Item 325 - Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance.

Dernière mise à jour le 24/10/2017 par Antoine Marchiset

Généralités

• Transfusion sanguine (T°) = administration de produits labiles issus du sang périphérique:
  • Globules rouges (GR) 
  • Plaquettes (PLQ)
  • Plasma
• Délivrance de ces produits sanguins labiles (PSL) par:
  • Etablissement français du sang (EFS)
  • Centre de transfusion sanguine des armées (CTSA)
• Indications de T° des PSL → recommandations de la HAS (cf. infra) 
• Suivi du patient transfusé sous la responsabilité:
  • Des médecins des sites de délivrance de l'EFS ou d'un dépôt de sang conventionné avec l'EFS
  • Du prescripteur 
  • De tout médecin à distance pouvant détecter un effet indésirable receveur (EIR) retardé 
• 160 000 donneurs annuels en France → anonyme et gratuit ++ 
• 10 000 PSL/j pour répondre aux besoins !!

Caractéristiques des PSL 

• Don du sang permet de préparer 2 produits:
  • PSL, préprarés par l'EFS, surveillance relève de l'hémovigilance: 
    • Concentrés de GR (CGR)
    • Concentrés de PLQ (CP)
    • Plasma frais congelé (PCF) thérapeutique 
    • Concentré de granuleux (CG)
  • Médicaments dérivés du plasma, préparés par les industriels, surveillance relève de la pharmacovigilance:
    • Albumine humaine
    • Immunoglobulines humaines
    • Facteurs de coagulation
    • Colle biologique, etc
• Plusieurs étapes pour obtenir PSL:
  • Prélèvement 
    • Entretien prédon (égilibilité au don)
    • Prélèvement par sang total ou aphérèse 
    • Surveillance post-don 
  • Qualification biologique
    • Définir les caractéristiques immuno-hématologiques des PSL:
      • Ag de groupes sanguins: ABO-RH1, phénotype RH-KEL1 +/- étendu 
      • Parfois typage plaquettaire HLA/HPA (CP), typage granulocytaire HNA/HLA (CG)
      • Recherche Ac anti-érythrocytaires:
        • Anti-A et anti-B immuns / autres Ac que ceux du système ABO
      • Recherche Ac anti-HLA classes I et II (dons de plasma et PLQ issus de femmes NON nullipares)
    • Détecter pathogènes transmissibles par voie sanguine:
      • Systématique: VHB, VHC, VIH I et II, Syphilis, HTLV I et II 
      • Selon situations épidémiques: West Nile, Zika, Chikungunya, Dengue 
      • Selon séjours à risque du donneur: paludisme, maladie de Chagas
      • Dons de plasma: VHE, VHA, PVB19
  • Préparation = transformer un don un produit injectable selon différents processus
    • Processus "sang total" 
      • Centrifugation et séparation en circuit clos de 3 produits:
        • 1 CGR
        • 1 plasma 
        • 1 couche leuco-plaquettaire (CLP) 
      • Déleucocytation systématique
      • CGR contiennent:
        • Solution anticoagulante et de conservation 
        • Solution additive permettant la conservation pdt 42 jours
      • CLP:
        • Permet la préparation d'un mélange de CP (MCP)
        • Processus d'atténuation des pathogènes (amotosalen puis UVA)
      • Plasma:
        • Congélé à - 30°C dans les 24h (catégorie 1 = C1) ou 72h après le prélèvement (catégorie 2 = C2)
        • Sécurisation par mise en quarantaine pdt 60 jours ou amotosalen 
        • 2 possibilités d'utilisation:
          • Plasma thérapeutique (C1)
          • Plasma destiné au fractionnement (C1 et C2)
    • Processus "plasma issu d'aphérèse"
      • Poches de 750 ml séparés en 3 poches de 250 ml 
      • Congelés à -30°C dans les 24h 
      • Sécurisation identique au plasma sur sang total
    • Processus "concentrés de granulocytes" 
      • Granulocytes issus d'apharèse 
      • Granolocytes issus d'un mélange de sang total 
      • Irradiation obligatoire 
    • Autres :
      • Plasma lyophilisé "PLYO" préparé par le CTSA à partir de plasmas sécurisés (sang total ou d'apahrèse)
      • Plasma thérapeutique "médicament" produit par les industriels à partir de pools de plasmas (atténuation par détergent)
  • Distribution et délivrance des PSL
    • Distribution des PSL aux sites de délivrance: laboratoires de l'EFS ou dans des établissements de santé ou dépôts 
    • Délivrance nominative par les sites de délivrance pour un patient donné
      • Vérifie le respect des règles de compatibilité 
      • Remise des produits à un coursier accompagnés d'un bordereau de délivrance et d'une fiche de délivrance:
        • Double de la fiche complété par le service et retournée au site de délivrance = traçabilité 

Groupes sanguins éryhtrocytaires

• = Ag exprimés à la surface du GR
  • Génétiquement transmis 
  • Reconnus par des Ac spécifiques 
  • Polymorphisme ++
  • Près de 380 Ag différents appartenant à une quarantaine de systèmes différents 
• Système ABO = groupe sanguin de nature glucidique 
  • Répartition ubiquitaire dans l'organisme 
  • 2 antigènes principaux: A et B
  • Génotype en fonction de 3 allèles: A / B / O 
    
    • Ces gènes codent pour des enzymes (glucosyl-transférases)
    • Ces enzymes vont fixer l'Ag sur le GR 
  • 4 phénotypes en fonction du génoptype (cf. tableau): A / B / AB / O
  • Synthèse naturel d'Ac = "naturels"
    • En dehors de toute stimulation interhumaine, transfusion ou grossesse (cf. tableau)
    • Présents de façon constante = réguliers 
    • Pouvoir hémolytique majeur 
    • → Règles de compatibilité transfusionnelle pour les GR 
    • = éviter d'apporter l'Ag correspondant à l'Ac du receveur !!
    • Transfusion CGR: Groupe AB = receveur universel car pas d'Ac 
    • Transfusion plasma: Groupe O = receveur universel car pas d'Ag 

  • Groupe	Fqce	Génotype	Ag	Ac	CGR	PFC
    A	45%	AA / AO	A	anti-B	A ou O	A ou AB
    B	9%	BB /BO	B	anti-A	B ou O	B ou AB
    AB	4%	AB	AB	aucun	AB / A / B / O	AB
    O	42%	OO	O	anti-A anti-B	O	AB / A / B / O

• Groupes sanguins de nature protétiques 
  • Ag produits directement par les gènes (PAS d'enzyme) /
  • Moins ubiquitaire (localisés sur GR ++)
  • PAS d' Ac naturel → immunisation lors d'une stimulation interhumaine, transfusion ou grossesse 
    • On parle d'Ac immuns et irréguliers = survenue NON constante 
    • Recherche anticorps anti-értyhtrocytaire (RAI) pour les détecter ++
  • Système rhésus (RH) = chef de file de ce groupe
    
    • 50 Ag / 5 recherchés en routine: RhD (RH1) = le + immunogène / RhC (RH2) / RhE (RH3) / Rhc (RH4) / Rhe (RH5) 
    • 2 gènes RHD et RHCE (chrom.1) 
      
    • 85% de la population est RhD+ 
  • Autres groupes érythrocytaires de nature protéiques:
    • Système Kell ++ (36 Ag dont 1 utilisé en routine: K (KEL1) / chrom.7)
    • Duffy (5 Ag dont 2 utilisés en routine: Fya et Fyb / chrom.1)
    • Kidd (3 Ag dont 2 utilisés en routine: Jka et Jkb / chrom.18)
      
    • MNS (49 Ag dont 4 utilisés en routine: M, N, S, s / chrom.4)
• Conséquences lors de la prescription:
  • Détermination du groupe ABO = détermination groupe ABO + recherche Ag RhD (ABO-RH1)
  • Phénotype RH-KEL1 = recherche des 4 autres Ag du système RH et celle de l'Ag KEL1
  • Phénotypage étendu = recherche des antigènes Fya, Fyb, Jka, Jkb, S et s

Règles immunologiques de transfusion des PSL

• Compatibilité CGR
  • Prévention conflit Ag-Ac immédiat
    • Ac en cause dans ce conflit:
      • Ac naturels du système ABO 
      • Ac d'allo-immunisation (précédente exposition à des GR exprimant des Ag immunogènes non présents chez le receveur)
    • Groupe ABO du patient guidera le groupe ABO du CGR (cf. tableau supra)
      • Identique ou compatible 
      • Le patient ne doit PAS produire d'Ac vis-à-vis des Ag ABO du CGR ++
      • CGR groupe O = universel → peut être transfusé qlqsoit le groupe ABO du receveur  
    • Contrôle ultime au lit du malade de la compatibilité ABO
    • RAI pour rechercher des Ac d'allo-immunisation 
      • Si RAI + → épreuve de compatibilité systématique
  • Prévention conflit Ag-Ac retardé
    • Ac indétectable (RAI -) restimulé par la T°
    • Recherche de RAI antérieures positives qui se seraient négativés 
    • Compatibilité étendu chez les patients à risque (polytransfusés ++)
  • Prévention allo-immunisation 
    • Importance de la prévention /!\ :
      • Risque d'hémolyses immédiates et retardées ultérieures 
      • Risque de maladie hémolytique du NNé en cas de grossesse 
    • Compatibilité Ag RhD systématique Rh+ peut recevoir du sang Rh+ ou Rh- / Rh- doit recevoir Rh-
    • Compatibilité Ag RH (C,E,c,e) et KEL :
      • RAI +
      • Sexe féminin en âge de procréer 
      • Polytransfusé 
• Compatibilité CP 
  • Nombreux Ag sur les PLQ: ABO / HLA / HPA
  • Incompatibilité ABO → mauvais rendement transfusion 
    • Recommandation de respecter la compatibilité ABO mais PAS d'obligation 
  • Immunisation HLA classe 1:
    • A rechercher chez les patients recevant de multiples CP:
      • Projet de greffe
      • Aplasie
    • Compatibilité HLA indiquée en cas d'état réfractaire (absence de rendement T°)
  • Immunisation HPA: 
    • Moins fréquent
    • Entraîne un état réfractaire 
    • CPA HPA compatibles sont transfusés dans ce cas 
• Compatibilité plama frais congelé (PFC)
  • Plasma contient des Ac naturels ABO 
  • Règles de compatibilité inverses de celles de la T° de CGR
  • Plasma ne doit pas apporter d'Ac dont la cible est un Ag présent sur les GR du receveur 
  • PFC groupe AB = universel → peut être transfusé qlqsoit le groupe ABO du receveur

Transformations des PSL

Qualifications des PSL

Transfusion de globules rouges

• Généralités
  • Hb ≥ 40 g dans 1 CGR / Volume moyen de 284 ml
  • Conservation: 42j entre +2°C à +6°C
• Indications
  • Anémie symptomatique 
  • Anémie aiguë  
    • En contexte péri-opératoire
      • [Hb] < 7g/dL chez un patient sans atcd (!! à moduler selon tolérance clinique)
      • [Hb] < 8 à 9g/dL si atcd cardio-vasculaire
      • [Hb] < 10g/dL si SCA, IC, mauvaise tolérance, traitement par béta-bloquant
    • En contexte réanimatoire:
      • [Hb] < 7g/dL en l'absence de SCA (même chez le cardiopathe chronique équilibré !!) dont le patient traumatisé (hors TC)
      • [Hb] < 10g/dL si SCA
  • Anémie en onco-hématologie
    • [Hb] < 8 g/dl en cas d'hémopathie maligne, greffe, tumeur solide 
    • [Hb] < 10 g/dl si intolérance ou pathologie cardio-vasculaire associée
  • Anémie en gériatrie (>80 ans) 
    
    • [Hb] < 7g/dL en l'absence d'IC, syndrome coronarien, mauvaise tolérance clinique
    • [Hb] < 8g/dL si IC, syndrome coronarien
    • [Hb] <10g/dL si mauvaise tolérance clinique
      
• Modalités
  • Bilan pré-transfusionnel +++
    • Clinique = interrogatoire
      • ATCD: FdR d’allo-immunisation (grossesse) / ATCD transfusionnels (C°)
      • Information et consentement oral (PAS écrit) tracé dans le dossier transfusionnel
    • Analyses pré-transfusionnelles
      • Conservés dans le dossier transfusionnel ++ 
      • Groupes ABO-Rh1 systématiques:
        • 1 déterminnation
        • 2 déterminations sur 2 prélèvements différents seulement si:
          • Indication de T° posée 
          • Probabilité élevée de recours à la T°
          • Intervention à risque de T° intermédiaire ou élevé est prévue 
      • RAI < 72h avant toute nouvelle T° 
        
        • Délai porté à 21j si RAI négatif et absence dans les 6M précédents de T°, grossesse, transplantation 
  • Prescription
    • Ordonnance +++ 
      • Identification: du malade / du médecin / du service / signature-tampon
      • Date et heure: de la demande / celle prévue pour la transfusion +++
      • Indication
      • Nombre de CGR  / qualification +/- transformation (cf. supra)
      • Degré d’urgence 
      • !! NPO de joindre résultats des analyses prétransfusionnelles 
        
    • Nombre de culots à transfuser
      
      • 1 CGR = 1 g/dL de [Hb]
      • Prescrire 1 CGR à la fois pour prévenir OAP post-T° (SAUF urgence):
        • Patients avec cardiopathie
        • Personnes âgées
  • Réalisation
  • Dans les 6h après arrivée des CGR
  • Vérifier conformité du produit reçu
  • Vérifications ultimes au lit du malade par l’infirmière (à savoir)
    • Contrôle de la concordance d’identité entre:
      • Patient 
      • Analyses de groupage 
      • Prescription 
      • Fiche de délivrance nominative 
    • Contrôle de la concordance de compatibilité immunohématologique entre:
      • Produit à transfuser 
      • Résultats des analyses 
      • Fiche de délivrance nominative 
    • Contrôle de concordance de protocoles entre:
      • Produit à transfuser 
      • Eléments liés au patient dont sa pathologie
    • Vérifier la présence d’un médecin dans le service (obligation médico-légale)
    • Contrôle compatibilité ABO par épreuve globulaire (de Beth Vincent)
  • Débit:
    • Adulte: 60-90 min / 3h max
    • Sujet âgé ou IC: 1 ml/kg/h
    • NNé : 5 ml/kg/h
  • Surveillance:
    • Pouls / PA / T°
    • Après 80 ans: FR et Sa02 /30 min jusqu'à 2h après la T°
  • Surveillance post-T°
    • Efficacité:
      • Anémie aiguë: amélioration signes cliniques avec normalisation pouls et TA
      • Anémie chronique: taux d'Hb à 24h (+1 g/dl par CGR) et ressenti du patient 
      • En cas d'inefficacité: nouvelle T° / Inefficacité perdure: rechercher incident transfusionnel (conflit immunologique ++)
    • Tolérance
    • Surveillance à distance:
      • C° à distance (accidents hémolytiques retardées, surcharge en fer...)
      • RAI entre 1-3 mois post-T°

Transfusion de plaquettes

• Généralités
  • PLQ ≥ 2x10¹¹ dans 1 CP / Volume ≥ 100 ml
  • Conservation: 7j entre +20°C à +24°C sous agitation
• Indications
  • Transfusion à visée préventive
    • <10G/L
    • <20G/L si thrombopénie centrale avec FDR:
      • T° > 38,5°C
      • HTA
      • Mucite grade ≥ 2
      • Lésion à potentiel hémorragique
      • Diminution rapide de la numération plaquettaire (72h)
    • <50G/L si:
      • CIVD
      • Anticoagulants
      • Chirurgie ou geste invasif: PL, BOM, KTc, endoscopie, PBH, ponction transbronchique, avulsion dentaire, rachianesthésie
    • <80 G/l: péridurale
    • <100G/L: neurochirurgie, chirurgie ophtalmologique
  • Transfusion à visée curative :
    • Objectif: corriger une hémorragie
    • Thrombopénie centrale en cause dans une hémorragie
    • Transfusion massive
    • CIVD hémorragique avec PLQ < 50 G/L
    • PAS de transfusion plaquettaire dans les thrombopénies périphériques (sauf mise en jeu du pronostic vital)
• Modalités
  • Bilan pré-transfusionnel
    • Clinique: ATCD de T° / d’allo-immunisation / information du patient...
    • Analyses pré-transfusionnelles: idem CGR, sauf PAS de RAI
  • Prescription
    • Identification (malade/médecin, etc)
    • Date et heure (demande/transfusion)
    • Indication et type de CP (MCP et CPA)
    • Poids du patient 
    • Dernière numération plaquettaire
    • Posologie souhaitée: 0,5 à 0,7 10¹¹ / 10 kg 
  • Réalisation
    • Dans les 6h 
    • Vérifier conformité du produit reçu
    • Vérifications ultimes au lit du malade +++ (cf. supra SAUF contrôle compatibilité ABO)
    • !! Remarque:
      • Si obligation de transfuser des CP Rh+ chez femme en âge de procréer Rh-
      • → prévention de l’allo-immunisation par Ig anti-D dans les 72h
    • Débit: ≈ 30 min
  • Surveillance post-T°
    • Efficacité:
      • Rendement transfusionnel plaquettaire (RTP): rarement utilisé
      • Clinique: disparition syndrome hémorragique (T° curative)
      • Biologique: maintien PLQ au-dessus su seuil souhaité (T° préventive)
      • En cas d'inefficacité: nouvelle T° / Inefficacité perdure: rechercher incident transfusionnel (conflit immunologique ++)
    • Tolérance
    • Surveillance à distance:
      • C° à distance 
      • RAI entre 1-3 mois post-T°

Transfusion de plasma

• Généralités
  • Source de facteurs de coagulations et protéines à activité coagulantes 
  • Volume ≥ 200 ml 
  • Conservation: 1 à 3 ans à - 25°C
• Indications en 1ère intention
  • Hémorragie modérée peu évolutive ou contrôlée avec ratio Quick > 1,5
  • Transfusion massive 
  • Neurochirugie avec TP < 50% pour TC grave ou <60% pour pose d'un capteur 
  • Chirugie cardiaque avec TP ≤ 40%
  • CIVD avec TP ≤ 40%
  • MAT pour échange plasmatique ou cas de déficit en F de coagulation 
  • Détresse vitale chez prématuré (<29 SA, facteurs <20%)
  • Susbtitution F V ou IX
• Contre-indications
  • Ac anti-IgA chez déficitaire en IgA
  • Allergie amotosalen ou aux psolarènes
• Modalités
  
  • Analyses pré-transfusionnelles: idem CGR, sauf PAS de RAI
  • Réalisation:
    • Dans les 6h 
    • Vérifier conformité du produit reçu
    • Vérifications ultimes au lit du malade +++ (cf. supra SAUF contrôle compatibilité ABO)
    • Posologie:
      • T°: 10-20mL/kg 
      • Echange plasmatique: 60 ml/kg
    • Débit: 30 à 120 min en fonction de l'urgence et de la tolérance hémodynamique

Transfusion massive

• T° de + de 10 CGR en - de 24h ou remplacement de la moitié de la masse sanguine en - de 3h
• Objectifs:
  • Prévenir coagulopathie post-traumatique 
    • Fg > 1,5 g/l 
    • PLQ > 100 G/L 
    • Calcium normal 
  • Maintenir PAS 80-90 mmhg 
• Administration rapide de "packs" transfusionnels:
  • 3 CGR
  • 3 PFC
  • 1 CP à partir du 2ème pack 

Transfusion en urgence

• TOUJOURS réaliser les prélèvements avant T° (2 déterminations)
• TOUJOURS réaliser le contrôle ultime au lit du malade 
• 3 niveaux d'urgences
  • Vitale immédiate = sans délai 
    • En l'absence des résultats du bilan pré-T°:
      • Pour tous le monde: CGR O, KEL: -1 / PFC AB
      • Pour le RhD: 
        • Femme <50 ans: RhD:-1
        • Autres: RhD:1
    • 1 détermination disponible:
      • CGR O, RH-KEL1 compatible / PFC AB
  • Vitale = - de 30 minutes 
    • Détermination ABO/RhD, Rh-KEL1 disponible (PAS de RAI): CGR compatible 
  • Relative = 2 à 3h 
    • Toutes les analyses sont disponibles: règles transfusionelles générales applicables

Particularités de la transfusion en gériatrie

• Seuils: cf. supra
• 1 CGR à la fois avec contrôle Hb (sauf urgence)
• Risque d'OAP de surcharge:
  • PAS de diurétique en préventif d'une surcharge !!
  • Débit < 5 ml/min les 15 premières min 
  • Durée moyenne: 2h 
  • Sa02 / 15-30 min jusqu'à 2h post-T° 
  • Information des signes d'OAP si sortie autorisée après T°
  • Survenue d'un OAP post-T°: O2 / diurétique de l'anse / dérivés nitrés si ↓TA

Transfusion de produits stables

• Albumine humaine
  • Indications
    • Ascite ou infection du liquide d’ascite traitées par ponctions évacuatrices
    • En cas de brûlures étendues ou syndrome de Lyell
    • Remplissage vasculaire chez la femme enceinte en pré-éclampsie
    • Remplissage vasculaire si allergie aux colloïdes artificiels
• Facteurs de coagulation (« fractions coagulantes »)
  • Concentré de facteur VIII = pour hémophilie A
  • Concentré de facteur IX = pour hémophilie B
  • Concentré de facteur de Willebrandt = pour maladie de Willebrandt
  • Complexe prothrombinique (CCP ou PPSB) = hémorragie sur surdosage d’AVK
  • Concentrés spécifiques (F.VII / F.XI / F.XIII / AT.III / prot.C) = dans déficits
• Immunoglobulines
  • Indications des Ig polyvalentes
    • Déficit immunitaire acquis en Ac = LLC / myélome
    • Pathologies auto-immunes = Guillain-Barré / myasthénie / polymyosite
    • Purpura thrombopénique auto-immun (PTI) / Maladie de Kawasaki
  • Indications des Ig spécifiques
    • Ig anti-tétanique dans prévention du tétanos
    • Ig anti-D dans prévention de l’allo-immunisation
    • Ig anti-HBs dans prévention du VHB

Principes d'épargne transfusionnelle

• Gestion des dons de sang dans une approche multidisciplinaire ++:
  • Optimisation de l'hématopoïèse
  • Minimisation des pertes de sang 
  • Optimisation de la tolérance d'une anémie 
• Objectif: réduire les besoins de T°, les coûts de santé, optimiser la disponibilité des PSL
• Différentes alternatives à la T° (reco HAS):
  • Apport en fer en cas de carence martiale 
  • EPO pré-op en cas de chir orthopédique hémoragique avec anémie modérée 
  • Acide tranexamique:
    • Péri-opératoire d'une chirurgie hémorragique 
    • Polytraumatisé (3 premières heures)
  • FVII recombinant activé 
  • Récupération-retransfusion:
    • Per-opératoire de chir cardiaque et vasculaire 
    • Post-opératoire dans les 6h maximum après l'intervention 
    • CI: infection / utilisation de colles biologiques 
  • T° autologue programmée (phénotype rare)