Item 325 - Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance.
Dernière mise à jour le 24/10/2017 par Antoine Marchiset

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Mises à jour

24/10/2017

Mise à jour selon reco HAS 2014/2015: - seuils transfusionnel CGR: réa/chir, ajout gériatrie - seuils transfusionnels plaquettaires - seuils transfusionnel en contexte hémato-onco - précisions sur les types de CGR, ajout des CGR cryo-conservés

14/07/2017

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les risques transfusionnels, les règles de prévention, les principes de traçabilité et d'hémovigilance.
  • Prescrire une transfusion des médicaments dérivés du sang.
  • Appliquer les mesures immédiates en cas de transfusion mal tolérée.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Règles de tranfusion CGR-PFC ABO
  • Rh(+) = D(+) / RAI(+) = Ac anti-Rh
  • Ordonnance et bilan pré-transfusion
  • CGR phénotypé si RAI+ / F / polyTf
  • Transfusion si Hb < 7g/dl (10g si IC)
  • Isogroupe / 1 CGR = 1g / RAI à 3M
  • CP: si Sd hémorragique / P < 20 000
  • Isogroupe / 1 CP = 10kg / RAI 3M
  • : incompatibilité ABO: hémolyse-choc
  • Sd frisson-hyperthermie / anti-HLA
  • Immuno-allergie: anti-histaminique IV
  • ITCB: choc septique endotoxinique
  • Surcharge volémique: OAP chez l’IC
  • Signalement < 8H / FIT < 48H: EFS
  • Indication CGR phénotypés (3)
  • Information et consentement
  • 2 déterminations/prélèvements
  • Vérifications ultimes (3)
  • Arrêt de la transfusion si C°
  • Déclaration d’hémovigilance

Généralités

Définitions

  • Ac réguliers (≠ irréguliers) = présent (≠ ou non) dans l’ensemble de la population
  • Ac naturels (≠ immuns) = présents avant (≠ acquis après) stimulation antigénique

Groupes sanguins

  • Système ABO
    • Ag: 3 gènes (A-B-O) → glycosyl-transférases (présents sur GR / leucocytes)
    • Ac: IgM présents dans le sérum / Ac naturels et réguliers / hémolysants in vivo
    • En pratique:
      Groupe Fqce Génotype Ag Ac CGR PFC
      A 45% AA / AO A anti-B A ou O A ou AB
      B 9% BB /BO B anti-A B ou O B ou AB
      AB 3% AB AB aucun AB / A / B / O AB
      O 43% OO O anti-A
      anti-B
      O AB / A / B / O
  • Système Rhésus
    • Antigènes
      • 5 types d’Ag naturels: D (RH1) / C (RH2) / E (RH3) / c (RH4) / e (RH5)
      • → Rh(+) si présence de l’Ag D (85% des cas) / Rhésus négatif sinon
    • Anticorps
      • !! Pas d’Ac naturels: ils sont tous acquis après transfusion ou grossesse
      • → Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) = Ac anti-Rh (D/C/E/c/e)
  • Autres systèmes immunologiques
    • Autres groupes érythrocytaires: système Kell ++ / Duffy / Kidd, etc
    • HLA: Ag ubiquitaires: HLA-I sur toutes les cellules / HLA-II sur LB/LT/CD
    • Ag plaquettaires: PLA1 (97.5%) / PLA2 (30%) (codent pour GpIIIa)

Types de produits sanguins

  • Produits sanguins labiles (PSL)
    • Concentrés de globules rouges (CGR ou « culots globulaires »)
    • Concentrés de plaquettes (CP)
    • Plasma frais congelé (PFC)
  • Produits sanguins stables (PSS)
    • Albumine humaine
    • Immunoglobulines humaines
    • Facteurs de coagulation
    • Colle biologique

Transfusions de produits sanguins

Transfusion de globules rouges

  • Préparations particulières des CGR
    Appelation
    Caractéristiques
    Indications
    Standard
    • Groupé ABO et Rh(D)
    • Déleucocyté (depuis 98)
    • pas d’atcd particuliers
    Phénotypé (à savoir)
    • Groupé pour tous les Ag rhésus (DCEce) et Kell
    • RAI positive
    • femme jeune
    • polytransfusé
    Déplasmatisé
    • protéines < 0.5g
    • Déficit en IgA
    • Atcd d’incompatibilité protéique
    Irradié
    • Mitose des leucocytes bloquées par radiations
    • Prévention de la GVH chez ID
    • Polychimiothérapie (LA)
    • Deficit immunitaire cellulaire
    • Don dirigé intrafamilial (obligation reglementaire)
    • 7j avant et pendant un prélevement de CSH
    Cryo-conservé
    • Conservation longue durée: groupes
      sanguins et associations antigéniques rares
    • Patient porteur d'un groupe rare
    • Patient poly-immunisé (peu de CGR compatible)
    • Remarque: intérêts de la déleucocytation
      • Eliminer les virus leucotropes (VIH ++ / EBV-CMV-HTLV)
      • Diminuer le risque d’allo-immunisation HLA anti-leucoplaquettaire
  • Indications
    • Anémie aiguë  
      • En contexte chirurgical:
        • [Hb] < 7g/dL chez un patient sans atcd (!! à moduler selon tolérance clinique)
        • [Hb] < 8 à 9g/dL si atcd cardio-vasculaire
        • [Hb] < 10g/dL si SCA, IC, mauvaise tolérance, traitement par béta-bloquant
      • En contexte réanimatoire:
        • [Hb] < 7g/dL en l'absence de SCA (!! même chez le cardiopathe chronique équilibré !!), chez le patient traumatisé (en dehors du TC), en cas d'hémorragie digestive
        • [Hb] < 10g/dL si SCA
    • Anémie chronique
      • [Hb] < 6g/dL chez tout patient (sauf étiologie carentielle et IRC: ttt spécifique → supplémentation/EPO)
      • [Hb] < 8g/dL  leucémies aigues, hémopathies myéloïdes chroniques, greffés de CSH, tumeurs solides
      • [Hb] < 10g/dL si IC, IRespC non tolérées, mauvaise tolérance de seuils inférieurs
    • Anémie chronique en gériatrie (>80 ans) 
      • [Hb] < 7g/dL en l'absence d'IC, syndrome coronarien, mauvaise tolérance clinique
      • [Hb] < 8g/dL si IC, syndrome coronarien
      • [Hb] <10g/dL si mauvaise tolérance clinique

  • Modalités
    • Bilan pré-transfusionnel +++
      • Clinique = interrogatoire
        • Atcd: FdR d’allo-immunisation (grossesse) / atcd transfusionnels (C°)
        • Information et consentement oral (pas de consentement écrit) (à savoir)
      • Paraclinique
        • 2 déterminations sur 2 prélèvements différents = médico-légal (à savoir)
        • Groupes ABO / Rhésus complet (si CGR phénotypé) + Kell / RAI < 72h
        • !! sérologies VIH/VHC et ALAT ne sont plus obligatoires (depuis 2006)

    • Prescription
      • Ordonnance +++ (11)
        • Identification: du malade / du médecin / du service / signature-tampon
        • Date et heure: de la demande / celle prévue pour la transfusion +++
        • Indication / dernière NFS / nature (phénotypés) et nombre de CGR (2)
        • Degré d’urgence (« vitale immédiate » = O- / « vitale » = pas de RAI-30min)
        • !! NPO de joindre la carte de groupe + RAI (< 72h)
      • Nombre de culots à transfuser
        • Règle de Gilcher: # CGR = [(VST/100)( Hb.f - Hb.i)] / QHbCG
        • En pratique, retenir: 1 CGR = 1g/dL de [Hb] à augmenter
      • Règles transfusionnelles
        • Autant que possible: transfusion en iso-groupe ABO / iso-rhésus D +++
        • Si urgence et isogroupe non disponible: transfusion groupe O négatif
        • Sinon: AB = « receveur universel » / O = « donneur universel »
        • Rh+ peut recevoir du sang Rh+ ou Rh- / Rh- doit recevoir Rh-

    • Réalisation
      • Dans les 6h après arrivée des CGR / vérifier conformité du produit reçu
      • Vérifications ultimes au lit du malade par l’infirmière (à savoir)
        • Contrôle de la concordance d’identité entre le patient et la carte de groupe
        • Contrôle de la concordance entre la carte de groupe et la poche de CGR
        • Vérifier la présence d’un médecin dans le service (obligation médico-légale)
        • Contrôle compatibilité ABO par épreuve globulaire (de Beth Vincent)

    • Surveillance
      • Contrôle de l’efficacité = NFS (non systématique en pratique)
      • Information du patient et du médecin traitant: orale et écrite (formulaire)
      • Bilan à +3 mois: recherche de RAI (sérologies ne sont plus obligatoires)

Transfusion de plaquettes

  • Préparations particulières des CP
    • Concentrés plaquettaires standards (CPS)
      • Mélange de 5-6 unités plaquettaires de donneurs différents
    • Concentrés plaquettaires d’aphérèse (CPA)
      • Plaquettes obtenues d’un seul donneur / à préférer si transfusions répétées

  • Indications
    • transfusion prophylactique:
      • <10G/L: si aucun FdR
      • <20G/L: si T° > 38,5°C, HTA, mucite grade ≥ 2, lésion à potentiel hémorragique, diminution rapide de la numération plaquettaire (72h)
      • <50G/L: si CIVD/fibrinolyse, geste invasif: PL, BOM, KTc, endoscopie digestive+biopsie, endoscopie bronchique+LBA/brosse, PBH, ponction transbronchique, avulsion dentaire
      • <100G/L: neurochirurgie, chirurgie ophtalmologique
    • transfusion curative :
      • Objectif: corriger une hémorragie
      • Indications: hémorragie exteriorisée, purpura pétéchial et echyumotique extensif, hématome extensif/douloureux/compressif, hémorragie rétininenne, bulles hémorragiques intrabuccales/gingivorragies, déglobulisation rapide,  suspiscion d'hémorragie cérébrale (signes neuro focaux, céphalées)
      • indications en hématologie: insuffisances médullaires chroniques, chimiothérapies lourdes et allogreffes (LA, SMD)
      • Pas de transfusion plaquettaire dans les thrombopénies périphériques: hypersplénisme, CIVD, MAT, PTI, thrombopénies médicamenteuses (sauf hémorragie mettant en jeu le pronostic vital et cas particuliers)
  • Modalités
    • Bilan pré-transfusionnel (idem CGR)
      • Cliniqueatcd de transfusion / d’allo-immunisation / information du patient
      • Paracliniquesur 2 prélèvements: groupe ABO / Rhésus (D) / RAI < 72h

    • Prescription
      • Identification (malade/médecin, etc) / date et heure (demande/transfusion)
      • Indication et type de CP / poids du patient / dernière numération plaquettaire
      • Nombre de CP : 1 CP pour 10 kg de poids corporel

    • Réalisation
      • Dans les 6h après arrivée des CGR / vérifier conformité du produit reçu
      • Vérifications ultimes au lit du malade +++: concordance d’identité et de groupe
      • !! Remarque:
        • Si obligation de transfuser des CP Rh+ chez femme en âge de procréer Rh-
        • → prévention de l’allo-immunisation par Ig anti-D dans les 72h

    • Surveillance
      • Contrôle de l’efficacité = clinique (Sd hémorragique) / NFS-P
      • Information du patient et du MT: orale et écrite (récapitulatif)
      • Bilan à +3 mois: recherche de RAI (sérologies ne sont plus obligatoires)

Transfusion de plasma

  • Préparations particulières des PFC
    • PFC viro-atténué: 1 PFC = 100 dons / destruction des VIH/VHC/VHB, etc
    • PFC sécurisé: 1 PFC = 1 don / contrôle sérologique du donneur à J 120

  • Indications = limitées ++
    • Coagulopathie de consommation (CIVD) avec troubles de l’hémostase
    • Microangiopathies thrombotiques (MAT): SHU et PTT (cf Hémorragie aiguë grave avec trouble profond de l’hémostase:
      • → fibrinogène < 1g/L ou TP < 40% ou TCA > 1.5N

  • Modalités
    • Prescription sur ordonance: idem CGR et CP
    • Posologie: 15-20mL/kg en général

Transfusion de produits stables

  • Albumine humaine
    • Indications
      • Ascite ou infection du liquide d’ascite traitées par ponctions évacuatrices
      • En cas de brûlures étendues ou syndrome de Lyell
      • Remplissage vasculaire chez la femme enceinte en pré-éclampsie
      • Remplissage vasculaire si allergie aux colloïdes artificiels

  • Facteurs de coagulation (« fractions coagulantes »)
    • Concentré de facteur VIII = pour hémophilie A
    • Concentré de facteur IX = pour hémophilie B
    • Concentré de facteur de Willebrandt = pour maladie de Willebrandt
    • Complexe prothrombinique (CCP ou PPSB) = hémorragie sur surdosage d’AVK
    • Concentrés spécifiques (F.VII / F.XI / F.XIII / AT.III / prot.C) = dans déficits

  • Immunoglobulines
    • Indications des Ig polyvalentes
      • Déficit immunitaire acquis en Ac = LLC / myélome
      • Pathologies auto-immunes = Guillain-Barré / myasthénie / polymyosite
      • Purpura thrombopénique auto-immun (PTAI) / Maladie de Kawasaki
    • Indications des Ig spécifiques
      • Ig anti-tétanique dans prévention du tétanos
      • Ig anti-D dans prévention de l’allo-immunisation
      • Ig anti-HBs dans prévention du VHB, etc.

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Date: 24/10/2017

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