Item 329.1 - Brûlures
Dernière mise à jour le 30/09/2019 par Célia CHARLIER

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Mises à jour

30/09/2019

Mise à jour avec le nouveau collège de réanimation (2018, 6e edition) Attention item retiré du nouveau collège de dermatologie et mais présent dans le nouveau collège de réanimation dorénavant - Correction des chiffres d’épidémiologie et ajout d’informations dans cette partie (facteurs pronostic, chiffre d’hospitalisation, mortalité…) - Ajout de précision dans les étiologies des brûlures (cause chimiques et radiques ++) - Création d’un paragraphe physiopathologie - Précision sur les brûlures de 3e degré (phanère, annexes pilo-sébacées et terminaisons nerveuses détruites) - Ajout de quelques précisions dans la partie examen clinique (table de Berkow, détails des FDG…) - Rajout d’information sur les traumatismes associés et les comorbidités - Création d’un paragraphe sur le cas particuliers de l’exposition aux fumées d’incendie - Création d’un paragraphe sur les agents vulnérants - Ajout des complications oculaires + compléments dans les autres complications (respiratoires ++, syndrome des loges) - Précision concernant le remplissage vasculaire (50% sur les 8 premières heures et 50% sur les 16h suivantes…)

28/09/2018

MAJ selon collège de réanimation 5ème édition - Réécriture globale et clarification de l'item - Rajout des causes de brûlures - Ajout des facteurs de gravité de brûlure - Réécriture de l'évaluation clinique initiale du brûlé - Ajout de la règle des 9 de Wallace - Réécriture de la prise en charge pré-hospitalière du brûlé

Résumé

Objectifs CNCI
  • Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un brûlé
  • Identifier les situations d’urgence
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Terrain fragile / électrique-chimique
  • Profondeur: SdG si > 2nd profond
  • Surface: SCB: règle des 9 / paume
  • Localisation: face / périné / mains
  • Circulaire: membres (loges) / thorax
  • Polytrauma ou intox au CO associés
  • HémoD / hypothermie / dénutrition
  • Infection / loge / respiratoire / IRA
  • Antalgique / oxygène / remplissage
  • Transfert selon gravité = % SCB (3)
  • Cicatrisation dirigée +/- greffe si d°3
  • Signes de gravité = 7 +++
  • Complications précoces (7)
  • Incendie clos = intox CO
  • SCB profonde > 10% = CGB
  • Eloigner / refroidir / couvrir
  • Circulaire = incision décharge
  • Certificat médical descriptif

Généralités

Epidémiologie

  • 500 000 victimes de brûlures /an en France dont 3500 nécessitent une PEC dans structure spécialisée
  • 1000 morts par brûlures /an en France
  • 9000 nécessitant une hospitalisation générale et les enfants < 4 ans représentent 1/4 de celles ci
  •  2 principaux facteurs pronostiques : surface brûlée et âge de la victime
  • Si surface brulée > 10% = désordres volumiques et hydroélectrolytiques +++ 

Etiologies

  • Brûlures thermiques (90%)
  • Brûlures électriques
  • Brûlures chimiques : souvent 3e degré ++
  • Brûlures radiques (radiations ionisantes) : effet précoce sur épiderme et retardée sur le derme avec destruction tempraire des follicules pileux à partir de 2 Gy et définitive si dose de 20 Gy / Si > 25 gy, radionécrose ou radiodermite nécrotique peut se produire avec ulcération +/- creusantetes très douloureuses dont la cicatrisation spontanée est difficile / si chronique = risque de cancérisation surtout spino-cellulaire

Causes

  • Accidents domestiques +++ (50%)
  • Accidents de loisir (10%)
  • Autres

Physiopathologie

  • Brulûre = destruction +/- complète de la peau en rapport avec une agression thermique, électrique chomique ou radiadique
  • A court terme : mise en jeu du PV car hypovolémie secondaire à un œdème interstitiel majeur sous effet de la VD par hyperperméabilité capillaire. Ceci est transitoire mais la fuite protide interstitielle et les anomalies du métabolsmes des protides vont pérenniser l’œdème interstitiel

Classification



Histologie Clinique Evolution
1er degré

  • couche cornée de l’épiderme seule
  • érythème
  • « coup de soleil »
  • guérison en 2-4j
  • pas de séquelle
2nd degré

superficiel
  • Epiderme entier
  • Pas le derme
  • Aspect rosé
  • Phlyctènes
  • Douleur intense
  • guérison en 15j
  • pas de séquelle
profond
  • Epiderme + derme(membrane basale)
  • Fond blanc
  • Hypoesthésie
  • cicatrisation longue
  • séquelles
3ème degré
    • Epiderme + derme
    • +/- hypoderme
    • Phanère, annexes pilo-sébacés et terminaisons nerveuses détruites
  • Peau cartonnée
  • Anesthésie
  • Ne saigne pas
  • pas de cicatrisation
  • greffe de peau ++

Diagnostic

Examen clinique = évaluer la gravité +++

  • Facteurs de gravité des brûlures ++ : Dépendent des caractéristiques des lésions : surface brûlée, localisation, profondeur, exposition aux fumées d'incendie + de l'agent vulnérant + des traumatismes associés + co-morbidités + des complications précoces  
    • surface brulée >10% adulte / >5% enfant <3ans
    • localisation : face, mains, cou, périné
    • toute brulure profonde
    • contexte d'explosion, AVP ou incendie en milieu clos
    • brûlure électrique ou chimique
    • <3ans ou >60ans
    • pathologie grave préexistante
  • Evaluation clinique
    • Anamnèse recherche du contexte : explosion / risque de polytraumatisme / milieu clos
    • Terrain pathologies associées : OH / diabète / insuffisance d'organe
    • Examen physique
      • surface brulée : règle des 9 de Wallace chez l'adulte  mais attention car eu adaptée à l'évaluation des brûlures de petites dimensions ou celles disséminées sur toute la surface corporelle / schémas plus précis tenant compte de l'âge (table de Berkow) / Lund et Browder chez l'enfant et l'adulte / toute brûlure > 10 % de la surface cutanée totale (SCT) = grave / corrélation entre l'augmentation de la SCT, les besoins volémiques initiaux et la mortalité
    • profondeur des lésions : superficielle (1er degré et 2ème superficiel, cicatrisation plus facile) ou profonde (2ème profond ou 3ème degré)
    • caractérisation des brûlures : zones fonctionnelles  (face, cou, orifices, mains...) ? / voies aériennes ? / brûlures circulaires des membres (!!! "crush syndrome") ?
    • examen des lésions associées : osseuses / hémorragiques...
    • inhalation de gaz et fumées : brûlure du visage ? suie aux orifices de la face ? voix rauque ?
    • brûlures à risque : électrique (trouble du rythme, sd des loges) ? chimique ?
  • Traumatismes associés : lésions traumatiques viscérales ou des membres selon contexte +++
    • Si accident espace clos : risque explosion avec ésions traumatiques par projection de la victime ou de «blast» pulmonaire avec lésions parenchymateuses (onde de choc).
    • Défenestration : tentative pour échapper aux flammes
  • Comorbidités
    • Age : déterminant majeur du pronostic surtout > 60 ans 
    • Pathologies aggravant le pronostic (risque infectieux ++ diminution des capacités d'adaptation à une situation hémodynamique instable): éthylisme chronique, diabète, insuffisance cardiaque chronique...

Cas particulier de l’exposition aux fumées d’incendie 

  • Exposition aux fumées d'incendie s'accompagne souvent de brûlures respiratoires secondaires à l'inhalation de gaz très chauds et de suies brûlantes libérées par la combustion qui induisent des lésions thermiques et surtout chimiques (syndrome d'inhalation de fumées d'incendie)
  • A suspecter devant : incendie dans espace clos / suies dans l’oropahrynx / expectorations / symptomatologie respiratoire
  • Lésions VAS (oedème laryngé) ou VAI + / souvent associé à intoxication aux gaz asphyxiant (CO, dérivés cyanhidriques) libérés par la combustion des choses environnantes
  • !!!! Mise en jeu du PV rapidement ++

Agents vulnérants

  • Brûlures électriques : risque cardiaque potentiel (troubles du rythme, nécrose myocardique) + lésions très délabrantes car le courant électrique traverse le corps via les trajets vasculonerveux des membres : brûlures des masses musculaires avec risque de rhabdomyolyse et d'ischémie de membres par syndrome des loges.
  • Brûlures chimiques : souvent peu étendues, mais profondes avec risque d'effets systémiques (acide fluorhydrique et hypocalcémie...)
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 30/09/2019

Mise à jour avec le nouveau collège de réanimation (2018, 6e edition) Attention item retiré du nouveau collège de dermatologie et mais présent dans le nouveau collège de réanimation dorénavant - Correction des chiffres d’épidémiologie et ajout d’informations dans cette partie (facteurs pronostic, chiffre d’hospitalisation, mortalité…) - Ajout de précision dans les étiologies des brûlures (cause chimiques et radiques ++) - Création d’un paragraphe physiopathologie - Précision sur les brûlures de 3e degré (phanère, annexes pilo-sébacées et terminaisons nerveuses détruites) - Ajout de quelques précisions dans la partie examen clinique (table de Berkow, détails des FDG…) - Rajout d’information sur les traumatismes associés et les comorbidités - Création d’un paragraphe sur le cas particuliers de l’exposition aux fumées d’incendie - Création d’un paragraphe sur les agents vulnérants - Ajout des complications oculaires + compléments dans les autres complications (respiratoires ++, syndrome des loges) - Précision concernant le remplissage vasculaire (50% sur les 8 premières heures et 50% sur les 16h suivantes…)