Item 313 - Syndromes myélodysplasiques
Dernière mise à jour le 20/07/2018 par Alexandre NAVIDI

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Mises à jour

20/07/2018

Mise à jour importante via collège d'hématologie : - précisions sur les définitions et sur la physiopathologie du SMD - ajout d'un paragraphe "pour comprendre" - ajout d'un paragraphe sur les étiologies de moelle pauvre / normale-riche - MAJ des étiologies de SMD - MAJ de la clinique et des examens paracliniques - nouveau paragraphe sur les diagnostics différentiels - MAJ de la classification OMS des SMD - ajout d'une partie entière sur l'évolution (complications, facteurs de mauvais pronostic) - ajout d'une partie traitement (hors programme, surtout pour avoir quelques notions)

15/09/2017

MAJ classification SMD

08/05/2016

MAJ selon SFH 2ème Ed. : corrections mineures / mise en page + ajout reco HAS 2015

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une myélodysplasie.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Dysmorphie = dysmyélopoïèse + IM
  • SMD II: RCT / toxiques / SMP / T21
  • Asymptomatique ++ / Sd anémique
  • Anémie macrocytaire arégénérative
  • Myélogramme: MO riche / dysplasies
  • Caryotype (cytogénétique) / HLA-Rh
  • AR: anémie / blastes < 5% / SB < 15
  • ARS: c. Perls / sidéroblastes > 15%
  • AREB: blastes: 5-10 (1) ou 10-20 (2)
  • Facteurs pronostiques (6) / IPSS (3)
  • Transformation en LAM / iatro / IM
  • Tfusion CGR phénotypés / chélateurs
  • Curatif: allo-greffe CSH / chimioT
  • Prise en charge 100% / psy / palliatif
  • Eliminer une anémie évidente
  • Blastes > 20% = LAM
  • CGR phénotypés iso-rhésus
  • RCP / PPS
  • Maladie professionnelle

Généralités

Définitions

  • Dysmyélopoïèse: anomalies morphologiques des précurseurs hématopoïétiques aboutissant à des cytopénies périphériques
  • Syndrome myélodysplasique (SMD)
    • = hémopathie monoclonale d’un précurseur myéloïde, entrainant :
      • un défaut quantitatif de production → insuffisance médullaire
      • un défaut qualitatif de maturation (différenciation anormale) → dysmyélopoïèse
  • Remarque
    • !! NPC syndromes myélodysplasiques et syndromes myéloprolifératifs (SMP)
    • pas de prolifération monoclonale dans SMD: anomalies cytologiques seules
  • Pour comprendre :
    • Différenciation anormale : précurseurs myéloïdes issus de la cellule clonale vont se lyser en intra-médullaire avant fin de maturation
    • Elles vont envahir la moelle et empêcher les cellules normales de se multiplier : cytopénies = insuffisance médullaire
      • !! mais la moelle reste riche et les cellules se multiplient plus que la normale
    • La maturation des cellules issues du clone se bloque plus ou moins selon les SMD : parfois = excès de blastes ! 

Points sur les différentes insuffisances médullaires

  • Aplasie médullaire (moelle détruite, pauvre) :
    • aplasie post-chimio (contexte évident)
    • aplasie post-infectieuse
    • aplasie médullaire idiopathique
    • aplasie médicamenteuse
  • Insuffisance médullaires à moelle riche
    • myélodysplasies (anomalies qualitatives de l'hématopoièse)
    • carences B9-B12
    • envahissement médullaire par hémopathie maligne / cancer

Épidémiologie

  • SMD = hémopathie du sujet âgé: i = 4-5/100 000 habitants par an / âge moyen = 65-70ans / sex ratio: H > F = 1.5
  • État pré-leucémique le plus fréquent chez l'adulte (évolue vers LAM dans 30-40% des cas)
  • SMD primitifs (idiopathiques) +++ / SMD secondaires dans 15-20% des cas
  • Étiologies des SMD secondaires = ceux de LAM secondaire
    • Iatrogénique: CT (anthracyclines / alkylants / inhibiteurs topoisomérase) / IS (Imurel®) / cyclophosphamide / RT
    • Toxiques: benzène, solvants, pesticides, tabac
    • Compliquant une hémopathies: SMP (LMC ++ / Vaquez) / HPN / aplasie médullaire idiopathique
    • Compliquant une maladie génétique: trisomie 21 / maladie de Fanconi (NTI) / neurofibromatose

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain
      • Sujet âgé / homme > femme
      • !! rechercher une cause de SMD II : atcd de RCT / exposition professionnelle (benzène)
    • Signes fonctionnels
      • Asymptomatique le plus souvent (50% de découvertes fortuites)
      • Syndrome d’insuffisance médullaire
        • Syndrome anémique +++ : pâleur / asthénie / dyspnée d’effort / tachycardie
          • !! anémie CHRONIQUE : donc bien tolérée +++
        • Syndrome infectieux (possible même si PNN normaux): fièvre / infection persistante ou récidivante
          • !! possible même si PNN quantitativement normaux (altération qualitative)
        • Syndrome hémorragique: gingivorragies, rectorragies, etc. (modéré)
      • NB : symptome le plus fréquent : anémie normo-macrocytaire AREGENERATIVE
  • Examen physique
    • Syndrome tumoral = rare voire absent
      • En général pas de SMG / adénopathie / hépatomégalie
      • (sauf si borderline avec syndrome myéloprolifératif: LMMC ++)
    • Parfois manifestations auto-immunes / vascularites
      • polychondrite atrophiante
      • Cutané : sweet-syndrom / vascularite / pyoderma gangrenosum

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif
    • NFS-plaquettes avec frottis
      • Anémie fréquente (80%): arégénérative / normo-macrocytaire ++
      • Neutropénie et thrombopénie: modérées et inconstantes
      • Thrombocytose: penser au syndrome 5q- 
      • Frottis: anomalies morphologiques non spécifiques des cellules circulantes
        • Dégranulation, anisocytose, poïkilocytose, plaquettes géantes, parfois blastes circulants
      • Autres : inconstant
        • hyperferritinémie (sur transfusion répétée OU lors du diagnostique dans 30% des cas)
        • LDH ↑
    • Ponction médullaire pour myélogramme +++
      • Moelle riche avec prédominance des lignées myéloïdes
      • Excès de blastes médullaires possible : 5-19% (!! mais < 20% sinon c’est une LAM)
      • Anomalies morphologiques = dysmyélopoïèse
        • Dysérythropoïèse: cytoplasme mal hémoglobinisé, fragmentation nucléaire
          • !! toujours faire coloration de Perls sur le frottis médullaire : recherche de sidéroblastes en couronne (= anémie sidéroblastique)
        • Dysgranulopoïèse: anomalies de segmentation du noyau, hypogranulation du cytoplasme
        • Dysmégacaryopoïèse: micromégacaryocytes, hypo ou unilobés
    • !! Remarque (à savoir)
      • Devant toute anémie normo-macrocytaire arégénérative, en 1ère intention:
      • → TSH / créatinine / hématocrite / GGT-alcool / VS-CRP (« causes évidentes »)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Caryotype médullaire (+/- FISH) pour cytogénétique +++
      • Facteur pronostique majeur +++ / anomalies fréquentes (SMD I: 50% / SMD II: 80%)
      • Pronostic: monosomie 7 (mauvais) / trisomie 8 (moyen) / délétion 5q (bon)
    • FISH sur les lames de frottis médullaire
      • recherche délétion chromosome 5 ou 7
    • Typage HLA / phénotypage érythrocytaire
      • Typage HLA si allogreffe ou chimiothérapie intensive envisagées (+ fratrie)
      • Phénotypage érythrocytaire systématique (cf transfusions: ajouter ferritinémie)
  • !! Examens non recommandés en systématique (cf HAS)
    • Biopsie ostéo-médullaire : uniquement réalisée sur moelle PAUVRE (20% des SMD se présentent de la sorte)
      • pour différencier SMD hypocellulaire d'un SMD avec myélofibrose (évolution naturelle...)
    • Immunophénotypage par cytométrie de flux (≠ LLC)
  • Examens parfois demandés:
    • Ferritine : évaluer surcharge en fer
    • EPO sérique : prédictif de la réponse au traitement par EPO recombinante
    • Vitamine B9 et B12 : diagnostic différentiel !

Diagnostics différentiels

  • Devant une anémie normo-macrocytaire arégénérative
    • Causes évidentes :
      • Alcoolisme chronique / cirrhose
      • Insuffisance rénale chronique
      • Hypothyroïdie
      • Sd inflammatoire débutant
    • Carences en vit B9 et B12
    • Erythroblastopénies
    • Moelle pauvre : aplasie / myélofibrose
    • Moelle riche : Leucémie, Lymphome, Myélome, Métastase d’un K solide
  • Devant sidéroblastes en couronne
    • Anémie sidéroblastique congénitale (> 15% blastes au myélogramme)
    • Saturnisme
  • Devant une dysmyélopoïèse
    • Medicaments
      • Agents anti-néoplasiques, arsenic, facteurs de croissance
    • Carence en fer / Sd inflammatoire
    • Infection VIH
  • Leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)
    • Cas particulier frontière entre SMD et SMP
    • Clinique = sd tumoral important : SMG ++ (≠ des SMD)
    • Mais pas de chromosome philadelphia → ≠ LMC
  • Autre étiologie de cytopénies sans blastes (sinon c'est une LA)
    • Anémie mégaloblastique par carence en B12 ou B9 ++
    • Aplasie médullaire ou myélofibrose : si MO pauvre → BOM
    • Iatrogène : chimio ++ / toxique (OH / pb)
  • Devant présence de blastes
    • Leucémie Aiguë !!! A TJR ELIMINER !!!
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Date: 20/07/2018

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