiopathique
  • Compliquant une maladie génétique: trisomie 21 / maladie de Fanconi (NTI) / neurofibromatose

Examen clinique

• Interrogatoire
  • Terrain
    • Sujet âgé / homme > femme
    • !! rechercher une cause de SMD II : atcd de RCT / exposition professionnelle (benzène)
  • Signes fonctionnels
    • Asymptomatique le plus souvent (50% de découvertes fortuites)
    • Syndrome d’insuffisance médullaire
      • Syndrome anémique +++ : pâleur / asthénie / dyspnée d’effort / tachycardie
        • !! anémie CHRONIQUE : donc bien tolérée +++
      • Syndrome infectieux (possible même si PNN normaux): fièvre / infection persistante ou récidivante
        • !! possible même si PNN quantitativement normaux (altération qualitative)
      • Syndrome hémorragique: gingivorragies, rectorragies, etc. (modéré)
    • NB : symptome le plus fréquent : anémie normo-macrocytaire AREGENERATIVE
• Examen physique
  • Syndrome tumoral = rare voire absent
    • En général pas de SMG / adénopathie / hépatomégalie
    • (sauf si borderline avec syndrome myéloprolifératif: LMMC ++)
  • Parfois manifestations auto-immunes / vascularites
    • polychondrite atrophiante
    • Cutané : sweet-syndrom / vascularite / pyoderma gangrenosum

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif
  • NFS-plaquettes avec frottis
    • Anémie fréquente (80%): arégénérative / normo-macrocytaire ++
    • Neutropénie et thrombopénie: modérées et inconstantes
    • Thrombocytose: penser au syndrome 5q- 
    • Frottis: anomalies morphologiques non spécifiques des cellules circulantes
      • Dégranulation, anisocytose, poïkilocytose, plaquettes géantes, parfois blastes circulants
    • Autres : inconstant
      • hyperferritinémie (sur transfusion répétée OU lors du diagnostique dans 30% des cas)
      • LDH ↑
  • Ponction médullaire pour myélogramme +++
    • Moelle riche avec prédominance des lignées myéloïdes
    • Excès de blastes médullaires possible : 5-19% (!! mais < 20% sinon c’est une LAM)
    • Anomalies morphologiques = dysmyélopoïèse
      • Dysérythropoïèse: cytoplasme mal hémoglobinisé, fragmentation nucléaire
        
        • !! toujours faire coloration de Perls sur le frottis médullaire : recherche de sidéroblastes en couronne (= anémie sidéroblastique)
      • Dysgranulopoïèse: anomalies de segmentation du noyau, hypogranulation du cytoplasme
      • Dysmégacaryopoïèse: micromégacaryocytes, hypo ou unilobés
  • !! Remarque (à savoir)
    • Devant toute anémie normo-macrocytaire arégénérative, en 1ère intention:
    • → TSH / créatinine / hématocrite / GGT-alcool / VS-CRP (« causes évidentes »)
• Pour bilan pré-thérapeutique
  • Caryotype médullaire (+/- FISH) pour cytogénétique +++
    • Facteur pronostique majeur +++ / anomalies fréquentes (SMD I: 50% / SMD II: 80%)
    • Pronostic: monosomie 7 (mauvais) / trisomie 8 (moyen) / délétion 5q (bon)
  • FISH sur les lames de frottis médullaire
    • recherche délétion chromosome 5 ou 7
  • Typage HLA / phénotypage érythrocytaire
    • Typage HLA si allogreffe ou chimiothérapie intensive envisagées (+ fratrie)
    • Phénotypage érythrocytaire systématique (cf transfusions: ajouter ferritinémie)
• !! Examens non recommandés en systématique (cf HAS)
  • Biopsie ostéo-médullaire : uniquement réalisée sur moelle PAUVRE (20% des SMD se présentent de la sorte)
    • pour différencier SMD hypocellulaire d'un SMD avec myélofibrose (évolution naturelle...)
  • Immunophénotypage par cytométrie de flux (≠ LLC)
• Examens parfois demandés:
  • Ferritine : évaluer surcharge en fer
  • EPO sérique : prédictif de la réponse au traitement par EPO recombinante
  • Vitamine B9 et B12 : diagnostic différentiel !

Diagnostics différentiels

• Devant une anémie normo-macrocytaire arégénérative
  
  • Causes évidentes :
    
    • Alcoolisme chronique / cirrhose
    • Insuffisance rénale chronique
    • Hypothyroïdie
    • Sd inflammatoire débutant
  • Carences en vit B9 et B12
  • Erythroblastopénies
  • Moelle pauvre : aplasie / myélofibrose
  • Moelle riche : Leucémie, Lymphome, Myélome, Métastase d’un K solide
• Devant sidéroblastes en couronne
  
  • Anémie sidéroblastique congénitale (> 15% blastes au myélogramme)
  • Saturnisme
• Devant une dysmyélopoïèse
  
  • Medicaments
    
    • Agents anti-néoplasiques, arsenic, facteurs de croissance
  • Carence en fer / Sd inflammatoire
  • Infection VIH
• Leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)
  
  • Cas particulier frontière entre SMD et SMP
  • Clinique = sd tumoral important : SMG ++ (≠ des SMD)
  • Mais pas de chromosome philadelphia → ≠ LMC
• Autre étiologie de cytopénies sans blastes (sinon c'est une LA)
  
  • Anémie mégaloblastique par carence en B12 ou B9 ++
  • Aplasie médullaire ou myélofibrose : si MO pauvre → BOM
  • Iatrogène : chimio ++ / toxique (OH / pb)
• Devant présence de blastes
  
  • Leucémie Aiguë !!! A TJR ELIMINER !!!