Item 313 - Syndromes myélodysplasiques
Dernière mise à jour le 20/07/2018 par Alexandre NAVIDI
Résumé
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définitions
- Dysmyélopoïèse: anomalies morphologiques des précurseurs hématopoïétiques aboutissant à des cytopénies périphériques
- Syndrome myélodysplasique (SMD)
- = hémopathie monoclonale d’un précurseur myéloïde, entrainant :
- un défaut quantitatif de production → insuffisance médullaire
- un défaut qualitatif de maturation (différenciation anormale) → dysmyélopoïèse
- = hémopathie monoclonale d’un précurseur myéloïde, entrainant :
- Remarque
- !! NPC syndromes myélodysplasiques et syndromes myéloprolifératifs (SMP)
- pas de prolifération monoclonale dans SMD: anomalies cytologiques seules
- Pour comprendre :
- Différenciation anormale : précurseurs myéloïdes issus de la cellule clonale vont se lyser en intra-médullaire avant fin de maturation
- Elles vont envahir la moelle et empêcher les cellules normales de se multiplier : cytopénies = insuffisance médullaire
- !! mais la moelle reste riche et les cellules se multiplient plus que la normale
- La maturation des cellules issues du clone se bloque plus ou moins selon les SMD : parfois = excès de blastes !
Points sur les différentes insuffisances médullaires
- Aplasie médullaire (moelle détruite, pauvre) :
- aplasie post-chimio (contexte évident)
- aplasie post-infectieuse
- aplasie médullaire idiopathique
- aplasie médicamenteuse
- Insuffisance médullaires à moelle riche
- myélodysplasies (anomalies qualitatives de l'hématopoièse)
- carences B9-B12
- envahissement médullaire par hémopathie maligne / cancer
Épidémiologie
- SMD = hémopathie du sujet âgé: i = 4-5/100 000 habitants par an / âge moyen = 65-70ans / sex ratio: H > F = 1.5
- État pré-leucémique le plus fréquent chez l'adulte (évolue vers LAM dans 30-40% des cas)
- SMD primitifs (idiopathiques) +++ / SMD secondaires dans 15-20% des cas
- Étiologies des SMD secondaires = ceux de LAM secondaire
- Iatrogénique: CT (anthracyclines / alkylants / inhibiteurs topoisomérase) / IS (Imurel®) / cyclophosphamide / RT
- Toxiques: benzène, solvants, pesticides, tabac
- Compliquant une hémopathies: SMP (LMC ++ / Vaquez) / HPN / aplasie médullaire idiopathique
- Compliquant une maladie génétique: trisomie 21 / maladie de Fanconi (NTI) / neurofibromatose
Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain
- Sujet âgé / homme > femme
- !! rechercher une cause de SMD II : atcd de RCT / exposition professionnelle (benzène)
- Signes fonctionnels
- Asymptomatique le plus souvent (50% de découvertes fortuites)
- Syndrome d’insuffisance médullaire
- Syndrome anémique +++ : pâleur / asthénie / dyspnée d’effort / tachycardie
- !! anémie CHRONIQUE : donc bien tolérée +++
- Syndrome infectieux (possible même si PNN normaux): fièvre / infection persistante ou récidivante
- !! possible même si PNN quantitativement normaux (altération qualitative)
- Syndrome hémorragique: gingivorragies, rectorragies, etc. (modéré)
- Syndrome anémique +++ : pâleur / asthénie / dyspnée d’effort / tachycardie
- NB : symptome le plus fréquent : anémie normo-macrocytaire AREGENERATIVE
- Terrain
- Examen physique
- Syndrome tumoral = rare voire absent
- En général pas de SMG / adénopathie / hépatomégalie
- (sauf si borderline avec syndrome myéloprolifératif: LMMC ++)
- Parfois manifestations auto-immunes / vascularites
- polychondrite atrophiante
- Cutané : sweet-syndrom / vascularite / pyoderma gangrenosum
- Syndrome tumoral = rare voire absent
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- NFS-plaquettes avec frottis
- Anémie fréquente (80%): arégénérative / normo-macrocytaire ++
- Neutropénie et thrombopénie: modérées et inconstantes
- Thrombocytose: penser au syndrome 5q-
- Frottis: anomalies morphologiques non spécifiques des cellules circulantes
- Dégranulation, anisocytose, poïkilocytose, plaquettes géantes, parfois blastes circulants
- Autres : inconstant
- hyperferritinémie (sur transfusion répétée OU lors du diagnostique dans 30% des cas)
- LDH ↑
- Ponction médullaire pour myélogramme +++
- Moelle riche avec prédominance des lignées myéloïdes
- Excès de blastes médullaires possible : 5-19% (!! mais < 20% sinon c’est une LAM)
- Anomalies morphologiques = dysmyélopoïèse
- Dysérythropoïèse: cytoplasme mal hémoglobinisé, fragmentation nucléaire
- !! toujours faire coloration de Perls sur le frottis médullaire : recherche de sidéroblastes en couronne (= anémie sidéroblastique)
- Dysgranulopoïèse: anomalies de segmentation du noyau, hypogranulation du cytoplasme
- Dysmégacaryopoïèse: micromégacaryocytes, hypo ou unilobés
- Dysérythropoïèse: cytoplasme mal hémoglobinisé, fragmentation nucléaire
- !! Remarque (à savoir)
- Devant toute anémie normo-macrocytaire arégénérative, en 1ère intention:
- → TSH / créatinine / hématocrite / GGT-alcool / VS-CRP (« causes évidentes »)
- NFS-plaquettes avec frottis
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Caryotype médullaire (+/- FISH) pour cytogénétique +++
- Facteur pronostique majeur +++ / anomalies fréquentes (SMD I: 50% / SMD II: 80%)
- Pronostic: monosomie 7 (mauvais) / trisomie 8 (moyen) / délétion 5q (bon)
- FISH sur les lames de frottis médullaire
- recherche délétion chromosome 5 ou 7
- Typage HLA / phénotypage érythrocytaire
- Typage HLA si allogreffe ou chimiothérapie intensive envisagées (+ fratrie)
- Phénotypage érythrocytaire systématique (cf transfusions: ajouter ferritinémie)
- Caryotype médullaire (+/- FISH) pour cytogénétique +++
- !! Examens non recommandés en systématique (cf HAS)
- Biopsie ostéo-médullaire : uniquement réalisée sur moelle PAUVRE (20% des SMD se présentent de la sorte)
- pour différencier SMD hypocellulaire d'un SMD avec myélofibrose (évolution naturelle...)
- Immunophénotypage par cytométrie de flux (≠ LLC)
- Biopsie ostéo-médullaire : uniquement réalisée sur moelle PAUVRE (20% des SMD se présentent de la sorte)
- Examens parfois demandés:
- Ferritine : évaluer surcharge en fer
- EPO sérique : prédictif de la réponse au traitement par EPO recombinante
- Vitamine B9 et B12 : diagnostic différentiel !
Diagnostics différentiels
- Devant une anémie normo-macrocytaire arégénérative
- Causes évidentes :
- Alcoolisme chronique / cirrhose
- Insuffisance rénale chronique
- Hypothyroïdie
- Sd inflammatoire débutant
- Carences en vit B9 et B12
- Erythroblastopénies
- Moelle pauvre : aplasie / myélofibrose
- Moelle riche : Leucémie, Lymphome, Myélome, Métastase d’un K solide
- Causes évidentes :
- Devant sidéroblastes en couronne
- Anémie sidéroblastique congénitale (> 15% blastes au myélogramme)
- Saturnisme
- Devant une dysmyélopoïèse
- Medicaments
- Agents anti-néoplasiques, arsenic, facteurs de croissance
- Carence en fer / Sd inflammatoire
- Infection VIH
- Medicaments
- Leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)
- Cas particulier frontière entre SMD et SMP
- Clinique = sd tumoral important : SMG ++ (≠ des SMD)
- Mais pas de chromosome philadelphia → ≠ LMC
- Autre étiologie de cytopénies sans blastes (sinon c'est une LA)
- Anémie mégaloblastique par carence en B12 ou B9 ++
- Aplasie médullaire ou myélofibrose : si MO pauvre → BOM
- Iatrogène : chimio ++ / toxique (OH / pb)
- Devant présence de blastes
- Leucémie Aiguë !!! A TJR ELIMINER !!!
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Guide Parcours de soin Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques / syndromes myélodysplasiques - HAS 2015
Consensus sur les SMD et Leucémie myélomononcytaire : diagnostic, classifications, traitement / GFM / 2015
Syndrômes myélodysplasiques / Société Française d'Hématologie / 2006
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour importante via collège d'hématologie : - précisions sur les définitions et sur la physiopathologie du SMD - ajout d'un paragraphe "pour comprendre" - ajout d'un paragraphe sur les étiologies de moelle pauvre / normale-riche - MAJ des étiologies de SMD - MAJ de la clinique et des examens paracliniques - nouveau paragraphe sur les diagnostics différentiels - MAJ de la classification OMS des SMD - ajout d'une partie entière sur l'évolution (complications, facteurs de mauvais pronostic) - ajout d'une partie traitement (hors programme, surtout pour avoir quelques notions)