Item 313 - Syndromes myélodysplasiques
Dernière mise à jour le 20/07/2018 par Alexandre NAVIDI

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Mises à jour

20/07/2018

Mise à jour importante via collège d'hématologie : - précisions sur les définitions et sur la physiopathologie du SMD - ajout d'un paragraphe "pour comprendre" - ajout d'un paragraphe sur les étiologies de moelle pauvre / normale-riche - MAJ des étiologies de SMD - MAJ de la clinique et des examens paracliniques - nouveau paragraphe sur les diagnostics différentiels - MAJ de la classification OMS des SMD - ajout d'une partie entière sur l'évolution (complications, facteurs de mauvais pronostic) - ajout d'une partie traitement (hors programme, surtout pour avoir quelques notions)

15/09/2017

MAJ classification SMD

08/05/2016

MAJ selon SFH 2ème Ed. : corrections mineures / mise en page + ajout reco HAS 2015

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une myélodysplasie.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Dysmorphie = dysmyélopoïèse + IM
  • SMD II: RCT / toxiques / SMP / T21
  • Asymptomatique ++ / Sd anémique
  • Anémie macrocytaire arégénérative
  • Myélogramme: MO riche / dysplasies
  • Caryotype (cytogénétique) / HLA-Rh
  • AR: anémie / blastes < 5% / SB < 15
  • ARS: c. Perls / sidéroblastes > 15%
  • AREB: blastes: 5-10 (1) ou 10-20 (2)
  • Facteurs pronostiques  / IPSS 
  • Transformation en LAM / iatro / IM
  • Tfusion CGR phénotypés / chélateurs
  • Curatif: allo-greffe CSH 
  • Prise en charge 100% / psy / palliatif
  • Eliminer une anémie évidente
  • Blastes > 20% = LAM
  • CGR phénotypés iso-rhésus
  • RCP / PPS
  • Maladie professionnelle

Généralités

Définitions

  • Syndrome myélodysplasique (SMD)
    • = hémopathie monoclonale d’un précurseur myéloïde, entrainant :
      • Un défaut quantitatif de production → insuffisance médullaire
      • Un défaut qualitatif de maturation (différenciation anormale) → dysmyélopoïèse
  • Remarque
    • !! NPC SMD et syndromes myéloprolifératifs (SMP)
    • PAS de prolifération monoclonale dans SMD: anomalies cytologiques seules

Physiopathologie

    • Atteinte clonale d'une C souche hématopoïétique ++
      • Sous l'influence d'anomalies cytogénétiques et génétiques acquises
        • → Différenciation anormale des C 
        • → Apoptose excessive intramédullaire 
        • → Défaut de production de C matures 
        • → Insuffisance médullaire avec cytopénies 
      • /!\ Insuffisance médullaire avec moelle riche ++ 
    • La maturation des cellules issues du clone se bloque plus ou moins selon les SMD : parfois = excès de blastes ! 
    • Evolution de la maladie peut aller jusqu'à la leucémie aiguë myéloïde (LAM) 

Épidémiologie

  • SMD = hémopathie fréquente du sujet âgé ++
  • Incidence = 4 cas /100 000 habitants par an
    • Augmente avec l'âge ++
    • Incidence de 70 cas/100 000 habitants par de 70-80 ans
  • Âge moyen = 65-70ans 
  • État pré-leucémique le plus fréquent chez l'adulte !!
    • Evolue vers LAM dans 30% des cas
  • Etiologies des SMD:
    • SMD primitifs (idiopathiques ; 85% des cas) +++
    • SMD secondaires (15% des cas)
      • Chimiothérapie:
        • Agents alkylants (melphalan, cyclophosphamide, etc)
        • Analogue des purines (fludarabine, etc)
        • Conditionnements d'autogreffe 
          • → SMD 4-10 ans après l'exposition pour ces 3 derniers 
        • Inhibiteurs topo-isomérases II (anthracyclines, VP16) 
          • LAM 2dre sans SMD ++
        • Pipobroman / azathioprine (exceptionnelle)
      • Toxiques: benzène, tabac ++
      • Irradiations ionisantes 
      • Hémopathies acquises: SMP (LMC ++ / Vaquez) / HPN / aplasie médullaire
      • Maladie génétique: trisomie 21 / anémie de Fanconi  / neutropénie de Kostmann / neurofibromatose

Diagnostic

Clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain
      • Sujet âgé / homme > femme
      • !! Rechercher une cause de SMD II (cf. supra)
      • Association possible avec M auto-immunes et/ou auto-inflammatoires (polychondrite atrophiante, vascularite systémique, etc)
    • Signes fonctionnels
      • Asymptomatique le plus souvent (découvertes fortuites sur NFS ++)
      • Syndrome d’insuffisance médullaire
        • Syndrome anémique +++ : pâleur / asthénie / dyspnée d’effort / tachycardie
          • !! Anémie CHRONIQUE : donc bien tolérée +++
        • Syndrome infectieux : fièvre / infection persistante ou récidivante
          • !! Possible même si PNN quantitativement normaux → altération qualitative
        • Syndrome hémorragique: gingivorragies, rectorragies, etc. (modéré)
  • Examen physique
    • Normal le plus souvent ++
      • Hormis signes d'insuffisance médullaire (cf. supra)
    • Syndrome tumoral = absent !!
      • Exception: formes frontières entre SMD et SMP = leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) avec présence d'une splénomégalie

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif
    • NFS-plaquettes avec frottis
      • Anémie fréquente (80%): arégénérative / normo-macrocytaire ++
      • Thrombopénie: fréquente, modérée (rarement <50 G/l)
        •  Thrombopénie modérée + saignements → thrombopathie associée ++
        • /!\ Thrombocytose possible : penser au syndrome 5q- 
      • Leucocytes: N ou ↓ lié à une neutropénie 
        • Monocytes > 1G/l: LMMC ++ 
      • Frottis: anomalies morphologiques non spécifiques des cellules circulantes
        • PNN dégranulés avec noyau peu segmenté
        • Anisocytose, poïkilocytose
        • Plaquettes géantes
        • Parfois blastes circulants (<5%) dans 1/4 des cas
    • Ponction médullaire pour myélogramme +++
      • INDISPENSABLE au diagnostic (à savoir)
      • Moelle riche avec prédominance des lignées myéloïdes
      • Excès de blastes médullaires possible : 5-19% (!! mais < 20% sinon c’est une LAM) dans 1/4 des cas
      • Anomalies morphologiques = dysmyélopoïèse
        • Dysérythropoïèse: cytoplasme mal hémoglobinisé, fragmentation nucléaire
          • !! NPO coloration de Perls sur le frottis (colore le fer):
          • → Recherche de sidéroblastes en couronne (SC) = mitochondries surchargées en fer autour du noyau
          • → Sidéroblastes "en couronne" >15% = SMD avec SC !!
        • Dysgranulopoïèse: anomalies de segmentation du noyau, hypogranulation du cytoplasme
        • Dysmégacaryopoïèse: micromégacaryocytes, hypo ou unilobés
      • Caryotype sur moelle (pronostic ++)
        • Anormal dans 50% des SMD primitifs et 80% des SMD 2re
        • Délétions ++ / translocations équilibrées rares 
        • Anomalies sur les chrom 5, 7 et 8
        • 3 anomalies les + frq: 
          • Délétion bras long chrom 5 = del (5q)
          • Monosomie 7
          • Trisomie 8
        • /!\ Anomalies acquises !! (présentes que dans les CSH)
  • Pour le diagnostic différentiel d'anémie normo-macrocytaire
    • Vit B12/B9
    • Fonction rénale 
    • Bilan thyroïdien 
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Ferritine: évalue surcharge fer 
    • EPO sérique : prédictif de la réponse au traitement par EPO recombinante
    • +/- 2 examens à visée pronostic (pas disponible partout):
      • Recherche mutations génétiques acquises 
        • Dans 80% des SMD mais NON spécifique !!
      • Cytométrie de flux 
        • Recherche anomalies Ag de surface C médullaires 
        • Objective la dysmyélopoïèse 
  • !! Examen non recommandé en systématique (cf HAS)
    • Biopsie ostéo-médullaire : uniquement réalisée en cas de moelle PAUVRE (15% des SMD se présentent de la sorte)
      • Pour différencier SMD hypocellulaire d'une myélofibrose 

Diagnostics différentiels

  • Devant une anémie normo-macrocytaire arégénérative
    • Causes évidentes :
      • Alcoolisme chronique / cirrhose
      • Insuffisance rénale chronique
      • Hypothyroïdie
      • Sd inflammatoire débutant
    • Erythroblastopénies
    • Moelle pauvre : aplasie / myélofibrose
    • Moelle riche : carence B9/B12, leucémie, lymphome, myélome, métastase d’un K solide
  • Devant sidéroblastes en couronne
    • Anémie sidéroblastique congénitale (> 15% blastes au myélogramme)
    • Saturnisme
  • Devant une dysmyélopoïèse
    • Medicaments
      • Agents anti-néoplasiques, arsenic, facteurs de croissance
    • Carence en fer / Sd inflammatoire
    • Infection VIH
  • Autre étiologie de cytopénies sans blastes (sinon c'est une LA)
    • Anémie mégaloblastique par carence en B12 ou B9 ++
    • Aplasie médullaire ou myélofibrose : si MO pauvre → BOM
    • Iatrogène : chimio ++ / toxique (OH / pb)
  • Devant présence de blastes
    • Leucémie Aiguë !!! A TJR ELIMINER !!!
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Date: 20/07/2018

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