Item 318 - Principe du bon usage du médicament et des thérapeutiques non médicamenteuses.

Dernière mise à jour le 22/05/2018 par Alexandre NAVIDI

Définition

• Utilisation du bon médicament / bonne dose / bonne durée / bon patient / selon la maladie à traiter et le terrain
• Prescription : justifiée / nécessaire / arrêtée dès que possible
• Bon usage repose sur 3 facteurs :
  
  • Bon dg
  • Respect de l’AMM
  • Prendre en compte les caractéristiques du maladz

AMM : AUTORISATION de mise sur le marché

• 3 principes d’évaluations
  
  • Qualité pharmaceutique : composition / conditionnement / fabrications
  • Efficacité : essais cliniques (le mieux : randomisés contrôlés double aveugle)
    
    • Supériorité vs placebo
    • Supériorité ou non inferiorité vs traitement de référence
  • Sécurité : EI (rapport bénéfice/risque)
• Procédures d’AMM : nationales ou européennes
  
  • En général : demande d’AMM pour les 28 pays de l’UE
    • Vote à l’EMA (European Medicines Agency) : à Londres
    • Vote à majorité simple
    • AMM pour tous les pays si majorité (même ceux qui ont votés contre)
  • Si volonté d’AMM nationale (1 seul pays) : demande à l’autorité compétente (France = ANSM)
    
    • NB : c’est cette procédure qui est utilisée pour modifier les propriétés d’un médicament ayant déjà une AMM nationale
  • Si AMM nationale et volonté d’étendre à d’autres pays d’Europe : principe de reconnaissance mutuelle
    
    • Le pays avec l’AMM défend son médicament devant les autres pays
    • !! c’est la firme qui décide de la liste de pays où étendre l’AMM (≠ AMM européenne)
• Résumé des caractéristiques du produit (RCP) : identique pour tous les pays d’Europe
  
  • Formes et présentations du médicament
  • Compositions quantitative / qualitative (y compris excipients)
  • Indications reconnus / CI absolue ou relatives
  • Posologie / voie d’administration
  • Mise en garde et précaution d’emploi
  • Interactions (médicaments CI, déconseillé, avec précaution)
  • Effet sur la fertilité / grossesse / allaitement
  • EI : fréquence et gravité
  • Symptômes si surdosage + CAT
  • Pharmacodynamie (via résultats des essais cliniques) / pharmacocinétique
  • Modalités de conservation / prescription / délivrance / peC
  • Coordonnées du laboratoire titulaire de l’AMM
• Mentions légales hors RCP :
  
  • Notice patient :
    
    • Indications / posologie / modalités d’usage / précautions
    • CI / ES / CAT si problèmes / titulaire de l’AMM
  • Boîte (conditionnement) :
    
    • Nom du médicament
    • DCI / dosage / nombre d’unité
    • Code barre ou datamatrix
    • Liste I ou II ou non listé
    • Péremption
    • Vignette de remboursement
    • Mentions légales (ne pas dépasser dose prescrite, tenir  à l’écart des enfants…)
    • Pictogramme pour conduite auto (triangle jaune = 1 = prudent / orange = 2 = très prudent / rouge = 3 = interdiction de conduire)
    • Titulaire de l’AMM
• Autres missions de l ‘ANSM lors de l’AMM :
  
  • Evaluation des nouvelles AMM au sein de la Commission d’Evaluation initiale du rapport bénéfice / risque
    
    • Prescription obligatoire ? Délivrance limitée ?
      
      • Liste 1 : ordonnance obligatoire sans renouvellement
      • Liste 2 : ordonnance obligatoire et renouvellement possible
    • Prescription réservée aux spécialistes ?
    • Surveillance particulière ?
  • Réévaluation du rapport bénéfices / risque (via autre commission) :
    
    • Modification des modalités de prescription / délivrance / surveillance …
    • Suspension de l’AMM si nécessaire en attendant une décision (le plus souvent européenne)

ATU : AUTORISATION temporaire d’utilisation

• Si le médicament n’a pas encore d’AMM
• Sur demande de la FIRME (ou de certains prescripteurs)
• Evalué par la Commission d’Evaluation initiale du rapport bénéfice risque de l’ANSM
• Point clef : une ATU n’est envisageable QUE SI :
  
  • Pathologie grave
  • Pronostic rapidement défavorable
  • Pas d’alternative ou de médicament ayant déjà l’AMM
  • Preuves sérieuses et concordantes laissant penser que le rapport bénéfice / risque est favorable et que l’AMM pourra être obtenue rapidement
• Permet d’accéder aux médicaments innovants importants en attendant les étapes administratives autour de l’AMM
• !! procédure exceptionnelle
• NB : médicaments sous ATU :
  
  • Gratuits ou payants !
• MAIS prix sera à réajuster a POSTERIORI après avoir eu l’AMM
• ATU nominative :
  
  • Individuelle / 1 seul patient / à la demande du prescripteur
  • Pour résoudre un problème urgent
  • Après analyse du dossier médical
• ATU de cohorte
  
  • Données cliniques solides sur l’efficacité du médicament qui n’a pas encore l’AMM
  • PAS individuelle (≠ nominative) : ensemble de malade correspondant à l’indication
  • Permet d’améliorer la connaissance du médicament
  • Plus facile à gérer que les ATU nominatives

RTU : recommandation temporaire d’utilisation

• Recommandations officielles (ANSM) pour utiliser un médicament qui a déjà une AMM dans une pathologie autre pour une n’ayant pas l’AMM (données scientifiques solides)
• Via Commission d’évaluation du rapport bénéfice-risque de l’ANSM
• !! contrairement aux ATU : le médicament doit déjà avoir une AMM en France dans une autre indication !
• Mais : posologie et durée de traitement différente du traitement pour lequel il a l’AMM
• Surtout utile en cas de problème urgent de santé publique

Médicaments financés hors Tarification de l’Activité (hors T2A) :

• Définition du Système de Tarification à l’activité (= T2A) :
  
  • Séjour hospitaliser → paiement de l’hôpital (ou de la clinique)
  • Permet le financement des établissements de santé
  • Montant de cette rémunération : GHS (Groupe Homogène de Séjour) : fixe selon le contexte
  • Ce montant inclus les médicaments hospitaliers courants
  • !! Pour les médicaments innovants et couteux (dont la liste a été  établie par le Conseil de l’Hospitalisation) : possible d’obtenir une tarification en SUS :
    
    • Lors d’une prescription, l’établissement recevra un paiement couvrant les dépenses liés à ces médicaments onéreux « hors T2A » (ou « en sus du GHS »)
  • 4 niveaux de preuve validés par l’ANSM permettant l’évaluation du bon usage (pour les médicaments HORS GHS)
    
    • Groupe 1 : indication reconnue via AMM
    • Groupe 2 : indication reconnue à haut niveau de preuve et consensus SANS AMM
    • Groupe 3 : CI démontrée du médicament
    • Groupe 4 : niveau de preuve insuffisant pour recommander le médicament
• Remboursement :
  
  • Par la SS
  • Pour le groupe 1 et 2 +/- 4 (jamais 3)

Prescription hors AMM :

• PAS de remboursement par la SS / donc pas générateur d’illégalité
• ATU / RTU / médicaments inovants hors GHS groupe 2 +/- 4
• Autres situations :
  
  • Il est TOUJOURS possible pour le médecin de prescrire médicament hors AMM si un cas particulier laisse penser qu’il sera efficace chez ce malade isolé
  • PAS d’obligation de résultats / échec ou ES : ne peut pas lui être imputé
  • Condition :
    
    • décision basé sur des données de la litérature
    • patient informé clairement
    • traces de l’information ET de la recherche bibliographique dans le dossier
      
      

Définition

• Suivi thérapeutique : améliorer prise en charge des patients en adaptant doses / chronologies de prises de médicaments afin d’en optimiser les effets
• Suivi NON systématique (protocoles validés par essais cliniques et publiés)
• Objectif : diminuer le taux d’échecs thérapeutiques ou diminuer risque d’EI

Surveillance :

• Pharmacocinétique :
  
  • Variation de la concentration plasmatique du médicament
  • NB : demie vie augmente si :
    
    • Volume de distribution augmente
    • Clairance diminue
• Pharmacodynamie :
  
  • Effet sur l’organisme (!! une même concentration plasmatique peut avoir un effet pharmacodynamique variable selon les patients)
  • Exemple : INR
• Suivi thérapeutique
  
  • Médicaments les plus fréquemment dosés : AE / IS / ARV / digoxine / lithium
  • Dosage une fois l’état d’équilibre : 5 demi-vies
  • Exemple des ATB :
    
    • Temps –dépendant : efficacité = dose résiduelle (dose vallée)
    • Concentration-dépendant :
      
      • Efficacité = pic de concentration post-injection
      • ES = dose résiduelle

Facteurs génétiques :

• Peuvent modifier PK ou PD
• Selon phénotype des patients :
  
  • Protéines récepteur à la surface de cellules cancéreuses
  • Acétyleurs lents ou rapides (inactivent lentement ou rapidement l’INZ)