Item 326.3 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d’un médicament en première intention, les causes d’échec, les principaux effets indésirables et interactions
Dernière mise à jour le 15/10/2018 par Alexandre NAVIDI
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Mises à jour

15/10/2018

Mise à jour majeure via le collège de thérapeutique : - mise à jour des critères d'hémorragie sous AVK grave (modifie la prise en charge) - mise à jour de la partie traitement avec ajout d'un tableau pour les INR > 3 - mise à jour de la conduite à tenir pour le suivi précoce sous traitement - mise à jour de la conduite à tenir si INR toujours trop élevé - précisions sur le surdosage sous héparine - ajout d'un tableau d'aide au diagnostic de TIAH type 2 - mise à jour de la partie clinique sur la TIAH - mise à jour de la partie paraclinique des TIAH (dont ajout d'un test fonctionnel) - précisions sur la partie traitement des TIAH

09/12/2015

Ajout de l'argatroban dans le traitement de la TIH

03/12/2015

MAJ erreur : remplacement lépirudine par argotraban

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un accident des anticoagulants
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge  
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Interactions: AINS / ABT / statines
  • Carnet de surveillance / traumatisme
  • Muqueuses / TR / BU / neuro / psoas
  • SdG: PAs – Asympt.: INR < 4 / 4-6 / 6-10 / > 10
  • Grave: arrêt / Vit.K 10mg / CCP / 1.5
  • Héparine: sulfate de protamine / + H4
  • Distinguer TIH 1 et TIH 2 (= TIAH)
  • Après J5 / P < 100 000 / Ac anti-PF4
  • Relais héparinoïde (Orgaran®) IVSE
  • Pas de CP / pas d’AVK / CI à vie ++
  • Facteur déclenchant
  • Signes de gravité
  • Arrêt des AVK / de l’héparine
  • Reprendre éducation AVK (11)
  • Relais AVK que si P remontées
  • Déclaration pharmacovigilance

Accidents hémorragiques

Généralités

  • Hémorragie = complication principale de tout traitement anti-coagulant: héparine et AVK
  • Incidence d’hémorragies sous AVK > 10% /an: balance bénéfice/risque +++

Facteurs favorisants

  • Liés au traitement
    • Intensité et durée de l’anticoagulation (INR cible si AVK)
    • Suivi +++ : non observance / instabilité des INR si AVK
  • Liés au patient
    • âge > 70ans / insuffisance rénale / insuffisance hépatique
    • Traitement anti-agrégant (aspirine, clopidogrel) / atcd d’AVC, HD, etc.
  • Interactions potentialisant les AVK +++ (par diminution de la fixation à l’albumine)
    • AINS +++ / ABT / statines / fibrates / sulfamides
    • par inhibition du catabolisme hépatique (inhibiteurs enzymatiques)
      • macrolides / allopurinol / kétoconazole, etc.
    • par augmentation de l’absorption digestive
      • ralentisseurs du transit (lopéramide)
    • par diminution de la synthèse des facteurs
      • AINS / IHC (!! sur ICD) / amiodarone / cholestase
      • ABT: destruction flore intestinale: ↓ synthèse de vitamine K

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: indication / atcd d’hémorragie / tare sous-jacente (IR/IHC)
      • TraitementINR cible et observance: carnet de surveillance +++
      • Anamnèserechercher le facteur déclenchant (à savoir)
        • Prise médicamenteuse +++ (cf supra)
        • Aliment riche en vitamine K (choux, épinards, crudités)
        • Notion de traumatisme (crânien = TDM < 24h !)
    • Examen physique
      • Rechercher toutesles localisations hémorragiques +++
        • extérioriséesmuqueuses / rectorragie (TR) / hématurie (BU)
        • non extériorisées: hématome (psoas: psoïtis ++) / HSD-HED
      • Retentissement: recherche de signes de gravité (à savoir)
        • constantes: PAs (< 90) / FC (> 120) / température / FR-SpO2
        • syndrome anémique: pâleur / asthénie / dyspnée
        • examen neurologique +++ : recherche HTIC / signes focaux, etc.
        • hémodynamique: hypoTA / ↑ TRC / signes de choc hémorragique
  • Examens complémentaires
    • Rechercher un surdosage +++
      • si HNF: dosage du TCA → surdosage si TCA ≥ 5x témoin
      • si HBPM: dosage de l’activité anti-Xa → surdosage si anti-Xa > 1
      • si AVK: dosage de l’INR → surdosage si INR > 4
    • Evaluer le retentissement
      • NFS-plaquettes: recherche anémie / thrombopénie (!! TIH)
      • Autres: ECG / GDS artériels, etc.
    • Pour caractériser l’hémorragie
      • Selon le contexte: TDM cérébrale, EOGD, ASP (psoas), etc.
  • Hémorragie sous AVK « grave » si ≥ 1 critère parmi:
    • Instabilité hémodynamiquePAs < 90mmHg ou baisse > 40 mmHg ou PAm < 65 mmHg ou signes de choc
    • Hémorragie extériorisée incontrolable par les moyens usuels
    • Nécessité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique
    • Localisation mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel
      • intra-crânienne ou intra-médullaire / intra-oculaire / hémarthrose
      • hémothorax / hémopéritoine / hémopéricarde
      • hématome musculaire profond (psoas ++)
      • hémorragie digestive aiguë

Traitement

  • Mise en condition
    • Hospitalisation si hémorragie grave (cf critères supra)
    • Privilégier l’ambulatoire sinon
  • Surdosage sous AVK (!! RPC)
    • Surdosage asymptomatique ou hémorragie non grave (cf supra) : AMBULATOIRE
      • Consulter en urgence le médecin traitant
      • Prise en chargeambulatoire si possible / hospitalisation sinon
      • Dosage de l'INR en urgence
      • CAT selon l’INR (pour INR cible = 2 à 3, cas le plus fréquent +++)
        INR prise des AVK vitamine K
        INR < 4 pas de saut de prise pas de Vit. K
        4 ≤ INR < 6 saut d’une prise pas de Vit. K
        6 ≤ INR < 10 arrêt des AVK 1-2mg de Vit. K PO
        INR ≥ 10 arrêt des AVK 5mg de Vit. K PO
        CAT selon l'INR (pour INR cible ≥ 3, pour spécialistes +++)
        INR prise des AVK vitamine K
        4 ≤ INR ≤ 6 pas de saut de prise pas de Vit. K
        6 ≤ INR ≤ 10 saut d’une prise + avis spé pour traitement éventuel (1-2 mg de vit K PO)
        INR ≥ 10 Avis spé sans délai (ou hospitalisation)
      • Contrôle : INR à +24h (lendemain) / même CAT si toujours surdosé
      • Reprise AVK: quand INR cible atteint / à une dose inférieure
    • Surdosage avec hémorragie grave ou potentiellement grave (cf supra)
      • Prise en charge: hospitalière toujours / INR en urgence / évaluer rapidement l'intérêt d'un geste hémostatique
      • Objectif : INR < 1.5
      • En urgence :
        • Arrêt des AVK: immédiate et totale (à savoir)
        • Vitamine K: 10mg PO (ou IV) systématique / en urgence
        • CCP (PPSB) = antagoniste
          • concentré de complexes prothrombiniques (Kaskadil® IV)
          • = facteurs vitamine K dépendants (II / VII / IX / X) déjà activés
      • Contrôle INR
        • dosage de l’INR à +30min après le CCP puis à +6h / objectif: INR < 1.5
        • si nouvel INR > 1.5 : refaire uniquement le CCP + contrôle INR à 6-8h (puis quotidiennement)
  • Surdosage sous héparine (HNF ou HBPM)
    • TCA ≥ 5 (ou anti-Xa > 1) sans hémorragie massive
      • Diminution posologique (HNF: 100UI / HBPM: 10-20UI/kg)
      • Si HNFdiscuter arrêt transitoire (1H) +/- relais par AVK
      • Contrôle TCA ou anti-Xa à +H4 / adaptation posologique
    • TCA ≥ 5 (ou anti-Xa > 1) avec hémorragie massive
      • Arrêt immédiat et total de l’HNF ou des HBPM (à savoir)
      • Antidote: sulfate de protamine en IVSE avec surveillance tensionnelle régulière
        • !! ES : choc anaphylactique / hypoTA : donc réserver aux hémorragiques graves (+++)
        • 1000 UI d'anti-héparine neutralise 1000 UI d'héparine en 6h
      • ContrôleTCA ou anti-Xa à +H4 / adaptation posologique
  • Traitement symptomatique: de l’hémorragie
    • Traitement local: pansement compressif si hématome, etc.
    • Si choc: remplissage +/- transfusion de CG si besoin
  • !! NPO dans tous les cas (à savoir)
    • Recherche et traitement du facteur déclenchant: arrêt prise médicamenteuse ++
    • Information et éducation du patientconsulter si hémorragie / éduP AVK (11)

Prévention = éducation du patient (12) +++

  • INRnotion d’INR cible (risque thrombotique si < / hémorragique si > )
  • Carnet de surveillance: INR ≥ 1x/mois dans le même laboratoire
  • Carte: à avoir toujours sur soi (posologie / coordonées du MT)
  • Prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe ++ / le soir ++
  • Observance ne pas modifier ou interrompre le traitement / respect posologie
  • Interactions médicamenteuses: AINS / aspirine / antibiotiques / SH
  • Alimentationéviter les aliments riches en vitamine K (choux, épinards) mais "restrictions (aliments interdits) inutiles" (SFH)
  • Proscriresports violents / injections IM / travaux dangereux / alcool
  • CAT si oubli de prise: ne pas prendre le cp et reprendre le lendemain
  • CAT en cas d’hémorragie: faire un INR puis Cs avec MT en urgence
  • Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (MT / dentiste)
  • Contraceptionet grossesse programmée si femme en âge de procréer

Thrombopénie induite par l’héparine

Généralités: 2 types de thrombopénies induites par l’héparine (TIH) +++

TIH de type 1 TIH de type 2
  • fréquente (20% sous HNF)
  • survenue précoce (< 5 j) / transitoire
  • mécanisme non immunologique: par effet pro-agrégant de l’héparine
  • thrombopénie modérée (< 30%)
  • jamais de complications thrombotiques
  • pas d’arrêt de l’héparine ni traitement (régresse tout seul)
  • rare (3% sous HNF ; 1% sous HBPM)
  • délai avec intervalle libre (J5-J8 +++)
  • mécanisme immunologique: auto-immunisation Ac PF4-héparine
  • thrombopénie sévère (> 40%)
  • complications fréquentes
  • arrêt de l’héparine et traitement spécifique

Score des 4T (thrombopénie / timing / thrombose / auTre cause) pour aide au diagnostic de TIH de type 2

POINTS 2 1 0
  • Thrombopénie
  • Diminution > 50%
  • P : 20-100 G/L
  • Diminution : 30-50%
  • ou nadir des P : 10-19 G/L
  • Diminution < 30%
  • ou nadir des P < 10 G/L
  • Délai avant thrombopénie
  • Entre J5 et J10
  • Début incertain ou après J10
  • Trop précoce
  • Thrombose ou lésion cutanée
  • Nouvelle thrombose
  • Nécrose cutanée
  • Réaction aiguë après bolus d'héparine
  • Thrombose progressive (ou récidive de lésions cutanées érythémateuses)
  • Thrombose suspecte non (encore) prouvée
  • Pas de thrombose
  • Autre causes de thrombopénie
  • Non
  • Autre cause possible
  • Autre cause présente

 

TIH de type 2 = thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIAH)

  • Physiopathologie
    • Liaison Ac anti-facteur 4 plaquettaire (F4P ou PF4) avec héparine
    • → agrégation plaquettaire intense: thrombopénie de consommation
  • Diagnostic
    • Examen clinique
      • Terrainatcd de TIH / troubles de la coagulation
      • Anamnèsetypique: J5 à J8 (jusqu’à J21 si HBPM / dès J1 si exposition < 3M)
      • Quand rechercher une TIAH ?
        • Patient sous Héparine + ≥ 1 élément suivant :
          • P < 100 000/mm3 et/ou chute relative des plaquettes sur deux NFS successives (>30%)
          • Thromboses : veineuses ou artérielles
          • Résistance à l’héparinothérapie avec extension du processus thrombotique initial
        • Si n’est plus sous HéparinoT :
          • survenue d’une thrombose ou thrombocytopénie
      • Imputabilité:
        • Chronologie – sémiologie (thromboses) – biologie (anti-PF4 et test fonctionnel) compatibles
        • Pas d’autre étiologie retrouvée
        • Normalisation après arrêt de l’héparine +++  (ré-ascension dès 48h après arrêt)
      • Signes de gravité (!!)
        • Complication: thromboses artérielle ou veineuse (EP / AVC / SCA...)
        • Syndrome hémorragique: muqueuses ++ (bulles / gingivorragie...)
    • Examens complémentaires
      • Pour diagnostic positif
        • PlaquettesP < 100 000/mm3 et/ou diminution > 30% entre 2 NP (éliminer une fausse thrombopénie à l'EDTA)
        • Ac anti-PF4 +++ (anti-facteur 4 plaquettaire) par ELISA (IgG ++)
        • et Tests fonctionnels: 
          • agrégation plaquettaire en présence d’héparine
          • Nouveau (et mieux) : tests de libération de sérotonine radio-marquée (Se ↑) +++
      • Pour évaluation du retentissement
        • CIVDà toujours rechercher +++ / dosage D-dimères + TP
        • selon clinique: écho-doppler veineux, artériel, TDM cérébral, etc.
  • Complications
    • CIVD(10-20% des cas): D-dimères > 500ng/ml / P < 50 000/mm3 ou TP < 50%
    • Thromboses veineuses(30-40% des cas): TVP (souvent extensives) / EP
    • Thromboses artériellesSCA-ST+ / AVC ischémique / ischémie de membre..
    • Hémorragiesle plus souvent sévères / risque de choc hémorragique
  • Traitement
    • Mise en condition
      • Hospitalisation / en urgence / en REA si SdG
      • Arrêt de l’héparine: immédiat et total dès la suspicion (à savoir)
      • !! recherche systématique de TVP (et artérielle) par doppler +++
    • Remplacement de l’héparine
      • Héparinoïde de synthèse +++ : danaparoïde sodique (Orgaran®) IVSE
      • alternative: lépirudine (Refludan®) = inhibiteur direct de la thrombine
      • NB : si pas de ré-ascension des plaquettes ou thrombose sous orgaran : évoquer réaction croisée et prescrire Refludan
    • Traitement symptomatique si complication
      • !! jamais de transfusion plaquettaire (à savoir)
      • Traitement d’une CIVD en réanimation, etc.
    • Relais par AVK
      • !! jamais à la phase aiguë: après réascension des plaquettes (à savoir)
    • Mesures associées
      • Déclaration au centre de pharmacovigilance (à savoir)
      • Contre-indication A VIE de l’héparine (HNFet HBPM sauf fondaparinux)
      • Port d'une carte
      • Ne jamais utiliser les AVK seuls en phase aiguë d'une TIAH (+++)
    • Surveillance
      • NFS-plaquettes: ≥ 2x/semaine jusqu’à normalisation (P > 150 000/mm3)
      • Efficacité: activité anti-Xa pour Orgaran®
  • Prévention +++
      • Plaquettes: avant tout traitement par héparine puis 2x/S jusqu’à J21 (à savoir)
        • Cf item sur les anti-coagulants pour les situations spécifiques ou ce dosage n'est pas utile
      • Si héparine dans les 3 mois précédants: surveillance dès l’introduction ++
      • Utilisation préférentielle des HBPM par rapport à l’HNF
      • Relais précoce par AVK (dès J1) / ne pas dépasser 1S si possible
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 15/10/2018

Mise à jour majeure via le collège de thérapeutique : - mise à jour des critères d'hémorragie sous AVK grave (modifie la prise en charge) - mise à jour de la partie traitement avec ajout d'un tableau pour les INR > 3 - mise à jour de la conduite à tenir pour le suivi précoce sous traitement - mise à jour de la conduite à tenir si INR toujours trop élevé - précisions sur le surdosage sous héparine - ajout d'un tableau d'aide au diagnostic de TIAH type 2 - mise à jour de la partie clinique sur la TIAH - mise à jour de la partie paraclinique des TIAH (dont ajout d'un test fonctionnel) - précisions sur la partie traitement des TIAH