Item 314 - Syndromes myéloprolifératifs
Dernière mise à jour le 04/02/2018 par Alice Liu

Signaler

Mises à jour

04/02/2018

Mise à jour : - révision OMS 2016 classification PV et TE - ajout érythromélalgie et syndrome hémorragique comme symptômes de la PV - généralités sur les SMP en introduction

28/10/2017

MÀJ : Rajout critères diagnostiques OMS 2016 pour la thrombocytémie essentielle Rajout critères diagnostiques OMS 2016 pour la myélofibrose primitive (à titre informatif)

19/10/2017

Mise à jour : - révision OMS 2016 classification PV et TE - ajout érythromélalgie et syndrome hémorragique comme symptômes de la PV

19/10/2017

Mise à jour PV : nouveaux critères diagnostiques OMS 2016

22/09/2017

correction mineure

07/09/2016

le 07/09/2016 mise à jour critères diagnostic maladie de Vaquez (OMS 2016) Diagnostic si 3 critères majeurs ou 2 premiers critères majeur et 1 mineur Critères majeurs : 1) augmentation Hb > 16,5 (H) ou > 16 (F) OU Ht > 49% (H) ou > 48% (F) OU augmentation masse sanguine totale > 25% valeur attendue 2) BOM : hyperplasie des 3 lignées méyloïdes 3) mutation JAK2 (V617F ou exon 12) Critère mineur : valeur EPO normale ou sub-normale

08/05/2016

MAJ selon SFH 2ème Ed. : précisions généralités sur SMP / myélémie équilibrée dans LMC / Myélogramme obligatoire dans LMC / ajout surveillance LMC / survie augmentée de la LMC depuis arrivée des ITK / suppression critères de pearson / modification selon OMS du bilan spécialisé du Vaquez / 1ère cause de morbi-mortalité = thromboses +++ / urgence si Ht > 60% / indications chimioT = patient > 60ans et/ou ayant un atcd de thrombose / antiJAK2 si myélofibrose / TE: érythromélalgie, Plt > 450G, diagnostic diff: autres SMP, ajout hémorragie dans cpl°, correction FDRCV / myélofibrose primitive hors programme

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une maladie de Vaquez, une thrombocytémie primitive, une leucémie myéloïde chronique.
Recommandations
  • Polycopié national: Maladie de Vaquez - SFH 
  • OMS 2016 : Révisions des classifications des syndromes myéloprolifératifs
Mots-clés A savoir
  • SMP: Vaquez / LMC / TE / MFP
  • Hyperplasie myéloïde globale / JAK 2
  • Sd d’hyperviscosité / prurit / SMG
  • Ht > 47-54% / non isolée / myélémie
  • Mesure isotopique du VGT > 125%
  • GDS et échographie si polyG isolée
  • Recherche de la mutation JAK2 +++
  • Polyglobulie II: fausse (2) / resp. / K
  • C° thrombotiques: TVP / BC / IAM..
  • C° évolutives: myélofibrose II / LAM
  • Hyperuricémie: goutte / allopurinol
  • Saignées pour Ht < 50% / aspirine ++
  • Chimiothérapie: hydroxyurée / Glivec
  • Prise en charge 100% / palliatif si C°
  • LMC: χ philadelphie / bcr-abl / Glivec
  • Eliminer une polyglobulie II
  • Contrôle des FdR CV / MHD

A. MALADIE DE VAQUEZ

Généralités

Définitions

  • Syndromes myéloprolifératifs
    • = hémopathies malignes chroniques avec prolifération myéloïde sans blocage de maturation (≠ LAM !)
    • Se traduisent par :
      • Clinique : splénomégalie et risque accru de thromboses (↑ viscosité sanguine)
      • Biologie : polyglobulie et/ou thrombocytose et/ou hyperleucocytose
      • !! À long terme, tous présentent un risque de transformation en leucémie aiguë +++
    • 4 types : 
      • Leucémie myéloïde chronique (LMC) : polynucléose
      • Polycythémia vera (Maladie de Vaquez, PV) : polyglobulie
      • Thrombocytémie essentielle (TE) : hyperplaquettose
      • Myélofibrose primitive
    • Remarque : hyperéosinophilie primitive peut être myéloproliférative (cf Éosinophilie4)
  • Maladie de Vaquez
    • Syndrome myéloprolifératif avec prolifération érythrocytaire clonale
    • !! synonymes: polyglobulie vraie (ou primitive) / « polycythemia rubra vera »
  • Polyglobulie
    • = augmentation de la masse globulaire totale (VGT) > 125%
    • En pratique, suspectée si hématocrite > 48% (F) - 49% (H)

Épidémiologie / Physiopathologie de la PV

  • Peu fréquent (i = 2/100 000) – âge moyen = 60ans (rare avant 40ans) – sex ratio: H > F
  • Mutation JAK2 V617F : retrouvée dans 98% des MV ; mutation JAK2 exon 12 : retrouvée dans 2% des MV (pas de mutation Calréticuline dans la MV)
  • Mutation JAK2 V617F : non spécifique de la MV, retrouvée dans thrombocytose essentielle, SMC 
    •  activation tyrosine kinase → hyperactivité du R-EPO
  • En pratique: hyperplasie myéloïde globale prédominante sur une des lignées (ici GR)

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: patient > 60ans / H > F / pas d’autre FdR
    • Signes fonctionnels
      • Asymptomatique: découverte fortuite (NFS) +++
      • Signes évocateurs d’hyperviscosité sanguine
        • Céphalées / lipothymies / vertiges / acouphènes
        • Troubles visuels / neuropsychiques / paresthésies
        • Prurit généralisé (!! au contact avec l’eau) / Érythromélalgie
        • HTA récente / angor
        • Thrombose de site inhabituel en particulier syndrome de Budd-chiari
          • !! Toute thrombose inexpliquée des veines sus hépatiques ou spléniques imposent la recherche d'un SMP ++
      • Syndrome hémorragique (par déficit en facteur Willebrandt, en cas de thrombocytose > 1000)
  • Examen physique
    • Signes en faveur d’une polyglobulie
      • Érythrose faciale et des extrémités (érythromélalgie) / HTA modérée assez fréquente
      • Fond d’oeil = papilles rouges / veines dilatées et irrégulières
      • Primitive ++ si splénomégalie (et thrombocytose / hyperleucocytose)
    • Rechercher une cause de polyglobulie secondaire (à savoir)
      • Examen respiratoire: signes d’insuffisance respiratoire chronique (cf Insuffisance respiratoire chronique.)
      • Examen abdominal: rechercher un syndrome tumoral (rénal ou hépatique)
      • Examen neurologique: recherche syndrome cérébelleux (cf hémangiome)

Examens complémentaires

  • Pour le diagnostic positif de polyglobulie
    • NFS-plaquettes avec frottis
      • Polyglobulie
        • Homme: Ht > 49% (et Hb > 16.5 g/dL)
        • Femme: Ht > 48% (et Hb > 16.0 g/dL)
      • !! Oriente vers une polyglobulie primitive
        • Thrombocytose et/ou hyperleucocytose neutrophile associés ++
    • Mesure isotopique du volume globulaire total (VGT)
      • Indication
        • Affirmer le caractère « vraie » de la polyglobulie si Ht = 45-56% ou 50-60%
        • !! Examen inutile si Ht > 60% (H) ou Ht > 56% (F): VGT forcément ↑
      • Modalités
        • Mesure isotopique de la masse globulaire par GR marqués au chrome 51
        • Mesure simultanée du volume plasmatique (Alb marquée: éliminer DEC)
        • Polyglobulie vraie si VGT > 125% de la N (H > 36mL/kg – F > 32mL/kg)
  • Pour poser le diagnostic de maladie de Vaquez
    • Critères diagnostiques OMS (2016) (mise à jour !!)
      • Diagnostic si : 3 critères majeurs ou 2 premiers critères majeurs + critère mineur
      • Variante : critère 2 facultatif si érythrocytose absolue (Hb > 18,5 ou Ht > 55,5% (H) / Hb > 16,5 ou Ht > 49,5% (F)) + critère 3 + critère mineur présents
        1. Mais : une myélofibrose est présente chez 10-20% des patients et ne peut être détectée que par BOM (critère d'évolution plus rapide vers une MF secondaire
          Critères majeurs Critère mineur
          1. 1) Hb > 16,5 (H) ou 16 (F) ou Ht > 49% (H) ou > 48% (F) ou augmentation masse sanguine (> 25% au-delà valeur attendue soit VGT > 125%)
          2. 2) BOM montrant hypercellularité avec proliferation excessive 3 lignées myéloïdes (panmyélose)
          3. 3) Mutation JAK2 V617F ou JAK2 exon 12
          • EPO normale ou sub-normale
          • Recherche mutation JAK2
            • Mutation V617F / sur PNN circulants / positive dans > 95% des cas
          • !! Culture progéniteurs érythroblastiques (→ pousse spontanée sans EPO si PV) = ne fait plus partie des critères
  • Pour éliminer une polyglobulie secondaire
    • En pratique devant polyglobulie vraie: JAK2 direct / si négatif: recherche PG II
    • Gaz du sang (GDS) +/- HbCO (cause respiratoire éliminée si SaO2 > 92%)
    • Échographie abdominale et rénale: recherche un CHC ou une tumeur rénale
  • Pour évaluation du retentissement
    • Dosage de l’uricémie (N = 120 à 420 μmol/L)

Diagnostics différentiels

  • « Fausses » polyglobulies
    • Hémoconcentration (DEC +++) (protidémie et albuminémie ↑)
    • Pseudo-polyglobulie des thalassémies (microcytose / EPP de l’Hb)
    • Obésité (syndrome de Gaisbock, état de pléthore)
  • Polyglobulies secondaires
    • Par hypersécrétion appropriée d’EPO
      • Insuffisance respiratoire chronique +++ : BPCO, etc. (cf Insuffisance respiratoire chronique.)
      • Intoxication au CO (HbCO > 5-10% / dans tabagisme ++)
      • Cardiopathie congénitale avec shunt droit-gauche ; altitude, etc.
    • Par hypersécrétion inappropriée d’EPO
      • Étiologies tumorales +++
        • Carcinome hépato-cellulaire (CHC) / carcinome rénal (CCC)
        • Hémangioblastome cérébelleux (VHL) / cancers gynécologiques
      • Étiologies rénales: sténose de l’a. rénale / polykystose / hydronéphrose
      • Étiologies endocrino: Cushing / phéochromocytome / adénome de Conn
      • Iatrogène: androgènes / EPO (dopage)
  • Autres syndromes myéloprolifératifs
    • LMC / thrombocytémie essentielle / myélofibrose I (SMG myéloïde)
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 04/02/2018

Mise à jour : - révision OMS 2016 classification PV et TE - ajout érythromélalgie et syndrome hémorragique comme symptômes de la PV - généralités sur les SMP en introduction