Item 314 - Syndromes myéloprolifératifs

Dernière mise à jour le 04/02/2018 par Alice Liu

Définitions

• Syndromes myéloprolifératifs
  • = hémopathies malignes chroniques avec prolifération myéloïde sans blocage de maturation (≠ LAM !)
  • Se traduisent par :
    • Clinique : splénomégalie et risque accru de thromboses (↑ viscosité sanguine)
    • Biologie : polyglobulie et/ou thrombocytose et/ou hyperleucocytose
    • !! À long terme, tous présentent un risque de transformation en leucémie aiguë +++
  • 4 types : 
    • Leucémie myéloïde chronique (LMC) : polynucléose
    • Polycythémia vera (Maladie de Vaquez, PV) : polyglobulie
    • Thrombocytémie essentielle (TE) : hyperplaquettose
    • Myélofibrose primitive
      
  • Remarque : hyperéosinophilie primitive peut être myéloproliférative (cf Éosinophilie4)

• Maladie de Vaquez
  • Syndrome myéloprolifératif avec prolifération érythrocytaire clonale
  • !! synonymes: polyglobulie vraie (ou primitive) / « polycythemia rubra vera »
• Polyglobulie
  • = augmentation de la masse globulaire totale (VGT) > 125%
  • En pratique, suspectée si hématocrite > 48% (F) - 49% (H)

Épidémiologie / Physiopathologie de la PV

• Peu fréquent (i = 2/100 000) – âge moyen = 60ans (rare avant 40ans) – sex ratio: H > F
• Mutation JAK2 V617F : retrouvée dans 98% des MV ; mutation JAK2 exon 12 : retrouvée dans 2% des MV (pas de mutation Calréticuline dans la MV)
• Mutation JAK2 V617F : non spécifique de la MV, retrouvée dans thrombocytose essentielle, SMC 
  •  activation tyrosine kinase → hyperactivité du R-EPO
• En pratique: hyperplasie myéloïde globale prédominante sur une des lignées (ici GR)

Examen clinique

• Interrogatoire
  • Terrain: patient > 60ans / H > F / pas d’autre FdR
  • Signes fonctionnels
    • Asymptomatique: découverte fortuite (NFS) +++
    • Signes évocateurs d’hyperviscosité sanguine
      • Céphalées / lipothymies / vertiges / acouphènes
      • Troubles visuels / neuropsychiques / paresthésies
      • Prurit généralisé (!! au contact avec l’eau) / Érythromélalgie
      • HTA récente / angor
      • Thrombose de site inhabituel en particulier syndrome de Budd-chiari
        • !! Toute thrombose inexpliquée des veines sus hépatiques ou spléniques imposent la recherche d'un SMP ++
    • Syndrome hémorragique (par déficit en facteur Willebrandt, en cas de thrombocytose > 1000)
• Examen physique
  • Signes en faveur d’une polyglobulie
    • Érythrose faciale et des extrémités (érythromélalgie) / HTA modérée assez fréquente
    • Fond d’oeil = papilles rouges / veines dilatées et irrégulières
    • Primitive ++ si splénomégalie (et thrombocytose / hyperleucocytose)
  • Rechercher une cause de polyglobulie secondaire (à savoir)
    • Examen respiratoire: signes d’insuffisance respiratoire chronique (cf Insuffisance respiratoire chronique.)
    • Examen abdominal: rechercher un syndrome tumoral (rénal ou hépatique)
    • Examen neurologique: recherche syndrome cérébelleux (cf hémangiome)

Examens complémentaires

• Pour le diagnostic positif de polyglobulie
  • NFS-plaquettes avec frottis
    • Polyglobulie
      • Homme: Ht > 49% (et Hb > 16.5 g/dL)
      • Femme: Ht > 48% (et Hb > 16.0 g/dL)
    • !! Oriente vers une polyglobulie primitive
      • Thrombocytose et/ou hyperleucocytose neutrophile associés ++
  • Mesure isotopique du volume globulaire total (VGT)
    • Indication
      • Affirmer le caractère « vraie » de la polyglobulie si Ht = 45-56% ou 50-60%
      • !! Examen inutile si Ht > 60% (H) ou Ht > 56% (F): VGT forcément ↑
    • Modalités
      • Mesure isotopique de la masse globulaire par GR marqués au chrome 51
      • Mesure simultanée du volume plasmatique (Alb marquée: éliminer DEC)
      • Polyglobulie vraie si VGT > 125% de la N (H > 36mL/kg – F > 32mL/kg)
• Pour poser le diagnostic de maladie de Vaquez
  • Critères diagnostiques OMS (2016) (mise à jour !!)
    • Diagnostic si : 3 critères majeurs ou 2 premiers critères majeurs + critère mineur
    • Variante : critère 2 facultatif si érythrocytose absolue (Hb > 18,5 ou Ht > 55,5% (H) / Hb > 16,5 ou Ht > 49,5% (F)) + critère 3 + critère mineur présents
      1. Mais : une myélofibrose est présente chez 10-20% des patients et ne peut être détectée que par BOM (critère d'évolution plus rapide vers une MF secondaire

         Critères majeurs	Critère mineur
         1) Hb > 16,5 (H) ou 16 (F) ou Ht > 49% (H) ou > 48% (F) ou augmentation masse sanguine (> 25% au-delà valeur attendue soit VGT > 125%) 2) BOM montrant hypercellularité avec proliferation excessive 3 lignées myéloïdes (panmyélose) 3) Mutation JAK2 V617F ou JAK2 exon 12	EPO normale ou sub-normale

         • Recherche mutation JAK2
           
           • Mutation V617F / sur PNN circulants / positive dans > 95% des cas
         • !! Culture progéniteurs érythroblastiques (→ pousse spontanée sans EPO si PV) = ne fait plus partie des critères

• Pour éliminer une polyglobulie secondaire
• En pratique devant polyglobulie vraie: JAK2 direct / si négatif: recherche PG II
• Gaz du sang (GDS) +/- HbCO (cause respiratoire éliminée si SaO2 > 92%)
• Échographie abdominale et rénale: recherche un CHC ou une tumeur rénale
• Pour évaluation du retentissement
  • Dosage de l’uricémie (N = 120 à 420 μmol/L)

Diagnostics différentiels

• « Fausses » polyglobulies
  • Hémoconcentration (DEC +++) (protidémie et albuminémie ↑)
  • Pseudo-polyglobulie des thalassémies (microcytose / EPP de l’Hb)
  • Obésité (syndrome de Gaisbock, état de pléthore)
• Polyglobulies secondaires
  • Par hypersécrétion appropriée d’EPO
    • Insuffisance respiratoire chronique +++ : BPCO, etc. (cf Insuffisance respiratoire chronique.)
    • Intoxication au CO (HbCO > 5-10% / dans tabagisme ++)
    • Cardiopathie congénitale avec shunt droit-gauche ; altitude, etc.
  • Par hypersécrétion inappropriée d’EPO
    • Étiologies tumorales +++
      • Carcinome hépato-cellulaire (CHC) / carcinome rénal (CCC)
      • Hémangioblastome cérébelleux (VHL) / cancers gynécologiques
    • Étiologies rénales: sténose de l’a. rénale / polykystose / hydronéphrose
    • Étiologies endocrino: Cushing / phéochromocytome / adénome de Conn
    • Iatrogène: androgènes / EPO (dopage)
• Autres syndromes myéloprolifératifs
  • LMC / thrombocytémie essentielle / myélofibrose I (SMG myéloïde)