Item 315 - Leucémies lymphoïdes chroniques

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Mises à jour

27/01/2018

Mise à jour : - Pas de LLC chez l'enfant - Ajout caryotypes à connaitre - Ajout pourcentages de patients selon le stade de Binet - Ajout du profil muté du gène IGH codant pour la chaîne lourde des immunoglobulines comme facteur mauvais pronostic - Insistance sur le fait que la NFS + immunophénotypage suffisent au diagnostic de LLC - Ajout différence simple pour faire la distinction entre AHAI et Eythroblastopénie AI - Ajout sur l'absence de localisation médiastinale ou osseuse dans la LLC - Ajout que pas de traitement curateur excepté allogreffe dans la partie traitement

10/05/2016

MAJ selon SFH 2ème Ed. + HAS 2011 : lymphocytose > 5000 / anémie dégénérative = 30% , thrombopénie = 15% / EPP normale au début / diagnostic diff : matures < ou égal à 2 / lymphome du manteau CD23- / Profil non muté des gènes d'Ig / Expression de certains Ag de membrane (ZAP70, CD38..) / Richter = 5% / TTT = chimio + immunothérapie / Binet A = 70% des patients au diagnostic / dogme : toute hyperlymphocytose isolée, persistant > 3M chez un adulte est une LLC JPDC / suivi à vie / 4 500 cas /an / Taux de survie à 5ans > 80% / modification forme classification Binet / remise d'un PPS / réorganisation surveillance / ajout forme particulière: lymphocytose monoclonale B (LMB) / modification critères evolutivité selon HAS

09/11/2015

Nb Facteurs pronostiques : -Taux de B2M : il n'est pas clairement indiqué par le college mais il s'agit d'un marqueur des hémopathies lymphoproliferatives important à connaitre (MM, LLC, Lymphome B). -Taux de LDH : il n'est pas non plus indiqué clairement dans la liste des facteurs pronostiques du college mais il est important d'en avoir un taux basal car dans le cadre du sd de Richter, il y a augmentation du taux (correspondant au volume de la masse tumorale).

09/11/2015

-Ajout Moyen mnémotechnique pour les complications de la LLC -modification durée de l'hyperlymphocytose pour le diagnostic positif : 6-8sem et non 3Mois -mise au propre du score de Matutes -facteurs pronostiques : Rajout mutation du gène suppresseur de tumeur P53

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une leucémie lymphoïde chronique.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Prolifération monoclonale LB matures
  • PolyADP diffuse chez le sujet âgé
  • Lymph. > 5000 / matures au frottis
  • Immunophénotypage des LC +++ 
  • EPP / Coombs  / caryotype ++
  • Hypo-γ / AHAI / insuff. / Richter / K
  • Cl° de Binet: B (Gg > 3) / C (Hb-P)
  • Prise en charge 100% / soutien psy.
  • Aires Gg = schéma daté
  • RCP et PPS

Généralités

Définition

  • Leucémie lymphoïde chronique (LLC) = prolifération monoclonale de lymphocytes B matures 
    • Responsable d'une infiltration de la moelle, des ganglions, et du sang par de petits lymphocytes matures
  • Classification OMS: LLC appartient à la famille des lymphomes

Épidémiologie

  • Le plus fréquent des syndromes lymphoprolifératifs chroniques B
  • Âge médian = 72ans → hémopathie du sujet âgé
  • Pas de  LLC chez l'enfant et exceptionnelle chez l'adulte jeune !!
  • Sex Ratio: H > F = x2 / PAS de facteur de risque acquis démontré 
  • Pronostic vital peu altéré: taux de survie à 5ans > 80%

Diagnostic

Clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: sujet âgé (!! aux tares chroniques) / ATCD familiaux / performance status
    • Anamnèse: date de la 1ère lymphocytose (pour estimer le temps de doublement)
    • Signes fonctionnels:
      • Asymptomatique : découverte fortuite +++ 
      • Signes généraux:
        • Fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement
        • Rare mais signe l'évolution de la maladie 
        • En cas d'AEG rapide et importante → penser au syndrome de Ritcher ++ (cf. infra)
  • Examen physique
    • Normal le plus souvent ++
    • Syndrome tumoral
      • Polyadénopathies +++ (schéma daté-signé : taille et nombre)
        • Superficielles / bilatérales / symétriques / fermes / mobiles / indolores
        • NON inflammatoires / NON compressives (≠ lymphome)
        • /!\ ADP indurée, asymétrique ou ↑volume rapidement → penser au syndrome de Ritcher ++ (cf. infra)
      • Splénomégalie :
        • Mesure du débord sous-costal splénique en cm
        • Splénomégalie isolée dans LLC = rare → rechercher autre synd lymphoprolifératif ++
    • Syndrome d’insuffisance médullaire
      • Signe une LLC avancée avec envahissement de la moelle ou C° auto-immune 
      • Pâleur / infections / hémorragies

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif
    • Hémogramme avec frottis sanguin
      • Hyperlymphocytose > 5G/l persistante sur plusieurs hémogrammes 
        • Circonstance de découverte la + fréquente (au -80% des cas) +++
        • Toute ↑lymphocytose persistante chez un patient > 60 ans doit faire suspecter une LLC (à savoir)
        • → Doit faire réaliser un frottis sanguin + immunophénotypage des lymphocytes sanguins
      • Rechercher cytopénie associée ++
      • Frottis sanguin:
        • Lymphocytes matures: petite taille / monomorphes / chromatine mure et dense / cytoplasme réduit
        • Présence le lymphocytes atypiques possible mais doit être < 10% !!
        • « Ombres de Gumprecht » = lymphocytes éclatés car fragiles → très évocateur de LLC
    • Immunophénotypage des lymphocytes circulants +++ (par cytométrie de flux)
      • Détermine si population lymphocytaire d'origine B (CD19 ou CD20+) ou T (CD3 +)
      • Confirme le caractère monotypique de la prolifération 
        • Grâce à l'analyse des chaînes légères du récepteur B sur les LB 
        • Expression monotypique kappa ou lambda = caractère monoclonal prolifération 
      • En cas de population monoclonale B →  score de Matutes (ou RMH) calculé selon l'expression de 5 Ag:
        • Expression faible des IgM de surface 
        • Présence marqueur T : CD5+ (NON présent sur LB normal)
        • Présence marqueur CD23+
        • Expression faible de CD79b/CD22
        • Absence de marqueur FMC7
        • → Score ≥ 4: confirme le diagnostic de LLC !!
        • → Score ≤ 2: élimine le diagnostic de LLC
        • → Score = 3: possibilité de lymphome du manteau:
          • Réaliser complément de cytométrie et cytogénétique
          • T (11;14) affirme le diag de lymphome du manteau !!
      • NFS en faveur + score de Matutes ≥4 = diag de LLC !!
  • Pour évaluation du retentissement / du pronostic
    • Électrophorèse des protéines sériques (EPS)
      • Hypo-γ-globulinémie → risque infectieux ++
      • Pic monoclonal IgM ou IgG (10% des cas) 
      • !! EPS normale le + souvent au moment du diagnostic
    • Bilan d'hémolyse (haptoglobine, LDH, bili) + test direct à l'antiglobuline (= test de Coombs direct)
      • Recherche d’une anémie hémolytique auto-immune (= auto-Ac anti érythrocytaire)
      • Test peut être + en l'absence d'hémolyse patente → risque d'accidents hémolytiques ultérieurs ++
  • !! Examens inutiles au diagnostic de LLC
    • Myélogramme:
      • Seulement en cas de cytopénie associée inexpliquée 
      • Moelle riche avec lymphocytes matures en cas de LLC
    • BOM:
      • Même résultat que myélogramme + disparition des adipocytes
    • Cytoponction / biopsie ganglionnaire
      • Seulement si suspicion syndrome de Richter 
  • Bilan pré-thérapeutique (SEULEMENT en cas de TTT par l'hématologue)
    • Iono-créatinine 
    • Bilan hépatique 
    • Sérologies VHB-VHC-VIH
    • Bilan pronostique: caryotype pour cytogénétique
    • TDM TAP (PAS de TEP !!)

Formes cliniques particulières

  • Lymphocytose monoclonale B (LMB) = état pré-LLC
    • Prolifération monoclonale isolée de LB < 5G/l
    • De phénotype type LLC (marqueurs de surface)
    • SANS syndrome tumoral 
    • Risque d'évolution vers LLC = 1% par an
  • Lymphome lymphocytique = forme à prédominance tumorale de LLC
    • Prolifération monoclonale de LB < 5G/l
    • De phénotype type LLC (marqueurs de surface)
    • AVEC syndrome tumoral 

Diagnostics différentiels = ceux d’une hyperlymphocytose

  • Hyperlymphocytoses bénignes
    • → réactionnelles donc polyclonales (=/= LLC)
    • Syndrome mononucléosqiue ++ (VIH, toxo, EBV, etc)
  • Hyperlymphocytoses malignes
    • → prolifératives donc monoclonales
    • Hémopathies B (score de Matutes ≤ 2)
      • LNH en phase leucémique:
        • Manteau (score de Matutes = 3 possible, cf. supra)
        • De la zone marginale (score de Matutes ≤ 2)
        • Folliculaire (score de Matutes ≤ 2)
    • Hémopathies T
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Date: 27/01/2018

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