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Item 317.1 - Myélome multiple des os
Dernière mise à jour le 15/10/2018 par Alexandre NAVIDI
Fiche à jour
Résumé
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définition
- Myélome multiple des os = Maladie de Kahler = sd lymphoprolifératif chronique : prolifération médullaire monoclonale plasmocytaire
- Remarque : plasmocytes matures = potentiel de multiplication faible = progression lente !
- → conduisant à l’hyper-production d’une Ig monoclonale
Épidémiologie
- 1% de l'ensemble des cancers / 10% des hémopathies malignes / i = 4 000 cas/an
- Sujet âgé: âge moyen = 65ans / exceptionnel avant 40ans / sex ratio H > F = 1.6
- Peu de facteurs de risque: irradiation / pesticide-benzène / génétiques
Physiopathologie
- !! Peut être précédé par un état « pré-myélomateux » = MGUS (cf infra)
- Conséquences de la prolifération plasmocytaire médullaire
- Insuffisance médullaire → pancytopénie / déficit immunitaire (infections)
- Résorption osseuse:activation des ostéoclastes (IL-6) → fractures / hypercalcémie
- Conséquences de l’hyper-production d’Ig monoclonale
- Atteinte rénale multifactorielle: NTA par précipitation tubulaire +++ / NTI
- Amylose AL: par dépôt des chaînes légères → atteinte rénale, cardio, etc.
- Neuropathie périphérique: si action anti-myéline auto-immune (Sd POEMS)
- Autres: hyperviscosité, cryoglobulinémie (type I), etc.
Type de sécrétion
- IgG (65%) >> IgA (15%) > chaînes légères seules (15%) >> Ig D/E/M
- Si myélome à chaines légères: κ (2/3) ou λ (1/3)
- Non sécrétant : < 1%
Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain
- !! Patient âgé: rechercher co-morbidités et Tt
- Circonstances du diagnostic :
- Fortuit (patient asymptomatique) (20%) = EPS, hypercalcémie, NFS, VS, radio... (bilan systématique)
- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) : devant augmentation taux Ig (EPS), clinique – complications
- Symptômes du MM (= évolué) :
- Douleurs osseuses diffuses +++ (70%) / fractures pathologique / compression médullaire
- Hypercalcémie symptomatique
- Insuffisance rénale aiguë
- Complication infectieuse révélatrice
- Signes fonctionnels
- Asymptomatique (20%) → découverte fortuite (VS / EPP / NFS / hyperCa / radio)
- Douleurs osseuses diffuses +++
- Quasi-constantes et souvent inaugurales (70% des cas)
- Profondes / à recrudescence nocturne / résistantes aux antalgiques
- Localisation classique: squelette axial (rachis / côtes / bassin)
- Autres: radiculalgies, fractures spontanées ou tassements, tuméfaction osseuse, etc.
- Syndrome d’hyperviscosité : (Cf Hyperprotidémie majeure)
- Céphalées – Tbles vigilance voire coma – Vertiges – acouphènes – Hypoacousie – Phosphènes - BAV – Asthénie, anorexie…
- AEG +++ : asthénie / anorexie / amaigrissement
- !! Pas de fièvre: si fièvre → rechercher un foyer infectieux ++
- Terrain
- Examen physique
- Rechercher des complications +++
- Insuffisance médullaire: syndrome anémique / hémorragique / infectieux
- Ostéolyse: fractures / hypercalcémie / compression médullaire, etc.
- Amylose: macroglossie / insuffisance cardiaque / écchymoses orbitaires, etc.
- !! PAS d’ADP dans un MM !!! (Plasmocytes = dans la moelle uniquement, c’est les Ig sécrétées dans le sang qui font tout)
- Rechercher des complications +++
Examens complémentaires (!! les examens avec injection d'iode sont contre-indiqués +++)
- Pour diagnostic positif
- Mise en évidence de la prolifération plasmocytaire
- Ponction médullaire sternale pour myélogramme +++
- Plasmocytose > 10%, dystrophiques +++ (c. de Mott)
- Parfois normal si prolifération plasmocytaire non homogène : CAT : répéter les myélogrammes voire biopsie ostéomédullaire
- !! critère de malignité (critère diagnostique de myélome multiple, cf infra) : plasmocytose > 60%
- !! Si négatif (infiltration diffuse): n’élimine pas le diagnostic (à savoir) → BOM
- Immuno-phénotypage des plasmocytes médullaires : PAS indispensable pour le dg
- caractère monoclonal de la prolifération (même chaine légère lambda ou kappa)
- Caryotype:
- facteur de mauvais pronostic : anomalies du χ13 / t(4-14) / del (17p)
- Remarque:
- si MYG normal et après avoir éliminé un problème technique : chercher plasmocytome extramédullaire
- Ponction médullaire sternale pour myélogramme +++
- Mise en évidence de l’Ig monoclonale (bilan immunologique)
- Vitesse de sédimentation
- Presque toujours très augmentée (IgG ou IgA) : VS > 100mm à H1
- !! VS normale si: myélome à chaines légères ou non sécrétant
- Exploration des protéines plasmatiques
- Protidémie: hyperprotidémie importante: [Prot] > 100 g/L
- + présence d'hématies en rouleau (signe d'hyperprotidémie, comme dans le Waldenström)
- EPP: pic monoclonal en γ (IgG) ou β (IgA) ou absent (si chaines légères)
- permet de révéler une Ig monoclonale mais pas d'affirmer sa présence formellement
- Immunofixation (IEPP ou IEPU): identification du type d’Ig +++ (dont chaine légères non vues à l'EPP)
- Dosage pondéral des Ig +++ : ↑ de l’Ig en cause et ↓ des Ig normales
- !! NOUVEAU : dosage des chaines légères libres d'Ig : critère de malignité (diagnostique de myélome multiple : cf infra)
- dosage sérique par néphélémétrie ou turbidimétrie
- CLLi = chaine légère libre impliquée (= monoclonale)
- CLLni = chaine légère non impliquée
- ratio CLLi/CLLni ≥ 100 = critère de malignité
- Protidémie: hyperprotidémie importante: [Prot] > 100 g/L
- Exploration des protéines urinaires
- NB : Protéinurie de Bence Jones :
- Correspond aux chaînes légères monoclonales filtrées passivement par le glomérule rénal
- C’est une protéine thermolabile dans les urines
- 2 méthodes pour mettre en évidence des chaînes légères ayant été filtrées par le rein :
- Protéinurie des 24h: recherche d’une protéine thermolabile = protéinurie de Bence-Jones des chaines légères
- EPU + IPEU (sur urines des 24h) : retrouve le pic monoclonal + identification
- !! PIEGE : La BU ne détecte pas les chaines légères ! (elle sera donc NEGATIVE)
- NB : Protéinurie de Bence Jones :
- Vitesse de sédimentation
- Mise en évidence de la résorption osseuse
- Anciennement (pour mémoire): radios standards squelette axial + os longs proximaux (F+P)
- Faire : crâne / rachis complet / bassin / fémurs / humérus / gril costal
- Signes évocateurs de myélome :
- NB : Ces lésions sont dues à sécrétion par les plasmocytes d’OAF (Osteoclast Activating Factor) stimulant les ostéoclastes (IL-6)
- Géodes (lacunes) = lyse osseuse, bien délimitées « à l’emporte-pièce », arrondies, homogène, sans condensation périphérique
- +/- :
- Déminéralisation osseuse (ostéopénie) = Hypertransparence diffuse (toujours éliminer myélome devant une ostéoporose)
- Lacunes avec soufflure des os longs ou plats
- Ostéolyse segmentaires : lyse d’un pédicule vertébral (« vertebre borgne »)
- Fractures pathologiques avec érosion de la corticale
- Lésions ostéocondenscente (3% des cas) : SD PEOMS +++
- Nouvelles recommandations : examens pour le diagnostic des lésions osseuses
- Une de ces 3 modalités : TDM corps entier (basse dose) / IRM (+++) / PET-TDM
- Résultat évocateur :
- Lésions ostéolytiques ≥ 5mm
- !! Indépendamment des résultats de la radiologie conventionnelle (radio standard)
- !! en IRM : marqueur de malignité (= critère diagnostic de myélome multiple, cf infra)
- lésions nodulaires focales (> 1)
- Anciennement (pour mémoire): radios standards squelette axial + os longs proximaux (F+P)
- Mise en évidence de la prolifération plasmocytaire
- Pour évaluation du retentissement
- NFS-P avec frottis / hémostase
- Anémie normocytaire normochrome arégénérative (multifactorielle: cf infra)
- Frottis: présence d’hématies en rouleaux (rare)
- Leucopénie ou thrombopénie = stade avancé (envahissement ++)
- Possible leucémie à plasmocytes avec une plasmocytose circulante > 20% ou > 2G/l (forme de très mauvais pronostic / 2% des cas)
- Bilan rénal et phospho-calcique
- Créatinine et calcul clairance: recherche insuffisance rénale +++
- Hypercalcémie et hypercalciurie: cf résorption osseuse
- Dosage des chaînes légères urinaires
- Électrophorèse urinaire
- ECBU: étude du sédiment urinaire et rechercher infection
- !! NPO si insuffisance rénale initiale: échographie rénale (à savoir)
- NFS-P avec frottis / hémostase
- Bilan à visée pronostique (4)
- Albumine et β2-microglobulinémie: permet le calcul du score ISS (cf infra)
- LDH / CRP: activité inflammatoire liée à celle des plasmocytes (par IL-6)
- Caryotype: recherche notamment une délétion du chromosome 13 ++
- Eléments du Salmon & Durie: [Hb] / calcémie / radios / dosage pondéral
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-chimio: créat-iono / pré-corticoïdes / ECG-ETT (anthracycline)
- Bilan pré-transfusionnel: Groupe ABO / Rh / RAI
Formes cliniques
- Myélome multiple symptomatique +++
- Forme habituelle définie par une ou plusieurs atteintes d'organe
- Critères « CRAB » : hyperCalcémie / insuffisance Rénale / Anémie / atteinte osseuse (Bone)
- OU marqueurs de malignité (x3 : image nodulaire focale en IRM / plasmocytose ≥ 60% / CLLi/CLLni ≥ 100)
- Myélome multiple asymptomatique
- = myélome indolent ou à faible masse tumorale ou au stade I
- Défini par: Ig monoclonale > 30 g/L et/ou plasmocytose médullaire > 10% (mais < 60%)
- !! Pas d'atteinte d'organe (ne répond pas aux critères CRAB et pas de marqueurs de malignité)
- Evolue vers myélome avec atteinte d'organe mais peut rester asymptomatique plusieurs années
- Plasmocytome solitaire
- 5% des pics monoclonaux
- Tumeur plasmocytaire isolée définie par:
- un seul site osseux atteint (lésion ostéolytique plasmocytaire)
- radios et IRM normales en dehors de l'unique lésion lytique
- absence ou petit pic d'Ig sérique et/ou urinaire
- !! Il existe des plasmocytomes extra-osseux (VADS..)
- Peut évoluer vers myélome (50%) / Tt par radiothérapie +/- chirurgie
- Myélome à chaîne légère (15% des myélomes)
- !! chaîne légère totalement filtrée dans l’urine
- → pas de pic à l’EPP et VS normale +++ (à savoir)
- Suspicion sur hypogammaglobulinémie sans pic à l’EPP
- Confirmation par IEPU: retrouve la chaîne légère + Bence-Jones
- Pronostic péjoratif car atteinte rénale sévère (précipitation)
- Myélomes ostéocondensants
- Très rare / s'associe volontiers à une polyneuropathie +/- syndrome POEMS
- Leucémie à plasmocyte
- Plasmocytose circulante > 20% ou 2 G/L
- soit de Novo, soit évolution au long cours d'un myélome
- Forme très agressive de myélome avec un pronostic très péjoratif (survie < 6 mois)
- !! Remarque, devant hypogamma + VS basse, évoquer:
- Myélome à chaine légère (++)
- Myélome non sécrétant (rare)
- Myélome avec cryoglobulinémie (cf précipitation)
Critères diagnostiques
MGUS
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Myélome indolent
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Myélome multiple
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- !! Nouvelle définition des critères CRAB :
- Calcémie : Ca > 2.75mM/L (ou > 0.25mM/L par rapport à la valeur de référence)
- Rein : DFG < 40 mL/min (ou diminution de plus de 40% par rapport à la valeur de référence)
- et attribuable au myélome (+++) : hors néphropathie diabétique ou toxique / hors atteinte rénale d'autre source non due au myélome
- Anémie : Hb < 100 g/L (ou > 20g/L de la lkmite basse des valeurs de référence)
- Bone (os) : lésions ostéolytiques ≥ 5mm (IRM / TDM / PET-TDM)
Diagnostics différentiels
- Des lésions osseuses
- Métastases osseuses
- Plasmocytome solitaire
- tumeur plasmocytaire isolée osseuse +++
- Dg + = ponction ou biopsie / myélogramme normal
- Evolution vers plasmocytomes multiples voire MM +++ (50% des cas)
- TTT = local par RT ou chir d’exérèse +/- CT
- Ostéoporose: ne pas passer à côté d’un myélome devant une hypertransparence osseuse +++
- déminéralisation diffuse mais SANS géodes et avec bilan MM normal
- De la sécrétion monoclonale d’Ig (!! IgM = WALDENSTROM !!! et non pas un myélome)
- Maladie des chaînes lourdes
- Sd lymphoprolifératif chronique B : cellules malignes sécrètent une Ig avec 1 seule chaîne lourde (pas de ch. Légères)
- Enfants et adultes jeunes / Bassin méditerranéen ou Moyen-Orient
- Envahissement muqueuses digestive → Sd de malabsorption
- Evolution vers lymphome du grêle
- Infection Helicobacter pylori responsable en phase initiale !
- Amylose AL primitive
- Sd lymphoprolifératif à faible potentiel multiplicatif
- Prolifération plasmocytaire médullaire peu importante
- Ig monoclonale : chaine légère précipite en dépôts insolubles au niveau de nombreux tissus = substance amyloïde
- Tissus atteints : cœur (principale cause de décès), rein, SNP (pas central), tube dig
- Diagnostic :
- Biopsie (glandes salivaires accessoire ou graisse sous cutanée abdo)
- Puis : coloration au Rouge congo + biréfringeance typique de la substance Amyloïde
- Immunohistochimie : confirme le caractère AL !
- Gammapathie monoclonale bénigne ou MGUS
- Généralités
- De + en + fréquent avec l’âge
- Totalement asymptomatique, découverte fortuite
- Risque principal : évolution en hémopathie lymphoïde : MM +++
- Description
- IEPS : immunoglobuline monoclonale
- !! diagnostic d’élimination : vérifier l'absence d’hémopathie lymphoïde ou d’amylose AL
- Peut être :
- isolé
- associé à une maladie auto-imune ou à virose
- (si le pic monoclonal disparaît à la fin de l’infection virale : immunoglobuline monoclonale réactionnelle)
- Diagnostics différentiel à éliminer :
- MM des os (surtout si pic IgA ou IgG)
- Maladie de Waldenström (surtout si pic IgM)
- Autres hémopathies lymphoïdes (LLC, lymphome…)
- Amylose AL
- Bilan à réaliser (« CRAB » : hyperCa / iRénale / Anémie / Bones)
- Clinique : signes résorption osseuse / insuffisance médullaire / Sd tumoral / Signes d’amylose
- Paraclinique :
- Dosage pondérale des Ig : rech hypogammaglobulinémie
- Myélogramme
- Calcémie
- Créatininémie
- NFS
- Rx std squelette axial et os longs proximaux +/- IRM rachis
- Protéinurie des 24h avec IEPU et rech de protéinurie de Bence-Jones
- Si tout le bilan est normal + plasmocytes < 10% + pic < 30 g/L + protéinurie de BJ neg = on conclue à MGUS
- CAT : surveillance (EPS : +6M puis 1x/an)
- Généralités
- Maladie de Walderström
- Hémopathie lymphoïde chronique B (classification OMS) / rare
- Prolifération de cellules lympho-plasmocytaires (BOM)
- Pic monoclonal d’IgM → hyperviscosité +++
- Evolution lente: survie moyenne ~ 10ans (// LLC)
- Sd POEMS
- Polyneuropathie
- Organomégalie
- Endocrinopathie
- Monoclonal Gammapathie
- Signes cutanés (skin)
- Maladie des chaînes lourdes
Résumé du diagnostic de myélome :
Contenus liés
Détail de la dernière mise à jour
Date: 15/10/2018
Mise à jour via les recommandations 2014 et 2017 de l'IMWG : - critères diagnostiques du MGUS / myélome indolent / myélome multiple (tableau) - ajout des critères de malignités (diagnostique de myélome multiple et indication de traitement) - précisions sur les examens paracliniques - mise à jour des traitements selon les dernières recommandations (2017) - mise à jour des facteurs pronostiques