Item 315 - Leucémies lymphoïdes chroniques

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Mises à jour

27/01/2018

Mise à jour : - Pas de LLC chez l'enfant - Ajout caryotypes à connaitre - Ajout pourcentages de patients selon le stade de Binet - Ajout du profil muté du gène IGH codant pour la chaîne lourde des immunoglobulines comme facteur mauvais pronostic - Insistance sur le fait que la NFS + immunophénotypage suffisent au diagnostic de LLC - Ajout différence simple pour faire la distinction entre AHAI et Eythroblastopénie AI - Ajout sur l'absence de localisation médiastinale ou osseuse dans la LLC - Ajout que pas de traitement curateur excepté allogreffe dans la partie traitement

10/05/2016

MAJ selon SFH 2ème Ed. + HAS 2011 : lymphocytose > 5000 / anémie dégénérative = 30% , thrombopénie = 15% / EPP normale au début / diagnostic diff : matures < ou égal à 2 / lymphome du manteau CD23- / Profil non muté des gènes d'Ig / Expression de certains Ag de membrane (ZAP70, CD38..) / Richter = 5% / TTT = chimio + immunothérapie / Binet A = 70% des patients au diagnostic / dogme : toute hyperlymphocytose isolée, persistant > 3M chez un adulte est une LLC JPDC / suivi à vie / 4 500 cas /an / Taux de survie à 5ans > 80% / modification forme classification Binet / remise d'un PPS / réorganisation surveillance / ajout forme particulière: lymphocytose monoclonale B (LMB) / modification critères evolutivité selon HAS

09/11/2015

Nb Facteurs pronostiques : -Taux de B2M : il n'est pas clairement indiqué par le college mais il s'agit d'un marqueur des hémopathies lymphoproliferatives important à connaitre (MM, LLC, Lymphome B). -Taux de LDH : il n'est pas non plus indiqué clairement dans la liste des facteurs pronostiques du college mais il est important d'en avoir un taux basal car dans le cadre du sd de Richter, il y a augmentation du taux (correspondant au volume de la masse tumorale).

09/11/2015

-Ajout Moyen mnémotechnique pour les complications de la LLC -modification durée de l'hyperlymphocytose pour le diagnostic positif : 6-8sem et non 3Mois -mise au propre du score de Matutes -facteurs pronostiques : Rajout mutation du gène suppresseur de tumeur P53

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une leucémie lymphoïde chronique.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Prolifération monoclonale LB matures
  • PolyADP diffuse chez le sujet âgé
  • Lymph. > 4000 / matures au frottis
  • Immunophénotypage des LC +++ (5)
  • EPP / Coombs / LDH / caryotype ++
  • Hypo-γ / AHAI / insuff. / Richter / K
  • Cl° de Binet: B (Gg > 3) / C (Hb-P)
  • ChimioT si stade B-C ou L.x2 < 12M
  • Prise en charge 100% / soutien psy.
  • Aires Gg = schéma daté
  • RCP et PPS

Généralités

Définition

  • LLC = prolifération monoclonale de lymphocytes B matures (T < 5%)
  • !! Hémopathie lymphoïde chronique de bas grade (≠ lymphome)
  • Remarque sur les hémopathies lymphoïdes: cf Lymphomes malins

Épidémiologie

  • La plus fréquente des leucémies de l'adulte dans les pays développés: 4 500 cas/an
  • Âge moyen = 70 ans / rare avant 40ans → hémopathie du sujet âgé
  • Pas de  LLC chez l'enfant
  • Sex Ratio: H > F = x2 / Pas de facteur de risque acquis démontré
  • Pronostic vital peu altéré: taux de survie à 5ans > 80%

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: sujet âgé (!! aux tares chroniques) / atcd familiaux / performance status
    • Anamnèse: date de la 1ère lymphocytose (pour estimer le temps de doublement)
    • Signes fonctionnels: asymptomatique : découverte fortuite +++ (50% des cas)
  • Examen physique
    • Syndrome tumoral
      • Polyadénopathies +++ (schéma daté-signé : taille et nombre)
        • superficielles / bilatérales / symétriques / fermes / mobiles / indolores
        • non inflammatoires / non compressives (≠ lymphome)
      • Splénomégalie ++ : Mesure du débord splénique (50-75% des cas)
      • Hépatomégalie: Mesure de la flèche hépatique (rare et de mauvais pronostic)
    • Syndrome d’insuffisance médullaire
      • Absent ou peu important sauf stade avancé (≠ LA)
      • Si présent : pâleur / infections récentes / hémorragies

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif
    • NFS-plaquettes avec frottis sanguin
      • Hyperlymphocytose > 5000/mm3 persistante (> 6-8 sem) → circonstance de découverte la plus fréquente +++
      • Rechercher cytopénie associée: anémie régénérative (30%) / thrombopénie (15%) / neutropénie
      • Au frottis:
        • Lymphocytes matures: petite taille / cytoplasme réduit / aspect monomorphe
        • « Ombres de Gumprecht » (= lymphocytes éclatés car fragiles)
      • !! Remarque : toute hyperlymphocytose isolée, persistant > 3M chez un adulte est une LLC JPDC (à savoir)
    • Immunophénotypage des lymphocytes circulants +++ (par cytométrie de flux)
      • Confirme le diagnostic si score de Matutes ≥ 4/5 (score calculé selon l'intensité de divers Ag)
        • Expression faible des IgM de surface, avec une seule chaine légère d'Ig sur la membrane (κ ou λ seul) (= Monoclonalité des Lc)
        • Présence marqueurs B : CD19+ / CD20+
        • Présence marqueur T : CD5+ (normalement < 5%)
        • Présence marqueur CD23+
        • Expression faible de CD79b/CD22
        • Absence de marqueur FMC7
      • NFS en faveur + marqueurs de surface compatibles = dg de LLC
  • Pour évaluation du retentissement / du pronostic
    • Hémogramme (NFS)
      • Temps du doublement de la lymphocytose sanguine
    • Électrophorèse des protéines plasmatiques (EPP)
      • Hypo-γ-globulinémie (60% des cas) → dosage pondéral des Ig
      • Pic monoclonal en gamma (10% des cas) → immunofixation
      • !! EPP normale au début: situation la + fréquente au moment du diagnostic
    • Bilan d’hémolyse: haptoglobine-bilirubine libre / Coombs direct +/- test d’élution
      • Recherche d’une anémie hémolytique auto-immune (= auto-Ac anti érythrocytaire) (cf Anémie chez l'adulte et l'enfant)
      • AHAI à Ac chaud (hémolyse intra-tissulaire): agglutination à 37°C
      • Test d’élution détermine la spécificité des auto-Ac: anti-Rhésus ++
    • Dosage LDH / β2-microglobuline
      • Pour avoir un taux basal (suivi évolutif et transformation)
    • Caryotype lymphocytaire / Cytogénétique
      • Pour recherche d’anomalies génétiques (présentes dans > 50% des cas)
      • Celles les plus fréquents : délétion 11q / délétion 13q
      • Celles de plus mauvais pronostic : délétion 11q / délétion 17p 
  • Bilan pré-thérapeutique
    • Bilan du terrain: iono-créatinine / ECG-ETT / BHC-VHB-VHC-VIH
    • Bilan pronostique: caryotype pour cytogénétique
    • TDM TAP ou RTx + écho abdo (pas de TEP !!)
  • !! Examens inutiles dans la LLC
    • Myélogramme: montrerait une moelle riche avec lymphocytes matures
    • BOM: même résultat que myélogramme + disparition des adipocytes
    • Biopsie ganglionnaire: envahissement diffus par lymphocytes circulants

Diagnostics différentiels = ceux d’une hyperlymphocytose

  • Hyperlymphocytoses bénignes
    • → réactionnelles donc polyclonales
    • Hyperlymphocytoses T
      • Syndrome mononucléosique: MNI / CMV / toxo / VIH (cf Syndrome mononucléosique)
      • Autres infections: tuberculose / VHB-VHC / coqueluche
    • Hyperlymphocytoses B
      • « syndrome des lymphocytes binucléés »
      • → commun chez la femme jeune et fumeuse
  • Hyperlymphocytoses malignes
    • → prolifératives donc monoclonales
    • Hémopathies B (score de Matutes ≤ 2)
      • LNH en phase leucémique: manteau (CD23-), marginale, folliculaire (pas grandes cellules)
      • Leucémie prolymphocytaire B (plus agressive que LLC)
    • Hémopathies T
      • Leucémie pro-lymphocytaire T, Sd de Sezary, Lymphome HTL-V1, etc.
  • !! Forme particulière: lymphocytose monoclonale B (LMB) = état pré-leucémique
    • Prolifération monoclonale isolée de lymphocytes B < 5 000/mm3
    • Phénotype de type LLC (marqueurs de surface)
    • Concerne 2-3% de la population (augmente avec l'âge)
    • Risque d'évolution vers LLC = 1% par an
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Date: 27/01/2018

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