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Item 314 - Syndromes myéloprolifératifs
Dernière mise à jour le 04/02/2018 par Alice Liu
Résumé
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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A. MALADIE DE VAQUEZ
Généralités
Définitions
- Syndromes myéloprolifératifs
- = hémopathies malignes chroniques avec prolifération myéloïde sans blocage de maturation (≠ LAM !)
- Se traduisent par :
- Clinique : splénomégalie et risque accru de thromboses (↑ viscosité sanguine)
- Biologie : polyglobulie et/ou thrombocytose et/ou hyperleucocytose
- !! À long terme, tous présentent un risque de transformation en leucémie aiguë +++
- 4 types :
- Leucémie myéloïde chronique (LMC) : polynucléose
- Polycythémia vera (Maladie de Vaquez, PV) : polyglobulie
- Thrombocytémie essentielle (TE) : hyperplaquettose
- Myélofibrose primitive
- Remarque : hyperéosinophilie primitive peut être myéloproliférative (cf Éosinophilie4)
- Maladie de Vaquez
- Syndrome myéloprolifératif avec prolifération érythrocytaire clonale
- !! synonymes: polyglobulie vraie (ou primitive) / « polycythemia rubra vera »
- Polyglobulie
- = augmentation de la masse globulaire totale (VGT) > 125%
- En pratique, suspectée si hématocrite > 48% (F) - 49% (H)
Épidémiologie / Physiopathologie de la PV
- Peu fréquent (i = 2/100 000) – âge moyen = 60ans (rare avant 40ans) – sex ratio: H > F
- Mutation JAK2 V617F : retrouvée dans 98% des MV ; mutation JAK2 exon 12 : retrouvée dans 2% des MV (pas de mutation Calréticuline dans la MV)
- Mutation JAK2 V617F : non spécifique de la MV, retrouvée dans thrombocytose essentielle, SMC
- activation tyrosine kinase → hyperactivité du R-EPO
- En pratique: hyperplasie myéloïde globale prédominante sur une des lignées (ici GR)
Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: patient > 60ans / H > F / pas d’autre FdR
- Signes fonctionnels
- Asymptomatique: découverte fortuite (NFS) +++
- Signes évocateurs d’hyperviscosité sanguine
- Céphalées / lipothymies / vertiges / acouphènes
- Troubles visuels / neuropsychiques / paresthésies
- Prurit généralisé (!! au contact avec l’eau) / Érythromélalgie
- HTA récente / angor
- Thrombose de site inhabituel en particulier syndrome de Budd-chiari
- !! Toute thrombose inexpliquée des veines sus hépatiques ou spléniques imposent la recherche d'un SMP ++
- Syndrome hémorragique (par déficit en facteur Willebrandt, en cas de thrombocytose > 1000)
- Examen physique
- Signes en faveur d’une polyglobulie
- Érythrose faciale et des extrémités (érythromélalgie) / HTA modérée assez fréquente
- Fond d’oeil = papilles rouges / veines dilatées et irrégulières
- Primitive ++ si splénomégalie (et thrombocytose / hyperleucocytose)
- Rechercher une cause de polyglobulie secondaire (à savoir)
- Examen respiratoire: signes d’insuffisance respiratoire chronique (cf Insuffisance respiratoire chronique.)
- Examen abdominal: rechercher un syndrome tumoral (rénal ou hépatique)
- Examen neurologique: recherche syndrome cérébelleux (cf hémangiome)
- Signes en faveur d’une polyglobulie
Examens complémentaires
- Pour le diagnostic positif de polyglobulie
- NFS-plaquettes avec frottis
- Polyglobulie
- Homme: Ht > 49% (et Hb > 16.5 g/dL)
- Femme: Ht > 48% (et Hb > 16.0 g/dL)
- !! Oriente vers une polyglobulie primitive
- Thrombocytose et/ou hyperleucocytose neutrophile associés ++
- Polyglobulie
- Mesure isotopique du volume globulaire total (VGT)
- Indication
- Affirmer le caractère « vraie » de la polyglobulie si Ht = 45-56% ou 50-60%
- !! Examen inutile si Ht > 60% (H) ou Ht > 56% (F): VGT forcément ↑
- Modalités
- Mesure isotopique de la masse globulaire par GR marqués au chrome 51
- Mesure simultanée du volume plasmatique (Alb marquée: éliminer DEC)
- Polyglobulie vraie si VGT > 125% de la N (H > 36mL/kg – F > 32mL/kg)
- Indication
- NFS-plaquettes avec frottis
- Pour poser le diagnostic de maladie de Vaquez
- Critères diagnostiques OMS (2016) (mise à jour !!)
- Diagnostic si : 3 critères majeurs ou 2 premiers critères majeurs + critère mineur
- Variante : critère 2 facultatif si érythrocytose absolue (Hb > 18,5 ou Ht > 55,5% (H) / Hb > 16,5 ou Ht > 49,5% (F)) + critère 3 + critère mineur présents
- Mais : une myélofibrose est présente chez 10-20% des patients et ne peut être détectée que par BOM (critère d'évolution plus rapide vers une MF secondaire
Critères majeurs Critère mineur - 1) Hb > 16,5 (H) ou 16 (F) ou Ht > 49% (H) ou > 48% (F) ou augmentation masse sanguine (> 25% au-delà valeur attendue soit VGT > 125%)
- 2) BOM montrant hypercellularité avec proliferation excessive 3 lignées myéloïdes (panmyélose)
- 3) Mutation JAK2 V617F ou JAK2 exon 12
- EPO normale ou sub-normale
- Recherche mutation JAK2
- Mutation V617F / sur PNN circulants / positive dans > 95% des cas
- !! Culture progéniteurs érythroblastiques (→ pousse spontanée sans EPO si PV) = ne fait plus partie des critères
- Mais : une myélofibrose est présente chez 10-20% des patients et ne peut être détectée que par BOM (critère d'évolution plus rapide vers une MF secondaire
- Critères diagnostiques OMS (2016) (mise à jour !!)
- Pour éliminer une polyglobulie secondaire
- En pratique devant polyglobulie vraie: JAK2 direct / si négatif: recherche PG II
- Gaz du sang (GDS) +/- HbCO (cause respiratoire éliminée si SaO2 > 92%)
- Échographie abdominale et rénale: recherche un CHC ou une tumeur rénale
- Pour évaluation du retentissement
- Dosage de l’uricémie (N = 120 à 420 μmol/L)
Diagnostics différentiels
- « Fausses » polyglobulies
- Hémoconcentration (DEC +++) (protidémie et albuminémie ↑)
- Pseudo-polyglobulie des thalassémies (microcytose / EPP de l’Hb)
- Obésité (syndrome de Gaisbock, état de pléthore)
- Polyglobulies secondaires
- Par hypersécrétion appropriée d’EPO
- Insuffisance respiratoire chronique +++ : BPCO, etc. (cf Insuffisance respiratoire chronique.)
- Intoxication au CO (HbCO > 5-10% / dans tabagisme ++)
- Cardiopathie congénitale avec shunt droit-gauche ; altitude, etc.
- Par hypersécrétion inappropriée d’EPO
- Étiologies tumorales +++
- Carcinome hépato-cellulaire (CHC) / carcinome rénal (CCC)
- Hémangioblastome cérébelleux (VHL) / cancers gynécologiques
- Étiologies rénales: sténose de l’a. rénale / polykystose / hydronéphrose
- Étiologies endocrino: Cushing / phéochromocytome / adénome de Conn
- Iatrogène: androgènes / EPO (dopage)
- Étiologies tumorales +++
- Par hypersécrétion appropriée d’EPO
- Autres syndromes myéloprolifératifs
- LMC / thrombocytémie essentielle / myélofibrose I (SMG myéloïde)
Contenus liés
Détail de la dernière mise à jour
Date: 04/02/2018
Mise à jour : - révision OMS 2016 classification PV et TE - ajout érythromélalgie et syndrome hémorragique comme symptômes de la PV - généralités sur les SMP en introduction