Item 325 - Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance.

Dernière mise à jour le 24/10/2017 par Antoine Marchiset

Définitions

• Ac réguliers (≠ irréguliers) = présent (≠ ou non) dans l’ensemble de la population
• Ac naturels (≠ immuns) = présents avant (≠ acquis après) stimulation antigénique

Groupes sanguins

• Système ABO
  • Ag: 3 gènes (A-B-O) → glycosyl-transférases (présents sur GR / leucocytes)
  • Ac: IgM présents dans le sérum / Ac naturels et réguliers / hémolysants in vivo
  • En pratique:
    

    Groupe	Fqce	Génotype	Ag	Ac	CGR	PFC
    A	45%	AA / AO	A	anti-B	A ou O	A ou AB
    B	9%	BB /BO	B	anti-A	B ou O	B ou AB
    AB	3%	AB	AB	aucun	AB / A / B / O	AB
    O	43%	OO	O	anti-A anti-B	O	AB / A / B / O

• Système Rhésus
  • Antigènes
    • 5 types d’Ag naturels: D (RH1) / C (RH2) / E (RH3) / c (RH4) / e (RH5)
    • → Rh(+) si présence de l’Ag D (85% des cas) / Rhésus négatif sinon
  • Anticorps
    • !! Pas d’Ac naturels: ils sont tous acquis après transfusion ou grossesse
    • → Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) = Ac anti-Rh (D/C/E/c/e)
• Autres systèmes immunologiques
  • Autres groupes érythrocytaires: système Kell ++ / Duffy / Kidd, etc
  • HLA: Ag ubiquitaires: HLA-I sur toutes les cellules / HLA-II sur LB/LT/CD
  • Ag plaquettaires: PLA1 (97.5%) / PLA2 (30%) (codent pour GpIIIa)

Types de produits sanguins

• Produits sanguins labiles (PSL)
  • Concentrés de globules rouges (CGR ou « culots globulaires »)
  • Concentrés de plaquettes (CP)
  • Plasma frais congelé (PFC)
• Produits sanguins stables (PSS)
  • Albumine humaine
  • Immunoglobulines humaines
  • Facteurs de coagulation
  • Colle biologique

Transfusion de globules rouges

• Préparations particulières des CGR

  Appelation	Caractéristiques	Indications
  Standard	Groupé ABO et Rh(D) Déleucocyté (depuis 98)	pas d’atcd particuliers
  Phénotypé (à savoir)	Groupé pour tous les Ag rhésus (DCEce) et Kell	RAI positive femme jeune polytransfusé
  Déplasmatisé	protéines < 0.5g	Déficit en IgA Atcd d’incompatibilité protéique
  Irradié	Mitose des leucocytes bloquées par radiations	Prévention de la GVH chez ID Polychimiothérapie (LA) Deficit immunitaire cellulaire Don dirigé intrafamilial (obligation reglementaire) 7j avant et pendant un prélevement de CSH
  Cryo-conservé	Conservation longue durée: groupes sanguins et associations antigéniques rares	Patient porteur d'un groupe rare Patient poly-immunisé (peu de CGR compatible)

  • Remarque: intérêts de la déleucocytation
    • Eliminer les virus leucotropes (VIH ++ / EBV-CMV-HTLV)
    • Diminuer le risque d’allo-immunisation HLA anti-leucoplaquettaire
• Indications
  • Anémie aiguë  
    • En contexte chirurgical:
      • [Hb] < 7g/dL chez un patient sans atcd (!! à moduler selon tolérance clinique)
      • [Hb] < 8 à 9g/dL si atcd cardio-vasculaire
      • [Hb] < 10g/dL si SCA, IC, mauvaise tolérance, traitement par béta-bloquant
    • En contexte réanimatoire:
      • [Hb] < 7g/dL en l'absence de SCA (!! même chez le cardiopathe chronique équilibré !!), chez le patient traumatisé (en dehors du TC), en cas d'hémorragie digestive
      • [Hb] < 10g/dL si SCA
        
  • Anémie chronique
    • [Hb] < 6g/dL chez tout patient (sauf étiologie carentielle et IRC: ttt spécifique → supplémentation/EPO)
    • [Hb] < 8g/dL  leucémies aigues, hémopathies myéloïdes chroniques, greffés de CSH, tumeurs solides
    • [Hb] < 10g/dL si IC, IRespC non tolérées, mauvaise tolérance de seuils inférieurs
  • Anémie chronique en gériatrie (>80 ans) 
    
    • [Hb] < 7g/dL en l'absence d'IC, syndrome coronarien, mauvaise tolérance clinique
    • [Hb] < 8g/dL si IC, syndrome coronarien
    • [Hb] <10g/dL si mauvaise tolérance clinique
      
      
• Modalités
  • Bilan pré-transfusionnel +++
    • Clinique = interrogatoire
      • Atcd: FdR d’allo-immunisation (grossesse) / atcd transfusionnels (C°)
      • Information et consentement oral (pas de consentement écrit) (à savoir)
    • Paraclinique
      • 2 déterminations sur 2 prélèvements différents = médico-légal (à savoir)
      • Groupes ABO / Rhésus complet (si CGR phénotypé) + Kell / RAI < 72h
      • !! sérologies VIH/VHC et ALAT ne sont plus obligatoires (depuis 2006)
        
        
  • Prescription
    • Ordonnance +++ (11)
      • Identification: du malade / du médecin / du service / signature-tampon
      • Date et heure: de la demande / celle prévue pour la transfusion +++
      • Indication / dernière NFS / nature (phénotypés) et nombre de CGR (2)
      • Degré d’urgence (« vitale immédiate » = O- / « vitale » = pas de RAI-30min)
      • !! NPO de joindre la carte de groupe + RAI (< 72h)
    • Nombre de culots à transfuser
      • Règle de Gilcher: # CGR = [(VST/100)( Hb.f - Hb.i)] / QHbCG
      • En pratique, retenir: 1 CGR = 1g/dL de [Hb] à augmenter
    • Règles transfusionnelles
      • Autant que possible: transfusion en iso-groupe ABO / iso-rhésus D +++
      • Si urgence et isogroupe non disponible: transfusion groupe O négatif
      • Sinon: AB = « receveur universel » / O = « donneur universel »
      • Rh+ peut recevoir du sang Rh+ ou Rh- / Rh- doit recevoir Rh-
        
        
  • Réalisation
    • Dans les 6h après arrivée des CGR / vérifier conformité du produit reçu
    • Vérifications ultimes au lit du malade par l’infirmière (à savoir)
      • Contrôle de la concordance d’identité entre le patient et la carte de groupe
      • Contrôle de la concordance entre la carte de groupe et la poche de CGR
      • Vérifier la présence d’un médecin dans le service (obligation médico-légale)
      • Contrôle compatibilité ABO par épreuve globulaire (de Beth Vincent)
        
        
  • Surveillance
    • Contrôle de l’efficacité = NFS (non systématique en pratique)
    • Information du patient et du médecin traitant: orale et écrite (formulaire)
    • Bilan à +3 mois: recherche de RAI (sérologies ne sont plus obligatoires)

Transfusion de plaquettes

• Préparations particulières des CP
  • Concentrés plaquettaires standards (CPS)
    • Mélange de 5-6 unités plaquettaires de donneurs différents
  • Concentrés plaquettaires d’aphérèse (CPA)
    • Plaquettes obtenues d’un seul donneur / à préférer si transfusions répétées
      
      
• Indications
  • transfusion prophylactique:
    • <10G/L: si aucun FdR
    • <20G/L: si T° > 38,5°C, HTA, mucite grade ≥ 2, lésion à potentiel hémorragique, diminution rapide de la numération plaquettaire (72h)
    • <50G/L: si CIVD/fibrinolyse, geste invasif: PL, BOM, KTc, endoscopie digestive+biopsie, endoscopie bronchique+LBA/brosse, PBH, ponction transbronchique, avulsion dentaire
    • <100G/L: neurochirurgie, chirurgie ophtalmologique
  • transfusion curative :
    • Objectif: corriger une hémorragie
    • Indications: hémorragie exteriorisée, purpura pétéchial et echyumotique extensif, hématome extensif/douloureux/compressif, hémorragie rétininenne, bulles hémorragiques intrabuccales/gingivorragies, déglobulisation rapide,  suspiscion d'hémorragie cérébrale (signes neuro focaux, céphalées)
    • indications en hématologie: insuffisances médullaires chroniques, chimiothérapies lourdes et allogreffes (LA, SMD)
    • Pas de transfusion plaquettaire dans les thrombopénies périphériques: hypersplénisme, CIVD, MAT, PTI, thrombopénies médicamenteuses (sauf hémorragie mettant en jeu le pronostic vital et cas particuliers)
• Modalités
  • Bilan pré-transfusionnel (idem CGR)
    • Clinique: atcd de transfusion / d’allo-immunisation / information du patient
    • Paraclinique: sur 2 prélèvements: groupe ABO / Rhésus (D) / RAI < 72h
      
      
  • Prescription
    • Identification (malade/médecin, etc) / date et heure (demande/transfusion)
    • Indication et type de CP / poids du patient / dernière numération plaquettaire
    • Nombre de CP : 1 CP pour 10 kg de poids corporel
      
      
  • Réalisation
    • Dans les 6h après arrivée des CGR / vérifier conformité du produit reçu
    • Vérifications ultimes au lit du malade +++: concordance d’identité et de groupe
    • !! Remarque:
      • Si obligation de transfuser des CP Rh+ chez femme en âge de procréer Rh-
      • → prévention de l’allo-immunisation par Ig anti-D dans les 72h
        
        
  • Surveillance
    • Contrôle de l’efficacité = clinique (Sd hémorragique) / NFS-P
    • Information du patient et du MT: orale et écrite (récapitulatif)
    • Bilan à +3 mois: recherche de RAI (sérologies ne sont plus obligatoires)

Transfusion de plasma

• Préparations particulières des PFC
  • PFC viro-atténué: 1 PFC = 100 dons / destruction des VIH/VHC/VHB, etc
  • PFC sécurisé: 1 PFC = 1 don / contrôle sérologique du donneur à J 120
    
    
• Indications = limitées ++
  • Coagulopathie de consommation (CIVD) avec troubles de l’hémostase
  • Microangiopathies thrombotiques (MAT): SHU et PTT (cf Hémorragie aiguë grave avec trouble profond de l’hémostase:
    • → fibrinogène < 1g/L ou TP < 40% ou TCA > 1.5N
      
      
• Modalités
  • Prescription sur ordonance: idem CGR et CP
  • Posologie: 15-20mL/kg en général

Transfusion de produits stables

• Albumine humaine
  • Indications
    • Ascite ou infection du liquide d’ascite traitées par ponctions évacuatrices
    • En cas de brûlures étendues ou syndrome de Lyell
    • Remplissage vasculaire chez la femme enceinte en pré-éclampsie
    • Remplissage vasculaire si allergie aux colloïdes artificiels
      
      
• Facteurs de coagulation (« fractions coagulantes »)
  • Concentré de facteur VIII = pour hémophilie A
  • Concentré de facteur IX = pour hémophilie B
  • Concentré de facteur de Willebrandt = pour maladie de Willebrandt
  • Complexe prothrombinique (CCP ou PPSB) = hémorragie sur surdosage d’AVK
  • Concentrés spécifiques (F.VII / F.XI / F.XIII / AT.III / prot.C) = dans déficits
    
    
• Immunoglobulines
  • Indications des Ig polyvalentes
    • Déficit immunitaire acquis en Ac = LLC / myélome
    • Pathologies auto-immunes = Guillain-Barré / myasthénie / polymyosite
    • Purpura thrombopénique auto-immun (PTAI) / Maladie de Kawasaki
  • Indications des Ig spécifiques
    • Ig anti-tétanique dans prévention du tétanos
    • Ig anti-D dans prévention de l’allo-immunisation
    • Ig anti-HBs dans prévention du VHB, etc.

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