Item 326.2 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d’un médicament en première intention, les causes d’échec, les principaux effets indésirables et interactions
Dernière mise à jour le 26/09/2018 par Alexandre NAVIDI
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26/09/2018

Mise à jour complète et globale de la fiche via le collège de thérapeutique : -précisions multiples sur tous les paragraphes de la fiche -ajout de certaines thérapeutiques -nouveau tableau des contre-indications à la thrombolyse -exhaustif via le collège de thérapeutique

13/07/2017

-Mise en page -Antidote NACO

28/09/2016

28/09/2016 : - modification posologies préventives/curatives du Fondaparinux

11/04/2016

Correction mineure (Clopidogrel inhibe fixation au P2Y12)

16/08/2014

Ajout de l'Apixaban comme anticoagulant

Résumé

Objectifs CNCI
  • Principales classes d'antibiotiques, d'antiviraux, d'antifongiques et d'antiparasitaires (voir item 173).
  • Anti-inflammatoires stéroï diens et non stéroïdiens
  • Antihypertenseurs (voir item 221).
  • Antithrombotiques (voir item 224).
  • Diurétiques (voir item 264).
  • Psychotropes (voir item 72).
  • Hypolipémiants et médicaments du diabète (voir items 220, 245).
  • Antalgiques (voir item 132).
  • Contraceptifs, traitement de la ménopause et des dysfonctions sexuelles (voir item 35, 120, 122)
  • Anticancéreux (voir item 291).
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Agrégation (H.I) / coagulation (H.II)
  • Aspirine: 75-100mg PO en prévention
  • 300mg IV en curatif (SCA; AIC)
  • Clopidogrel 75mg / charge: 4-8cp PO
  • HNF: 50UI/kg / 20UI/kg/h (500/kg/j)
  • HBPM: 0.01ml/kg/12h ou 0.4ml/24h
  • Plaquettes 2x/S pdt 21J puis 1x/S
  • TCA = 2-3 à H6 / anti-Xa = 0.2-0.6
  • Relais: dès J1 / 20mg / ≥ 5J / 2 INR
  • Modif: 1/4 (5mg) / J2 – 1x/S – 1x/
  • Fondaparinux: ni TIAH ni anti-Xa
  • Ne pas arrêter l’aspirine
  • Connaître les posologies +++
  • Clairance < 30 = CI HBPM
  • hCG avant les AVK
  • Edu. patient sous AVK (11)

Rappels: physiologie de l’hémostase

Hémostase primaire = agrégation

  • Principeformation du « clou plaquettaire » lié par fibrinogène
  • Explorationstemps de saignement (TS) et numération plaquettaire
  • Mécanismes
    • Lésion vasculaire → exposition du facteur de Willebrand (vWF) (et FT)
    • Adhésion des plaquettes au sous-endothélium par vWF (R plaquettaire = GPIb)
    • Adhésion des plaquettes entre elles par le fibrinogène (R plaquettaire = GPIIbIIIa)

Hémostase secondaire = coagulation

  • Principe: transformation du fibrinogène en fibrine par la thrombine
  • ExplorationsTCA pour voie intrinsèque / TP pour voie extrinsèque
  • 2 voies d’activation du facteur X
    • Voie intrinsèque: PK/KHPM → F.XII → F.XI → F.IX + F.VIII → F.X
    • Voie extrinsèque: Facteur Tissulaire (FT) + F.VIIa → F.X
  • Puis une voie commune pour formation thrombine puis fibrine
    • F.Xa + FVa transforme: F. II (prothrombine) → F.IIa (thrombine)
    • Thrombine (F.IIa) transforme: F.I (fibrinogène) → F.Ia (fibrine)

Fibrinolyse

  • Principedégradation de la fibrine en PDF par la plasmine
  • ExplorationsD-dimères: produits de dégradation de la fibrine (PDF)
  • Transformation du plasminogène en plasmine par:
    • activateur plasmatique: urokinase
    • activateur tissulaire: t-PA (tissular-plasminogen activator)

Anti-agrégants plaquettaires

Aspirine

  • Mécanisme d’action
    • > 50mg : anti-agrégante : inhibition irréversible (durée de vie de la plqt = 10j) de la production de TxA2 par la Cox1
    • > 500 mg : effet antalgique + antipyrétique
    • > 1000 mg : effet anti-inflammatoire : AINS (cf Spécialités)
    • Acide acétylsalicyclique = aspirine (Kardégic®)
  • Indications
    • A visée curative
      • Indications: SCA-ST+ et ST- / AIC et AIT
      • Posologie: 300mg IVD (250-500mg) en dose unique en phase aiguë
        • puis dose d'entretien (75-160 mg)
      • !! si stent : double AAP indiquée (dont aspirine)
    • A visée préventive
      • Indications :
        • prévention II (post-SCA /post-revascularisation myocardique/ AVC/AOMI)
        • prévention I (RCV élevé : IRC / VIH sous triT / diabète)
        • Grossesses à haut risque prééclampsie (arrêter à 32 SA : fermeture canal artériel) / en antepartum associé à héparine si SAPL
        • Behcet / Kawasaki avec atteinte coronarienne/ TE-Vaquez / Prevention I SAPL
  • Posologie: 75mg PO (75-150mg/j) au long cours
  • Contre-indications
    • CI absolues: allergie (Widal) / UGD évolutif / hémophilie / grossesse (T3)
    • CI relatives: association avec AVK / asthme / infection virale (Sd de Reye)
  • Effets secondaires
    • Inhibition du TxA2 : ↓ mucus gastrique : UGD / HD patente ou occulte (anémie ferriprive)
    • Hémorragies
    • Hypersensibilité : urticaire / asthme / Quincke / anaphylaxie
    • Majoration du risque d’IR (surtout si + diurétique / IEC / ARA2 / DH°)
    • Majoration du risque de toxicité du MTX (↓ élimination rénale : ↑ [plasma])
    • Majoration du risque hémorragique (si association AVK / AINS / AAP)
  • Bilan pré-thérapeutique
    • NFS-plaquettes / hémostase / iono-créatinine
  • Modalités de prescription
    • En prévention secondaire: aspirine au long cours: 75mg PO A VIE
    • !! Education du patient: ne jamais arrêter / effets secondaires et CAT

Clopidogrel

  • Mécanisme d’action
    • Nécessite un métabolisme hépatique (CYP450) pour être efficace
      • → donc inutile par voie IV et nécessite 5J pour effet maximal
      • → Dose de charge orale pour effet plus rapide
    • Son métabolite bloque le récepteur plaquettaire P2Y12 : inhibe formation thrombus
  • Spécialité
    • Clopidogrel = Plavix® 75mg (ou 300mg: récent)
    • Posologie
      • dose curative: 4cp (300mg) (8cp pour certains) « dose de charge »
      • dose préventive: 1cp/j (75mg) pendant ≥ 1an si stent
  • Indications
    • A visée curative: SCA-ST+ et ST- en pré-coronarographie (charge)
    • A visée préventive :
      • Revascularisation myo au BALLON ou STENT NU hors SCA : bithérapie 4S
      • Revascularisation myo avec STENT actif (SCA + pas SCA): bithérapie 1an
      • Post-IDM : bithérapie 1an
      • AOMI : bithérapie 1M si stent
  • Contre-indications absolues
    • UGE évolutif / hémorragie active / hypersensibilité (idem aspirine)
    • IHC sévère (cf métabolisme pour être actif) / allaitement
  • Effets secondaires
    • Hémorragies
    • Hypersensibilité : urticaire / prurit
    • Aspécifique : céphalées / vertiges / douleurs abdo / dyspepsie
    • Majoration du risque hémorragique (si association AVK / AINS / AAP)
    • !! interaction avec IPP (oméprazole +++) qui diminue BCP l’effet AAP
  • Bilan pré-thérapeutique
    • NFS-plaquette / hémostase / éliminer une hémorragie
  • Modalités de prescription
    • Education du patient sur les ES / importance de l’obervance

Remarque : en cas d’intervention chirurgical 

  • Ne pas arrêter l’aspirine si prescrit à dose préventive (sauf neurochir / chir glaucome / amygdalectomie / chirurgie urologique)
  • Si association aspirine-Plavix : arrêt Plavix, poursuivre aspirine
  • Arrêt anti-plaquettaires pour chirurgie chez patients avec stent :
    • Stent actif :
      • Pas d’arrêt bithérapie pendant les 6/12M suivant la pose
      • Après au moins 6M : chir possible sous aspirine seule
    • Stent nu :
      • Pas d’arrêt bithérapie pendant les 4S (6S ESC) suivant la pose
      • Après au moins 4S (6S ESC): chir possible sous aspirine seule

 

Anti-GpIIbIIIa

 

  • Mécanisme d’action: inhibition directe du récepteur à la GpIIbIIa
  • Spécialitéabciximab (Réopro®) / eptifibatide (Integrelin®)
  • IndicationSCA ST+ si coro / SCA ST- à risque élevé si coro +++
    • !! Remarquepas d’anti-GpIIbIIIa dans SCA si thrombolyse
  • Effets secondaireshémorragies (cérébrales ++) / allergie
  • Bilan pré-thérapeutiquehémostase / TDM cérébrale si doute
  • Modalités de prescriptiondose de charge unique pré-coronarographie

 

Ticagrelor

  • Mécanisme d’action
    • antagoniste sélectif reversible du recepteur plaquettaire P2Y12
    • pas besoin de métabolisme hépatique pour être actif +++
  • SpécialitéTicagrelor (Brilique®)
  • Indication (association à l'aspirine):
    • SCA ST- si coro prévue / SCA ST+
    • prévention II : poursuite bithérapie pendant 1 an
  • Effets secondaires: 
    • idem clopidogrel + :
      • Dyspnée / pause ventriculaire (!! si IC ou IRespiratoire ou TdC)
      • Rarement : hyperuricémie / ↑ créat
  • Bilan pré-thérapeutiquehémostase / TDM cérébrale si doute
  • Modalités de prescription180 mg dose de charge puis 90 mgx2/j (!! NPO : double prise chaque jour !)

Prasugrel

  • Mécanisme d’action
    • analogue du clopidogrel (métabolisme hépatique nécessaire) mais effet en 7J
    • Métabolisme hépatique moins variable que clopidogrel (effet plus homogène)
  • SpécialitéPrasugrel (Effient®)
  • Indication:
    • idem ticagrelor
  • Effets secondaireshémorragies (cérébrales ++) / allergie
  • Bilan pré-thérapeutique: hémostase / TDM cérébrale si doute
  • Modalités de prescription60 mg (charge) puis 10 mg/j PO

REGLE DES 3-5-7 : arrêt des AAP avant chirurgie (hors stent actif récent)

  • aspirine : 3J (si risque thrombotique majeur, sinon 5J)
  • ticagrélor + clopidogrel : 5J
  • prasugrel : 7J

CI prasugrel / ticagrelor (officielles)

  • Les 2 : Hypersensibilité / sd hémorragique actif / IHC sévère (Child C)
  • Prasugrel : ATCD AVC ischémique (AIC ou AIT, quel qu’il soit) / > 75 ans / < 60kg
  • Ticagrelor : ATCD AVC hémorragique (AIC ou AIT = ok)
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Date: 26/09/2018

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